趙祖琴，方 敏，鐘軒明，李雪峰

(1.牡丹江醫(yī)學(xué)院；2.牡丹江醫(yī)學(xué)院附屬紅旗醫(yī)院心內(nèi)科，黑龍江 牡丹江 157011)

肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy,HCM)是一種常見(jiàn)的遺傳性心肌病，是引起青少年及運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因，預(yù)后差異大，整體患病率約1/500[1]。HCM患者從無(wú)明顯癥狀到心力衰竭、猝死等，嚴(yán)重程度與預(yù)后情況差異較大，主要治療方案為緩解癥狀、減少并發(fā)癥及預(yù)防心臟性猝死。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)fQRS與HCM密切相關(guān)，本文將總結(jié)fQRS在肥厚型心肌病中的研究現(xiàn)狀，以期為其運(yùn)用于臨床提供參考。

1 fQRS的定義

Das等[2]于2006年將fQRS定義為具有附加R波(R')或S波最低點(diǎn)有切跡的QRS復(fù)合物，或在兩個(gè)相鄰導(dǎo)聯(lián)中存在>1R'(fragmentation)的QRS復(fù)合物，對(duì)應(yīng)于一個(gè)主要冠狀動(dòng)脈區(qū)域。目前認(rèn)為[3]：窄QRS波(<120 ms)時(shí)，在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的2個(gè)導(dǎo)聯(lián)，心電圖中新出現(xiàn)或已經(jīng)存在的QRS波三相波(RSR'型)或多項(xiàng)波，并排除了完全性或不完全性束支阻滯。而在寬QRS波(≥120ms)中，碎裂寬QRS波(f-wQRS)定義為：在冠狀動(dòng)脈供血區(qū)相鄰的≥2個(gè)導(dǎo)聯(lián)(前壁V1-V5；側(cè)壁I、avL、V6；下壁II、III、aVF)，出現(xiàn)R波(R')有2個(gè)切跡，或在S波的降支或升支有>2個(gè)切跡時(shí)，提示為f-wQRS。

2 fQRS的發(fā)生機(jī)制

fQRS最初是由Boineau[4]等在急性心肌梗死犬模型中發(fā)現(xiàn)，一直以來(lái)，fQRS是臨床和心電領(lǐng)域重點(diǎn)討論和關(guān)注的問(wèn)題。目前對(duì)于fQRS的發(fā)生機(jī)制尚不完全清楚，經(jīng)過(guò)研究，其形成機(jī)制有多種學(xué)說(shuō)[5]：多灶性梗死、梗死區(qū)周?chē)铚?、梗死區(qū)內(nèi)阻滯、局部心肌瘢痕理論、細(xì)胞間阻抗的變化。這些學(xué)說(shuō)一致認(rèn)為各種原因?qū)е滦氖也痪鶆蚣せ罴胺峭绞湛s而形成fQRS。此外，正常人中也可出現(xiàn)fQRS,與年齡、性別、自主神經(jīng)功能紊亂、溫度等因素有關(guān)[6]。

3 fQRS與肥厚型心肌病

3.1 fQRS與心律失常HCM的病理表現(xiàn)為瘢痕形成、心肌細(xì)胞排列紊亂、小血管病變等。心肌纖維化在HCM的病理生理機(jī)制中發(fā)揮重要作用，與HCM發(fā)生心律失常和左室功能不全等密切相關(guān)。HCM常合并各種類(lèi)型心律失常，其中房顫最為常見(jiàn)。fQRS反應(yīng)心肌纖維化和瘢痕形成，因此，fQRS是HCM發(fā)生心律失常的病理基礎(chǔ)。 Ogura等在一項(xiàng)146例HCM患者的回顧性分析中發(fā)現(xiàn)，有基礎(chǔ)fQRS的患者室性心律失常的發(fā)生率高于無(wú)fQRS的患者，且新出現(xiàn)fQRS的患者相較于無(wú)fQRS患者室性心律失常發(fā)生率更高；采用多因素回歸分析顯示，在HCM患者中，新出現(xiàn)fQRS與室性心律失常的發(fā)生密切相關(guān)[7]。Debonnaire等發(fā)現(xiàn)三個(gè)以上區(qū)域的fQRS與HCM患者心臟性猝死和室性心律失常相關(guān)，這表明，fQRS可作為室性心律失常和心臟性猝死的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[8]。黃靜和[9]等研究結(jié)果顯示，三個(gè)或以上區(qū)域fQRS對(duì)HCM室性心律失常及心臟性猝死的敏感性30%，特異性96%，這表明，三個(gè)或以上區(qū)域fQRS與HCM室性心律失常及心臟性猝死有關(guān)，在一定程度上可預(yù)警HCM高?；颊?。Wen[10]等在一項(xiàng)120例接受房顫消融HCM患者的研究中發(fā)現(xiàn)，fQRS、QTc>448 ms是心律失常復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，此外在監(jiān)測(cè)心律失常復(fù)發(fā)方面，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)價(jià)值更好。孫鵬瑜[11]等探討fQRS與HCM合并房顫患者射頻消融術(shù)后的復(fù)發(fā)是否有關(guān)，研究結(jié)果顯示，fQRS是HCM術(shù)后發(fā)生快速房性心律失常復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素；這表明，fQRS能預(yù)測(cè)HCM合并房顫患者房性心律失常復(fù)發(fā)。

綜上，fQRS與HCM患者室性心律失常的發(fā)生有較好的相關(guān)性，且新出現(xiàn)的、多區(qū)域的fQRS對(duì)室性心律失常的預(yù)測(cè)作用更強(qiáng)。此外，在HCM合并房顫射頻消融術(shù)后患者中，fQRS對(duì)心律失常的復(fù)發(fā)也具有預(yù)測(cè)作用。

3.2 fQRS與心肌纖維化心肌纖維化是HCM的主要病理特征之一，與舒張功能障礙、心臟性猝死和心力衰竭等關(guān)系密切，合并心肌纖維化的HCM患者預(yù)后差。心臟磁共振延遲強(qiáng)化是評(píng)估心肌纖維化的標(biāo)準(zhǔn)方法，由于技術(shù)的局限性及高昂的費(fèi)用，限制了心臟磁共振在臨床的運(yùn)用。fQRS作為一種新的心電指標(biāo)，有望成為心肌纖維化的預(yù)測(cè)因子。Bi等探討在HCM患者中，fQRS與心肌纖維化的關(guān)系及量化fQRS對(duì)HCM患者心肌纖維化的診斷價(jià)值[12]。結(jié)果顯示，合并fQRS的HCM患者有更大范圍心肌纖維化，量化fQRS對(duì)心肌纖維化有更好的診斷價(jià)值，敏感性66.7%，特異性76.7%，且是心肌纖維化的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。Ratheendran等研究結(jié)果顯示，心臟磁共振有延遲強(qiáng)化的患者出現(xiàn)fQRS的比例高于無(wú)延遲強(qiáng)化的患者，fQRS預(yù)測(cè)心肌瘢痕的敏感性為84.6%，特異性為90%，其中，側(cè)壁的敏感性最高，前壁的特異性最高[13]。這表明，fQRS可作為預(yù)測(cè)HCM患者心肌纖維化的間接指標(biāo)。Tangwiwat[14]等研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，采用單因素分析，fQRS與HCM心肌纖維化顯著相關(guān)。這提示，在基層醫(yī)院診療中，fQRS將有助于提高臨床醫(yī)生診斷及治療HCM患者的能力。Park等探討心電圖指標(biāo)預(yù)測(cè)HCM肥厚類(lèi)型及心肌纖維化程度：與心臟磁共振成像的對(duì)比研究,結(jié)果顯示，12導(dǎo)聯(lián)心電圖中fQRS的數(shù)量與心臟磁共振延遲強(qiáng)化測(cè)量的心肌纖維化程度顯著相關(guān)，且心電圖中多個(gè)導(dǎo)聯(lián)的fQRS可預(yù)測(cè)>5%的延遲強(qiáng)化范圍，具有較高的特異性[15]；然而，fQRS在心電圖中的位置與心肌纖維化的解剖部位不匹配。

綜上，fQRS與HCM心肌纖維化顯著相關(guān)，12導(dǎo)聯(lián)心電圖上出現(xiàn)fQRS的導(dǎo)聯(lián)數(shù)量越多，預(yù)測(cè)心肌纖維化的能力越強(qiáng)，且還提示心肌纖維化的程度越重。對(duì)于fQRS 在心電圖中的位置與心肌纖維化的解剖部位不對(duì)應(yīng)，其原因可能是由于體表心電圖的位置與心臟解剖關(guān)系不同所致。

3.3 fQRS與預(yù)后HCM的預(yù)后具有很大差異性，其心血管不良事件的發(fā)生與左室流出道梗阻、心房肥大等因素有關(guān)。因此，早期對(duì)HCM患者進(jìn)行危險(xiǎn)分層，給予有效的干預(yù)措施，可以改善患者預(yù)后。Lu[16]等研究fQRS與HCM患者的預(yù)后是否相關(guān)，納入326例HCM患者，分為有fQRS組與無(wú)fQRS組，結(jié)果顯示，fQRS組全因死亡、心血管原因死亡及心衰相關(guān)死亡風(fēng)險(xiǎn)更高。這表明，fQRS可能對(duì)HCM的不良臨床結(jié)局具有潛在預(yù)測(cè)價(jià)值。?zyllmaz[17]等在一項(xiàng)前瞻性的研究中，探討fQRS與心臟性猝死預(yù)測(cè)模型之間的關(guān)系。結(jié)果顯示，fQRS是心臟性猝死預(yù)測(cè)模型的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，且fQRS與HCM患者心臟性猝死預(yù)測(cè)值的百分比增加顯著增加。這表明，在HCM患者中，fQRS可能有助于識(shí)別需要植入心臟復(fù)律除顫儀治療的患者，進(jìn)而預(yù)防心臟性猝死的發(fā)生，改善患者的臨床結(jié)局。

綜上，fQRS與HCM患者的不良臨床結(jié)局相關(guān)。心律失常及心臟性猝死是影響HCM患者預(yù)后的重要因素，fQRS與二者具有較好的相關(guān)性。因此，臨床上運(yùn)用fQRS有助于識(shí)別高危的HCM患者。

4 fQRS與其他類(lèi)型心肌病

Sha[18]等研究fQRS與擴(kuò)張型心肌病的全因死亡及室性心律失常的關(guān)系，結(jié)果顯示，fQRS對(duì)擴(kuò)張型心肌病合并左室功能不全患者的死亡率及室性心律失常具有較強(qiáng)的預(yù)測(cè)作用。Marume[19]等的研究結(jié)果顯示，多區(qū)域的fQRS與擴(kuò)張型心肌病的心臟不良事件相關(guān)。Tekin[20]等研究顯示fQRS是圍產(chǎn)期心肌病患者左室功能不能恢復(fù)的預(yù)測(cè)因子，這表明，fQRS可能有助于識(shí)別高?；颊??？傊?，fQRS在擴(kuò)張型心肌病及圍產(chǎn)期心肌病的預(yù)后方面具有重要意義，fQRS不僅能預(yù)測(cè)擴(kuò)張型心肌病患者的心臟不良結(jié)局，而且與圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后差相關(guān)。

5 結(jié)語(yǔ)

fQRS作為一種簡(jiǎn)單、無(wú)創(chuàng)、價(jià)廉的心電指標(biāo)，fQRS與HCM患者室性心律失常、房顫射頻消融術(shù)后心律失常復(fù)發(fā)、心肌纖維化及心臟性猝死等密切相關(guān)，且新出現(xiàn)的、多區(qū)域的fQRS臨床意義更大。但目前研究多是回顧性、單中心、樣本量小的研究，未來(lái)需要更多前瞻性、多中心的臨床研究來(lái)進(jìn)一步評(píng)估fQRS在HCM中的作用。此外，fQRS在擴(kuò)張型心肌病及圍產(chǎn)期心肌病預(yù)后方面中也具有重要作用，相信隨著研究的不斷探索，在不久的將來(lái)，fQRS能全面應(yīng)用于臨床。