李曉暉李佩瑾王京偉楊妍妍劉倩倩方圓黃榮方建李香陳文武

河南大學(xué)第一附屬醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科,河南 開封475001

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)(standardized training for residents,STFR)是醫(yī)學(xué)生畢業(yè)后教育的重要組成部分。醫(yī)學(xué)畢業(yè)生完成學(xué)業(yè)后,在指定的培訓(xùn)基地接受系統(tǒng)性、規(guī)范化臨床實(shí)踐能力培訓(xùn),主要是以臨床實(shí)踐、專業(yè)必修課、公共必修課為培訓(xùn)的主要內(nèi)容,是合格臨床醫(yī)師的必經(jīng)之路[1-3]。目前,STFR已經(jīng)在國內(nèi)全面開展,與之對應(yīng)的STFR 臨床教學(xué)已逐漸成為眾學(xué)科STFR 基地的重點(diǎn)關(guān)注對象。其中的教學(xué)查房,是臨床教學(xué)的最基本、最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)之一,在培養(yǎng)學(xué)員的診療、理論結(jié)合臨床實(shí)際、醫(yī)患關(guān)系處理、臨床思維等能力的同時(shí),可以促進(jìn)醫(yī)學(xué)生逐漸向臨床醫(yī)生轉(zhuǎn)變,是醫(yī)學(xué)生走向一線工作崗位的重要過渡階段[4-5]。神經(jīng)病學(xué)STFR 也是臨床醫(yī)學(xué)教學(xué)中的難點(diǎn)之一[6-7],如何適應(yīng)神經(jīng)病學(xué)學(xué)科特點(diǎn)、創(chuàng)新教學(xué)查房方法、提高教學(xué)質(zhì)量以全面提升學(xué)員的綜合能力,是目前神經(jīng)病學(xué)STFR 的重中之重。教學(xué)查房歷來是神經(jīng)病學(xué)STFR 的重要環(huán)節(jié),但是現(xiàn)階段各培訓(xùn)基地教學(xué)查房質(zhì)量參差不齊。鑒于此,本研究分析基于神經(jīng)病學(xué)培訓(xùn)教學(xué)大綱的規(guī)范化教學(xué)查房對神經(jīng)病學(xué)STFR 學(xué)員的影響,以期為提升神經(jīng)病學(xué)STFR 學(xué)員臨床綜合能力提供幫助。

1 資料與方法

1.1 入組資料

隨機(jī)選取2018年6月至2020年12月在神經(jīng)內(nèi)科輪轉(zhuǎn)的STFR 學(xué)員200例作為研究對象,隨機(jī)分為規(guī)范化教學(xué)查房組(100人)和傳統(tǒng)教學(xué)查房組(100人)。入組人員無溝通及認(rèn)知障礙、無身體重大疾病。規(guī)范化教學(xué)查房組平均年齡為(24.25±1.35)歲,男性42人、女性58人;傳統(tǒng)教學(xué)查房組平均年齡為(24.33±1.69)歲,男性45人、女性55人。兩組人員的年齡、性別比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2 研究方法

入組的STFR 學(xué)員在熟悉神經(jīng)內(nèi)科基本情況及對臨床工作有了一定了解之后(1周后)進(jìn)行不同方式的教學(xué)查房。教學(xué)查房每周1次,每次持續(xù)時(shí)間為1.5～2 h,持續(xù)7周。每位入組學(xué)員參加6～7次教學(xué)查房,每次教學(xué)查房內(nèi)容選擇神經(jīng)內(nèi)科常見疾病(如腦出血、腦梗死、癲癇及周圍神經(jīng)病變等)。

1.2.1 規(guī)范化教學(xué)查房

規(guī)范化教學(xué)查房由STFR 學(xué)員和其帶教老師組成。選好病材及患者后,由主查學(xué)員提前制作多媒體課件(匯報(bào)病歷用)并書寫教學(xué)查房教案,由主查學(xué)員帶教老師制定教學(xué)查房計(jì)劃、修改教學(xué)查房教案。在教學(xué)查房前2～3 d,通知教學(xué)查房日期及參與人員,并附上此次教學(xué)查房病種以供其他STFR 學(xué)員提前做好疾病相關(guān)知識準(zhǔn)備。教學(xué)查房當(dāng)日,由主查學(xué)員帶教老師介紹此次教學(xué)查房概要、所查患者基本情況及注意事項(xiàng),由主查學(xué)員通過多媒體匯報(bào)病歷并展示手寫病歷,由患者主治醫(yī)師進(jìn)行補(bǔ)充,由主查學(xué)員帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評及修改手寫病歷。然后,在患者主治醫(yī)師的帶領(lǐng)下進(jìn)入病房,主查學(xué)員對患者進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查及其他重要部位查體,查體完畢后匯報(bào)查體內(nèi)容及結(jié)果。在場其他學(xué)員可以對患者查體查缺補(bǔ)漏,由主查學(xué)員帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評、指正及補(bǔ)充。如果患者需要進(jìn)行腰椎穿刺等臨床技能操作,應(yīng)將患者帶入操作室,由主查學(xué)員帶教老師作為助手輔助主查學(xué)員完成技能操作,操作結(jié)束后對技能操作進(jìn)行點(diǎn)評及糾正。最后,由主查學(xué)員帶教老師對此次教學(xué)查房進(jìn)行總結(jié),由主查學(xué)員匯報(bào)對此患者的診療思路,在場學(xué)員也可以發(fā)表意見及提出問題,由主查學(xué)員帶教老師對主查學(xué)員的診療思路予以點(diǎn)評及指正,并分析此次教學(xué)查房的優(yōu)點(diǎn)及需要改進(jìn)之處。以神經(jīng)內(nèi)科常見病腦梗死為例,主查學(xué)員需提前查閱《中國腦血管病診治指南與共識》等相關(guān)文獻(xiàn)資料,在詳細(xì)詢問病史、認(rèn)真規(guī)范體格檢查、與患者做好充分溝通的基礎(chǔ)上制作病例匯報(bào)PPT、書寫教學(xué)查房教案,然后由帶教老師制定教學(xué)查房計(jì)劃及修改教學(xué)查房教案,按照教學(xué)查房規(guī)范流程對患者進(jìn)行神經(jīng)科查體及其他重要部位查體,其他學(xué)員可以進(jìn)行補(bǔ)充和討論,最后由帶教老師進(jìn)行點(diǎn)評、指正及補(bǔ)充。

1.2.2 傳統(tǒng)教學(xué)查房

傳統(tǒng)教學(xué)查房由STFR 學(xué)員的帶教老師事先制訂教學(xué)計(jì)劃、書寫查房教案、制作多媒體課件等。進(jìn)入病房后由主查學(xué)員在床旁匯報(bào)患者基本情況,由帶教老師進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)相關(guān)體格檢查,如有需要可進(jìn)行臨床技能操作示范。最后,由帶教老師進(jìn)行此次查房病例總結(jié)、病史補(bǔ)充、難點(diǎn)講解及診療思路后向主查學(xué)員進(jìn)行相關(guān)知識的提問。

1.2.3 評價(jià)方法及指標(biāo)

入組學(xué)員在輪轉(zhuǎn)8周后,對兩組學(xué)員進(jìn)行考核及教學(xué)查房效果評價(jià)。考核內(nèi)容結(jié)合神經(jīng)病學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)大綱,考核項(xiàng)目包括病歷書寫、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)科基本操作、臨床思維、理論考核、疾病掌握、醫(yī)患溝通、臨床診斷、治療方案、護(hù)理評價(jià)及整體表現(xiàn),每項(xiàng)滿分10分。教學(xué)查房效果評價(jià)包括自主學(xué)習(xí)能力、臨床問題處理能力、臨床技能操作能力及臨床思維能力的提升情況,每項(xiàng)滿分5分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本研究使用SPSS version 23.0(SS Inc,Chicago,IL)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料表示為,組間比較使用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。所有P值均為雙側(cè)檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組對象考核指標(biāo)的比較

規(guī)范化教學(xué)查房組考核項(xiàng)目中的病歷書寫、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)科基本操作、臨床思維、疾病掌握、醫(yī)患溝通、治療方案、護(hù)理評價(jià)及整體表現(xiàn)得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)查房組(P<0.05),兩組的理論考核成績無明顯差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組學(xué)員的考核成績比較

2.2 兩組對象教學(xué)查房效果評價(jià)的比較

規(guī)范化教學(xué)查房組人員的臨床問題處理能力、神經(jīng)科基本操作能力及臨床思維能力的提神程度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)查房組(P<0.05),兩組自主學(xué)習(xí)能力的提升無明顯差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組學(xué)員的教學(xué)查房效果評價(jià)比較

3 討論

目前醫(yī)學(xué)教育的模式已經(jīng)由傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)教育模式轉(zhuǎn)變?yōu)橐匝C醫(yī)學(xué)為載體、以培養(yǎng)醫(yī)生臨床核心能力為導(dǎo)向的終身教育模式,STFR 就是此教育模式的良好體現(xiàn)。神經(jīng)病學(xué)是一門臨床二級學(xué)科,也是神經(jīng)科學(xué)中的一門臨床分支,內(nèi)容比較繁多,理論比較深奧,需要反復(fù)實(shí)踐。神經(jīng)病學(xué)STFR的重點(diǎn)就是掌握病史采集、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)科基本操作,掌握疾病的診治要點(diǎn),了解輔助檢查的意義和選擇合適的輔助檢查,為臨床實(shí)踐打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。

教學(xué)查房一直是臨床教學(xué)的重中之重。既往的研究顯示,教學(xué)查房對提升學(xué)員的臨床潛能具有重要意義[8]。傳統(tǒng)的教學(xué)查房多以學(xué)員帶教老師為主導(dǎo),學(xué)員被動地接受老師講授的知識,缺乏主動性和臨床實(shí)踐性。此種教學(xué)方法對于提升學(xué)員的臨床綜合能力收效甚微[9]。學(xué)員理論知識及臨床能力的構(gòu)建,是通過帶教老師的思維引導(dǎo),利用有效的學(xué)習(xí)資料及實(shí)踐體會,在特定的環(huán)境和方法中獲得的,而不是簡單的師、生之間知識的傳遞?，F(xiàn)階段國家STFR 指導(dǎo)意見對臨床教學(xué)查房提出了新的要求,規(guī)范化的教學(xué)查房是提升學(xué)員臨床潛能的關(guān)鍵。規(guī)范化教學(xué)查房以主查學(xué)員為主體,帶教老師在整個(gè)教學(xué)查房過程中起到指導(dǎo)、示范、糾錯(cuò)及補(bǔ)充作用[10]。魏春杰等[11]的研究顯示,神經(jīng)內(nèi)科規(guī)范化教學(xué)查房可以在臨床真實(shí)情境下促進(jìn)住陪學(xué)員在人文關(guān)懷、溝通技巧、問診查體及診療思路能力的全面提升。胡旭民等[12]的研究也發(fā)現(xiàn),住院醫(yī)師規(guī)范化教學(xué)查房相較于傳統(tǒng)教學(xué)查房,可以顯著提升學(xué)員的醫(yī)患溝通能力和對臨床新進(jìn)展的掌握。這都提示,規(guī)范化教學(xué)查房對于學(xué)員臨床綜合能力的提升至關(guān)重要。

本研究結(jié)果顯示,規(guī)范化教學(xué)查房組學(xué)員的病歷書寫、神經(jīng)系統(tǒng)體格檢查、神經(jīng)科基本操作、臨床思維、疾病掌握、醫(yī)患溝通、治療方案、護(hù)理評價(jià)及整體表現(xiàn)得分均高于傳統(tǒng)教學(xué)查房組,且臨床問題處理能力、臨床技能操作能力及臨床思維能力的提升程度明顯高于傳統(tǒng)教學(xué)查房組,兩組人員的理論成績和自主學(xué)習(xí)能力的提升無明顯差異。結(jié)果說明,學(xué)員的自主學(xué)習(xí)能力及理論知識的掌握可以通過自身的自制力及努力程度達(dá)到,但是臨床綜合能力的提升跟所處教學(xué)環(huán)境密切相關(guān)。

綜上所述,規(guī)范化教學(xué)查房可明顯提升神經(jīng)病學(xué)STFR 學(xué)員的臨床綜合能力,可以在神經(jīng)病學(xué)STFR 基地全面推廣。