吉連軍 蒲曉輝

1 濮陽市婦幼保健院 藥劑科,河南 濮陽 457000;2河南大學(xué) 藥學(xué)院,河南 開封475004

抗菌藥物的合理使用主要看兩條:一是有指征使用,二是制定合理的給藥方案?？刂瓶咕幬锸褂寐试诤侠矸秶举|(zhì)上就是減少或避免患者無指征使用抗菌藥物。近幾年我院抗菌藥物各項指標大部分在國家規(guī)定范圍內(nèi)[1],只有住院患者抗菌藥物使用率超出了國家規(guī)定的范圍,經(jīng)過努力,從80%左右下降至70%左右,特別是新生兒重癥監(jiān)護室(NICU)的抗菌藥物使用率下降尤為明顯,從2019年的96.19%下降至2020 年的85.06%。本文以NICU 抗菌藥物使用率的下降為例,從采取的措施、一年來的指標變化、患兒的相關(guān)不良反應(yīng)和NICU抗菌藥物處方質(zhì)量等方面進行分析。探討控制住院患者抗菌藥物使用率的難點,充分利用NICU 在降低住院患兒抗菌藥物使用率方面的有益的實踐經(jīng)驗,推動全院住院患者抗菌藥物使用率的進一步降低。

1 資料與方法

1.1 資料

建立管理前(2019 年)和管理后(2020 年)NICU 住院患兒抗菌藥物使用率等指標,隨機抽取管理前和管理后各200份病歷,包括早產(chǎn)兒、新生兒高膽紅素血癥、新生兒肺炎和新生兒敗血癥各50份,并分別對其抗菌藥物的使用進行點評。

1.2 方法

1.2.1 將住院患者抗菌藥物使用率納入科室主任績效考核

2020年4月開始,根據(jù)國家衛(wèi)生行政主管部門規(guī)定的三級婦幼保健院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%的規(guī)定,加強了行政干預(yù)[2]。結(jié)合各科室2016年至2018年各科室實際指標完成情況和科室病種特點,制定各科室的指標,每月初通報、公示上月各科室指標完成情況,并對科室主任進行獎罰,具體如下。

每月低于科室當年規(guī)定比例3%以下(含3%)的,獎勵科室主任500元;低于3%以上的,獎勵科室主任1 000元。高于科室當年規(guī)定比例1%以上、3%以下(含3%)的,扣罰科室主任500元;高于3%以上的,扣罰科室主任1 000元。

1.2.2 開展抗菌藥物處方專項點評并對不合理處方醫(yī)師進行處罰

2020年4月開始,為提高處方質(zhì)量及總體醫(yī)療水平[3],按照全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案要求開展抗菌藥物專項點評,將點評結(jié)果通報、反饋給臨床科室,并對不合理處方醫(yī)師進行處罰。一個不合理處方或醫(yī)囑罰款30元,同一醫(yī)師同樣問題第二次出現(xiàn)罰款100元,第三次出現(xiàn)罰款300元,出現(xiàn)3次后醫(yī)院紀檢部門要對其進行約談,約談記錄記入個人檔案;如果是進入“雙十排名”的抗菌藥物,罰款金額分別為100元、300元、500元,出現(xiàn)3次后醫(yī)院紀檢部門要對其進行約談,約談記錄記入個人檔案,同時暫停該醫(yī)師處方權(quán)1個月。

1.2.3 認真落實抗菌藥物分級管理規(guī)定

抗菌藥物臨床應(yīng)用的分級管理是抗菌藥物管理的核心策略,有助于減少抗菌藥物的過度使用[4],通過信息系統(tǒng)對抗菌藥物處方權(quán)限進行限制,制定了特殊使用級抗菌藥物越級使用管理制度;對特殊使用級抗菌藥物施行專檔管理,每季度抽查NICU 20份病歷進行點評,檢查其越級使用是否有記錄、記錄是否完善,并分析其使用是否合理,對不合理使用的醫(yī)師按照處方點評的相關(guān)規(guī)定進行全院通報和處罰。

1.2.4 充分發(fā)揮臨床藥師的作用

醫(yī)院2018年成立了臨床藥學(xué)科,實施了專職?？婆R床藥師制制度[5]。由具有副主任藥師職稱的臨床藥師負責NICU 的臨床藥學(xué)服務(wù);開展用藥咨詢、查房、合理使用抗菌藥物培訓(xùn)等工作;參與危重癥患者的會診救治;經(jīng)常參加NICU 科室的醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)習(xí)和病例回顧分析等。

1.2.5 加強多學(xué)科協(xié)作管理

實施抗菌藥物AMS管理策略[6]。醫(yī)師在使用抗菌藥物前及時把符合標準的微生物標本送臨床微生物室;臨床微生物室及時對微生物標本做培養(yǎng)和藥敏試驗,設(shè)定重點監(jiān)測耐藥菌,并定期發(fā)布抗菌藥物對細菌的敏感性報告及細菌耐藥性報告;感染管理科不定期進行手衛(wèi)生、無菌操作、消毒隔離和耐藥菌防控等檢查,定期進行院感控制演練;具有高級職稱和抗菌藥物使用經(jīng)驗的臨床藥師參與特殊使用級抗菌藥物的會診等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0軟件,計量資料組間比較采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗,P<0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

1)2019和2020 年NICU 抗菌藥物使用率從96.1%降至85.06%,逐月和全年使用情況見表1。

表1 NICU抗菌藥物使用率

2)NICU 2019和2020年抗菌藥物與藥品收入比例從18.44%降至11.89%,逐月和全年占比情況,見表2。

表2 NICU抗菌藥物占藥品收入比例/%

3)全年NICU 2019和2020年住院患兒抗菌藥物使用強度從576394DDD降至398947DDD,月平均使用強度從10.996±2.138DDD 降至7.837±0.952000,見表3。

表3 NICU住院患兒抗菌藥物使用強度(DDD)

續(xù)表3

4)NICU 2019年和2020年各200份病歷的抗菌藥物使用率分別為95.0%(190/200)、70.5%(141/200),點評結(jié)果見表4。

表4 NICU使用抗菌藥物的200份病歷評價結(jié)果

3 討論

2020年較2019 年NICU 在抗菌藥物使用方面,住院患兒抗菌藥物使用率、抗菌藥物占藥品收入比例、抗菌藥物使用強度等均有明顯改善,具有統(tǒng)計學(xué)意義。使用指征合理率、品種選擇合理率有明顯提高,不良反應(yīng)發(fā)生率有明顯降低,用法用量合理率、使用療程合理率、醫(yī)院感染發(fā)生率逐漸向好,但改善不太明顯。在降低住院患者抗菌藥物使用率的過程中,一方面要嚴格落實獎罰制度,進行指標控制,另一方面要持續(xù)開展抗菌藥物處方專項點評制度,對抗菌藥物使用過程進行干預(yù),對不合理處方醫(yī)師進行處罰,有效提高抗菌藥物使用水平。

在NICU 降低住院患兒抗菌藥物使用率過程中,一方面是醫(yī)院對科主任的獎罰制度和抗菌藥物處方專項點評,另一個重要的方面是醫(yī)師克服了少用或不用抗菌藥物增加感染機會的心理。這是一個循序漸進的過程,初見成效后,使嚴格抗菌藥物的使用指征成為醫(yī)師的自覺行為,形成了合理使用抗菌藥物的良性循環(huán)。

臨床醫(yī)師要加強學(xué)習(xí),抗菌藥物治療指南和國家規(guī)范抗菌藥物使用的最新政策,并及時與臨床醫(yī)師進行溝通,形成合理使用抗菌藥物的合力。如我院NICU 患兒使用碳青霉烯類的理由多為CRP高、PCT 高、血小板較低、病情危重等,與《碳青霉烯類抗菌藥物臨床應(yīng)用評價細則》中的四條適應(yīng)證的符合率并不高。我們認為醫(yī)師和臨床藥師要共同加強對重癥和重癥感染的把握,合理使用抗菌藥物。