李云玲，宮葉琴

(牡丹江醫(yī)學(xué)院，黑龍江 牡丹江 157011)

甲狀腺癌是我國發(fā)病率增長較快的惡性腫瘤。手術(shù)聯(lián)合放射性131I治療及甲狀腺激素抑制治療是目前最標(biāo)準(zhǔn)的治療方案，但術(shù)后復(fù)發(fā)率高、易出現(xiàn)多種并發(fā)癥，故患者需終身服藥以維持甲狀腺的功能，預(yù)防腫瘤復(fù)發(fā)[1]。研究顯示[2]，甲狀腺癌術(shù)后患者用藥依從性仍不容樂觀。目前，國內(nèi)外提高其用藥依從性的措施主要集中在諸如傳統(tǒng)健康宣教、延續(xù)護(hù)理以及心理護(hù)理等方面[3]。這些干預(yù)措施將患者置于被動(dòng)接受的地位，忽視了患者用藥的主觀能動(dòng)性。賦能教育是一種通過激發(fā)受教育者的內(nèi)在動(dòng)力來達(dá)到健康行為改變的健康教育模式[4]。研究表明[5]，賦能教育能夠通過提高乳腺癌患者的自我效能，提高其用藥依從性。因此，本文旨在探討基于賦能理論的健康教育對甲狀腺癌術(shù)后患者自我效能和用藥依從性的影響，為今后的相關(guān)研究提供借鑒。

1 對象與方法

1.1 研究對象選取2020年10月至2021年10月間在黑龍江省某三甲醫(yī)院普外科行甲狀腺切除術(shù)的患者94人。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡≥18歲；確診為甲狀腺癌且已行手術(shù)治療(其診斷標(biāo)準(zhǔn)以2015NCCN《甲狀腺癌治療指南》為指導(dǎo))；術(shù)后首次服用左甲狀腺素行TSH抑制治療；知曉病情，自愿參加并能有效溝通者。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：有嚴(yán)重的心、肝、腎功能不全、糖尿病、其他癌癥及精神障礙者；不配合研究者或不能按時(shí)隨訪復(fù)查者；參與其他醫(yī)學(xué)研究或中途退出者。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，患者簽署了知情同意書。

1.2 研究方法組建課題小組：共4人，包含外科護(hù)理專家1名、普外科護(hù)士長1名、普外科高年資護(hù)士1名和研究生1名。外科護(hù)理專家負(fù)責(zé)把控整個(gè)研究的質(zhì)量，普外科護(hù)士長及普外科高年資護(hù)士協(xié)助研究者進(jìn)行資料收集，為研究者的干預(yù)提供指導(dǎo)，研究者負(fù)責(zé)問卷調(diào)查以及干預(yù)的全過程。在預(yù)調(diào)查過程中共函詢7名普外科護(hù)理專家，包含院內(nèi)專家2名，院外專家5名。通過專家函詢，制訂賦能教育手冊和訪談提綱。

1.2.1 對照組 甲狀腺切除術(shù)常規(guī)用藥指導(dǎo)。(1)入院1～2 d向患者介紹疾病診療的相關(guān)知識，使其了解術(shù)后用藥的目的和意義，引導(dǎo)患者樹立正確的服藥觀；(2)術(shù)后5～6 d向患者詳細(xì)講解服藥的相關(guān)知識，包括藥物的用法、作用、不良反應(yīng)及處理措施，告知患者嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性；與此同時(shí)向患者發(fā)放書面材料，指導(dǎo)其完成問卷填寫；(3)隨訪指導(dǎo)：出院后，1次/2周電話隨訪，每次3～5 min，詢問患者用藥情況。

1.2.2 觀察組 在對照組的基礎(chǔ)上，實(shí)施基于賦能理論的健康教育。干預(yù)過程分5個(gè)步驟，3個(gè)階段，在普外科示教室進(jìn)行，每個(gè)階段時(shí)長10～15 min，均為一對一的健康教育，具體如下：(1)確立問題，表達(dá)情感 術(shù)后3～4 d：①確立問題：根據(jù)訪談提綱和甲狀腺癌用藥知識問卷對患者進(jìn)行一對一的深入訪談以明確影響患者用藥依從性的負(fù)面因素(如疾病相關(guān)知識知曉度較低、記憶力較差以及心理壓力較大等)和促進(jìn)因素(家庭及社會(huì)支持度高、經(jīng)濟(jì)及文化水平較高等)；②表達(dá)情感：通過傾聽、開放式提問,共情等手段幫助患者宣泄情感，緩解其負(fù)性情緒。向患者講授常用的宣泄情感的手段如：聽音樂、看電影、戶外活動(dòng)、大笑、深呼吸、寫日記以及整理房間等；(2)設(shè)立目標(biāo)，制訂計(jì)劃 術(shù)后5～6 d：①設(shè)立目標(biāo)：以患者為中心，引導(dǎo)其根據(jù)自身存在的問題，設(shè)定切實(shí)可行的目標(biāo)。在此過程中，要充分考慮患者的實(shí)際情況，引導(dǎo)患者將長期目標(biāo)分解成能夠高效完成的短期目標(biāo)，以增強(qiáng)患者終身用藥的信心；②制訂計(jì)劃：首先，向患者提供提高依從性的方法，如設(shè)置鬧鈴、制作服藥日歷以及將服藥行為與日常生活習(xí)慣建立聯(lián)系(如洗漱后即刻服藥或睡前服藥)等。引導(dǎo)患者根據(jù)自己的意愿選擇合適的方法，制定服藥計(jì)劃。其次，引導(dǎo)患者考慮計(jì)劃實(shí)施過程中可能遇到的困難，協(xié)助其預(yù)設(shè)解決方法。如工作繁忙，設(shè)置鬧鐘無效時(shí)，可以請求家人或同事幫忙提醒用藥；(3)效果評估 包括階段性評估和最終評估。階段性評估：通過微信等即時(shí)通信工具或電話隨訪評估患者的用藥情況。對于依從性較好的患者，給予鼓勵(lì)；對未能完成目標(biāo)的患者，引導(dǎo)其分析原因，重新制定目標(biāo)和計(jì)劃。在上述評估基礎(chǔ)上，根據(jù)患者用藥的具體情況，適當(dāng)增減干預(yù)的頻率。最終評估：評估干預(yù)3個(gè)月后患者自我效能及用藥依從性得分情況。

1.3 評價(jià)工具

1.3.1 一般資料調(diào)查表 自行設(shè)計(jì)一般資料調(diào)查表，內(nèi)容包括：患者的年齡、性別、民族、文化程度、職業(yè)、宗教信仰、居住地、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式，家庭人均月收入、手術(shù)方式和病理類型等。

1.3.2 Morisky服藥依從性量表 本研究采用崔淑節(jié)等漢化的服藥依從性量表評估患者的服藥情況；該量表信效度良好，Cronbach's α系數(shù)為 0.736，各條目及問卷總分的組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.817～0.995[6]。量表共8個(gè)條目，滿分8分，8分為依從性高，6～8分為中等，小于6分為依從性低。

1.3.3 健康促進(jìn)策略量表 該量表是由錢會(huì)娟等[7]漢化的用于評價(jià)癌癥患者的自我效能，該量表信效度良好，Cronbach's α系數(shù)和Guttman折半信度分別為0.970和0.925。量表包含3個(gè)維度，28個(gè)條目，采用5級評分法，總分28～140分， 56分以下為低水平，57～112分為中等水平，113～140分為高水平。

1.4 資料收集方法一般資料調(diào)查表和量表由研究者本人現(xiàn)場一對一進(jìn)行資料收集，研究對象以自行填寫的方式完成問卷。問卷回收時(shí)進(jìn)行初步審核，及時(shí)向研究對象求證，進(jìn)行填補(bǔ)或修改，確保問卷的完整性和高效性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料采用“均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差”表示,通過t檢驗(yàn)和重復(fù)測量方差分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析；分類計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和百分比表示，通過卡方檢驗(yàn)分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料得分比較兩組患者的一般資料差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，研究結(jié)果具有可比性(P>0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般資料情況[n(%)]

2.2 自我效能得分比較干預(yù)前兩組患者自我效能得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組患者自我效能得分高于對照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表3。

表2 干預(yù)前兩組患者自我效能得分對照表

表3 干預(yù)三個(gè)月后兩組患者自我效能得分對照表

2.3 用藥依從性得分比較干預(yù)前兩組患者用藥依從性得分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。干預(yù)3個(gè)月后，觀察組用藥依從性得分高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見表4。

表4 用藥依從性得分對照表

3 討論

3.1 基于賦能理論的健康教育能夠提高甲狀腺癌術(shù)后患者的自我效能自我效能感是指人們對自身能否利用所擁有的技能去完成某項(xiàng)工作行為的自信程度[8]。本研究結(jié)果2顯示，賦能教育能顯著提高患者的自我效能，這與李施恩[9]和蔡玉敏[10]等的研究結(jié)果一致，分析原因如下：首先，賦能教育與以往灌注式的宣教形式不同，它以患者為中心，將患者從被動(dòng)接受者改為主動(dòng)參與者，研究者與患者之間由傳統(tǒng)意義上的依從關(guān)系轉(zhuǎn)變?yōu)楹献麝P(guān)系。在新型合作關(guān)系中，患者參與疾病管理的興趣和主動(dòng)性能夠被充分調(diào)動(dòng)起來，進(jìn)而極大地提高了患者的自我效能；其次，賦能教育通過確立問題、表達(dá)情感、設(shè)立目標(biāo)、制訂計(jì)劃和效果評價(jià)等五個(gè)步驟的循環(huán)重復(fù)，根據(jù)患者存在的健康需求對患者進(jìn)行回應(yīng)式的針對性健康宣教提高了患者對疾病的認(rèn)知能力、緩解負(fù)性情緒的能力以及用藥中相關(guān)問題的處理能力，增強(qiáng)患者自我管理的信心，進(jìn)而提高其自我效能；最后，賦能教育強(qiáng)調(diào)患者自我管理的責(zé)任意識。通過引導(dǎo)患者發(fā)現(xiàn)問題、協(xié)助其制訂目標(biāo)和計(jì)劃來幫助患者樹立疾病自我管理的責(zé)任意識，從而激發(fā)患者的內(nèi)在源動(dòng)力，提高其自我效能。

3.2 基于賦能理論的健康教育能夠提高患者的用藥依從性本研究結(jié)果表明，賦能教育能顯著提高患者的用藥依從性，這與林鵬瑛[11]和賈麗媛[12]等的研究結(jié)果相似。主要原因系賦能理論提高了患者的自我效能，促進(jìn)了患者健康行為的轉(zhuǎn)變，結(jié)果表現(xiàn)為患者用藥依從性的提高，具體分析如下：(1)自我效能的提高增強(qiáng)了患者對疾病及治療相關(guān)知識的水平。通過回應(yīng)式的針對性宣教，使患者對疾病及治療相關(guān)知識有了充分的認(rèn)識，緩解其焦慮情緒。同時(shí)使患者認(rèn)識到嚴(yán)格遵醫(yī)囑用藥的重要性，消除其對服用激素類藥物的擔(dān)憂，增強(qiáng)其堅(jiān)持終身服藥的信心；(2)自我效能的提高增強(qiáng)了患者的服藥信念。服藥信念即個(gè)體對遵醫(yī)囑用藥帶來的益處和害處的看法[13]。經(jīng)過賦能教育，患者能夠充分認(rèn)識到遵醫(yī)囑用藥的益處和擅自更改用藥方案對身體帶來的損害，故使患者的服藥信念得以改善，進(jìn)而提高其用藥依從性；(3)賦能教育在提高患者自我效能的同時(shí)改善了護(hù)患關(guān)系。研究表明[14]，和諧的護(hù)患關(guān)系能夠提高患者的用藥依從性。在賦能教育過程中，研究者與患者之間建立了相互信任，相互合作的關(guān)系。這種良好的護(hù)患關(guān)系，增進(jìn)了患者與護(hù)理人員之間的交流，便于護(hù)理人員及時(shí)、準(zhǔn)確地了解患者在用藥過程中存在的問題，進(jìn)而協(xié)助患者解決問題。此外，這種良好的護(hù)患關(guān)系，增強(qiáng)了患者對醫(yī)務(wù)工作者的信任，提高了其治療的積極性，進(jìn)而提高其用藥依從性。

4 不足及展望

本研究結(jié)果表明，基于賦能理論的健康教育能顯著改善甲狀腺癌術(shù)后患者的自我效能和用藥依從性。本研究的不足之處在于干預(yù)時(shí)間較短，僅能證明賦能教育的短期效果，未來應(yīng)進(jìn)一步探討賦能教育的長期效果。其次，在今后的研究中，可以采用能夠觀測患者用藥次數(shù)的電子設(shè)備如電子藥盒以便更加客觀準(zhǔn)確地評估患者的用藥依從性。此外，甲狀腺癌術(shù)后患者的用藥方案較復(fù)雜，但本研究的賦能教育小組沒有藥師參與，未來可將藥師引入到賦能教育小組中來，以更好的提高患者的用藥依從性。