馬 良，米合爾古麗·吐爾遜太，劉敏敏，梁 亞，門麗影，欒曉倩，李南方，嚴(yán)治濤

人體內(nèi)的一系列生物細(xì)胞活動，都會表現(xiàn)出日常的晝夜節(jié)律波動，即生物鐘[1]。在心血管系統(tǒng)中，晝夜節(jié)律既出現(xiàn)在正常的心臟功能中，又存在于心臟疾病中[2]。研究[3]表明，急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)的發(fā)病具有晝夜節(jié)律，其發(fā)病的高峰時(shí)間段為6:00—12:00。部分心血管疾病的危險(xiǎn)因素會引起人體交感迷走神經(jīng)的平衡改變，繼而影響AMI的發(fā)病時(shí)間。研究[4-5]顯示，糖尿病患者AMI發(fā)病晝夜節(jié)律消失，可能因?yàn)樘悄虿』颊咦灾魃窠?jīng)功能失調(diào)導(dǎo)致正常的生物功能節(jié)律紊亂，進(jìn)而影響心血管事件發(fā)生的節(jié)律。

作為心血管疾病高危因素之一的高血壓，其對于血管壁有復(fù)雜的機(jī)械應(yīng)激、神經(jīng)激素激活及炎癥作用，將加速動脈粥樣硬化(atherosclerosis，AS)的進(jìn)程，影響心臟血管的結(jié)構(gòu)和功能。研究[6]報(bào)道，高血壓患者心電圖ST段改變的晝夜節(jié)律具有清晨及下午的高峰；另有研究[7]表明，患有高血壓將會干擾AMI清晨發(fā)病高峰的出現(xiàn)。高血壓對AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的影響尚未得出一致的結(jié)論?；谝陨希撗芯繑M探討合并高血壓對AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的影響，以期能為預(yù)防心血管疾病或心血管事件的發(fā)生提供參考。

1 材料與方法

1.1 病例資料回顧性收集石河子大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院2017年1月—2020年1月期間行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)(percutaneous coronary intervention，PCI)的AMI患者1 006例。記錄患者的一般臨床資料，包括年齡、性別、身高、體質(zhì)量、發(fā)病時(shí)間等；高血壓、糖尿病、高脂血癥等相關(guān)病史，吸煙、飲酒史等。

1.2 納排標(biāo)準(zhǔn)所有患者均符合中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南》[8]和《非ST段抬高型急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》[9]中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；高血壓的診斷與分級依據(jù)《2018中國高血壓防治指南》[10]。除外診斷不明確及臨床資料不全的患者。

1.3 方法收集患者的人口統(tǒng)計(jì)學(xué)及臨床病歷資料。為除外混雜因素的影響，將合并高血壓與未合并高血壓患者進(jìn)行傾向評分匹配(propensity score matching，PSM)。將1 d以6 h為單位分為4個(gè)時(shí)間段，即0:00—5:59、6:00—11:59、12:00—17:59和18:00—23:59；以2 h為單位分為12個(gè)時(shí)間段，即0:00—1:59、2:00—3:59、4:00—5:59、6:00—7:59、8:00—9:59、10:00—11:59、12:00—13:59、14:00—15:59、16:00—17:59、18:00—19:59、20:00—21:59、22:00—23:59。比較合并高血壓組與未合并高血壓組在各時(shí)間段的發(fā)病例數(shù)及差異。

2 結(jié)果

2.1 患者的基線資料比較入選的1 006例行急診PCI術(shù)的AMI患者的基線資料，見表1。與高血壓組相比，非高血壓組患者中男性占比偏高(P<0.001)，年齡較小，身體質(zhì)量指數(shù)(body mass index，BMI)較低(P=0.024)，合并糖尿病較少(P<0.001)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高脂血癥、吸煙、飲酒者在兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。高血壓組患者的入院時(shí)首次收縮壓及入院時(shí)首次舒張壓較非高血壓組患者較高(P=0.002、0.006)；兩組間在心功能Ⅰ級和Ⅲ級上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001)；診斷STEMI、入院時(shí)的心率、心功能Ⅱ、Ⅳ級、住院時(shí)間以及院內(nèi)死亡在兩組患者間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表1 2017年1月—2020年1月行急診PCI術(shù)的AMI患者基線資料比較[n(%)，M(P25,P75)]

在高血壓組患者中314例入院前使用藥物控制血壓，其中72例聯(lián)合使用藥物降壓；高血壓組患者于6:00—11:59 AMI發(fā)病人數(shù)為235例，占比最多，院前是否聯(lián)合使用降壓藥物對于高血壓組患者于該時(shí)間段AMI發(fā)病的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 608例高血壓患者入院前降壓藥物的使用于各發(fā)病時(shí)間段的分布情況[n(%)]

2.2 傾向評分匹配后兩組患者的比較將1 006例AMI患者經(jīng)PSM后得到706例，分為合并高血壓組353例，未合并高血壓組353例。經(jīng)過PSM除外年齡、性別、BMI、糖尿病、高脂血癥、吸煙和飲酒等混雜因素，得出兩組患者AMI的發(fā)病在各個(gè)時(shí)間段差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014、0.045、0.035、0.016)，見表3。兩組AMI的發(fā)病高峰時(shí)間均為6:00—11:59，見圖1A。將時(shí)間以2 h為單位進(jìn)一步細(xì)分后發(fā)現(xiàn)合并高血壓組發(fā)病時(shí)間的清晨高峰為10:00—11:59(P=0.004，圖1B)，并且在凌晨2:00—3:59時(shí)出現(xiàn)了另一個(gè)高峰(P=0.002)，見圖1B。

圖1 兩組患者發(fā)病時(shí)間分布比較

表3 傾向性匹配后兩組患者的比較[n(%)，M(P25,P75)]

2.3 AMI晨峰時(shí)間段發(fā)病的回歸分析將所有患者的年齡、性別、BMI、高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、吸煙史、飲酒史等多種基線指標(biāo)與AMI是否在晨峰時(shí)間段發(fā)病進(jìn)行回歸分析。多因素Logistic回歸分析提示，AMI合并高血壓較未合并高血壓相比，清晨時(shí)間段(6:00—11:59)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR，1.440；95%CI，1.089～1.904；P=0.011)，且Hosmer-Lemeshow 檢驗(yàn)顯示該模型擬合良好(P=0.627)。見圖2。

圖2 所有AMI患者晨峰發(fā)病的Logistic回歸分析森林圖

3 討論

根據(jù)《中國心血管病報(bào)告2018》[11]所述，目前中國心血管病患病率仍在持續(xù)上升，AMI在2002—2016年的總體病死率呈上升趨勢，且AMI患者PCI術(shù)后的死亡風(fēng)險(xiǎn)受多種因素影響[12]。同時(shí)有證據(jù)表明晝夜節(jié)律的紊亂很大程度上加速了AMI的發(fā)生及發(fā)展[13]。

健康人存在“血壓晨峰”[14]，當(dāng)患有高血壓時(shí)會嚴(yán)重影響血壓晨峰，增加血壓變異并進(jìn)一步損害血管內(nèi)皮，導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生[15]。相關(guān)研究[16]表明，血壓變異性與冠心病的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)，并且在一定程度上可以預(yù)測心血管事件。相關(guān)研究[17]顯示，血壓晝夜節(jié)律的破壞會造成心臟的損害，并且血壓晝夜節(jié)律的異常與冠狀動脈病變程度相關(guān)。合并高血壓會導(dǎo)致正?！皟煞逡还取钡蔫夹脱獕罕黄茐?，這種惡性循環(huán)會使夜間血壓不再降低，而晨起血壓進(jìn)一步升高，血壓晨峰這個(gè)時(shí)間段則成為心腦血管疾病好發(fā)的時(shí)間[18]。在該研究中，AMI的高峰發(fā)病時(shí)間為6:00—11:59，這與Muller et al[3]的研究結(jié)果基本一致，且合并高血壓組中高峰時(shí)間段發(fā)病人數(shù)占比顯著高于未合并高血壓組(36.26%vs29.18%,P<0.05)，這也說明作為心血管疾病重要危險(xiǎn)因素的高血壓會干擾AMI的發(fā)病時(shí)間。

目前，就心血管疾病危險(xiǎn)因素對AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的影響研究較少。在一項(xiàng)關(guān)于弗雷明漢風(fēng)險(xiǎn)評分和高血壓對ST段抬高型心肌梗死(ST segment elevation myocardial infarction，STEMI)的晝夜節(jié)律變化的研究[7]中，通過多因素回歸分析顯示，高血壓是唯一與STEMI晨峰發(fā)病相關(guān)的獨(dú)立變量(OR，0.43；95%CI，0.23～0.83；P=0.01)。該研究中，經(jīng)過Logistic回歸分析提示，與未合并高血壓組相比，AMI合并高血壓組在清晨時(shí)間段(6:00—11:59)發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增加(OR，1.440；95%CI，1.089～1.904；P=0.011)。該研究與上述研究均表明高血壓是影響AMI發(fā)病晝夜節(jié)律的危險(xiǎn)因素，合并高血壓將會影響AMI原有的發(fā)病晨峰，此研究的人群為STEMI患者，而該研究包含了STEMI及非ST段抬高型心肌梗死(non ST segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)患者；其次該研究較上述研究相比納入的病例數(shù)量更為充分，且經(jīng)過PSM的統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。

綜上所述，正常血壓晨峰時(shí)間與AMI的發(fā)病晨峰時(shí)間大致相符。對于高血壓患者，尤其是已經(jīng)合并心血管疾病的高血壓患者，晨峰血壓的控制至關(guān)重要。而在該研究中，使用降壓藥物的患者僅占所有高血壓患者的51.64%，這意味著近半數(shù)高血壓患者未合理控制血壓，長此以往必將導(dǎo)致血管結(jié)構(gòu)重塑、血壓節(jié)律變異。因此，個(gè)體化的降壓治療是減少靶器官損害必不可少的環(huán)節(jié)之一。臨床上，通過24 h動態(tài)血壓監(jiān)測掌握高血壓患者血壓節(jié)律的變異，根據(jù)動態(tài)血壓結(jié)果調(diào)整降壓藥物、劑量及其服用時(shí)間；嚴(yán)格控制患者晨峰血壓，可進(jìn)一步降低心血管疾病及心血管事件的發(fā)生和進(jìn)展。