楊海洪

中圖分類號：R197.39 文獻標識碼：A 文章編號：1004-4949（2022）03-0106-03

隨著社會經(jīng)濟發(fā)展、社會現(xiàn)狀和人們思想意識上的轉(zhuǎn)變，整形與美容行業(yè)獲得快速發(fā)展，新的醫(yī)療器械產(chǎn)品層出不窮。臨床研究是整形與美容醫(yī)療器械上市前的必經(jīng)階段，可評價醫(yī)療器械安全性和有效性。設(shè)計合理且規(guī)范的臨床研究是確保得到有效臨床數(shù)據(jù)的必要環(huán)節(jié)[1]。而規(guī)避風險是獲取高質(zhì)量研究的前提。由于整形與美容醫(yī)療器械的風險一直存在，不能徹底消除，且不以人的意志而轉(zhuǎn)移，故現(xiàn)實工作中必須采取多種風險管控措施，減少風險產(chǎn)生時的損傷或降低風險情況發(fā)生的幾率[2]。本文根據(jù)整形與美容醫(yī)療器械臨床研究存在的問題開展剖析，以提升醫(yī)療器械臨床研究有關(guān)人員對風險的認知，并加強監(jiān)管。

1.1 整形與美容器械臨床管理方法不成熟 我國醫(yī)療器械尤其是整形與美容醫(yī)療器械臨床研發(fā)較晚，有關(guān)管理方案尚不完善。2004年國家食品藥品監(jiān)督管理總局公布《醫(yī)療器械臨床研究要求》[3]，經(jīng)過十幾年的摸索以及對醫(yī)療器械臨床研究了解逐步深入，目前臨床研究管控進一步標準化。為此，國家藥品監(jiān)督管理局自2016年至今公布了《醫(yī)療器械臨床試驗質(zhì)量管理規(guī)范》《醫(yī)療器械臨床試驗設(shè)計指導(dǎo)原則》《醫(yī)療器械拓展性臨床試驗管理規(guī)定（試行）》等，充分發(fā)揮了一定的指導(dǎo)作用。但在實際臨床研究開展過程中，上述指導(dǎo)標準覆蓋范圍仍不足。此外，整形與美容領(lǐng)域總體發(fā)展趨勢加快，可全面實施各種整形與美容器械臨床研究技術(shù)的臨床研究組織相對較少，可效仿的管理經(jīng)驗相對欠缺。我國整形與美容行業(yè)發(fā)展環(huán)節(jié)僅有部分申請辦理者有自主的研發(fā)部門，閱歷豐富，但部分申請辦理者并沒有臨床研究團隊，被授權(quán)的合同研究組織（CRO）規(guī)范觀念不強，對臨床醫(yī)學(xué)操作步驟不了解，在利潤眼前非常容易造成違規(guī)行為、虛假信息等現(xiàn)象[4]。

1.2 試驗過程不標準，試驗人員臨床研究缺乏經(jīng)驗器械臨床試驗與藥品臨床實驗不同，現(xiàn)階段專業(yè)的醫(yī)療器械培訓(xùn)課程較少，我國對醫(yī)療器械臨床研究的評定方法仍未統(tǒng)一，試驗過程也無標準。研究發(fā)現(xiàn)，實驗部門及試驗工作人員存在的問題如下：①絕大多數(shù)部門進行醫(yī)療器械研究前未參與過臨床研究，不了解臨床試驗的過程，部門無法充分發(fā)揮協(xié)調(diào)效果;②未通過臨床研究規(guī)范化管理的學(xué)習(xí)培訓(xùn)，不了解臨床研究的崗位職責，未參與研究思路的方案設(shè)計，易發(fā)生計劃方案違規(guī)或偏移，如某實驗室方案規(guī)定治療時長為20 min/次，因臨床采用的類似器材僅支持15 min/次，最終全部試驗者治療時長均為15 min/次，導(dǎo)致計劃方案不符合規(guī)律;③不了解醫(yī)療器械的基本原理、應(yīng)用領(lǐng)域、特性及操作步驟，未充分掌握臨床研究，可能造成隱患的預(yù)防及應(yīng)急處理不及時;④不清楚臨床研究中倫理道德規(guī)定，知情同意過程不符合要求，不了解不良反應(yīng)的匯報程序流程;⑤科學(xué)研究工作人員僅簽名，病例報告表填寫甚至實驗操作均由開辦者代勞[5]。

1.3 實驗經(jīng)費預(yù)算少，科學(xué)研究工作人員主動性不高 醫(yī)療器械臨床研究的經(jīng)費預(yù)算較少，大中型醫(yī)院的診療教學(xué)及每日任務(wù)繁重，且醫(yī)院的臨床研究不與職稱掛勾，臨床醫(yī)生不愿意花費時間、精力在醫(yī)療器械臨床研究上，具體表現(xiàn)為：敷衍塞責，只執(zhí)行領(lǐng)導(dǎo)干部布置任務(wù)，影響檢驗質(zhì)量;只承擔簽名工作，將研究者崗位職責推給公司委任的監(jiān)督人員;實驗進度遲緩，人為性增加實驗周期。

2.1 系統(tǒng)風險管控

2.1.1團隊建設(shè) 一項新臨床研究的開展必須有研究者、器材管理人員、申辦方、臨床研究助理員、臨床研究監(jiān)督員等多方人員參與。創(chuàng)建一支含臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)、管理專業(yè)、法律、研究及科研方法學(xué)知識的人才團隊，可提高臨床研究的總體水平。但現(xiàn)階段整形與美容醫(yī)療器械臨床研究的團隊文化建設(shè)與加強的臨床研究核查間差距較大，操作過程中許多工作人員為兼職人員，容易導(dǎo)致實驗記錄不全、核查不及時。此外，由于科學(xué)研究經(jīng)費不多、誘惑力不大、對職稱無顯著幫助等原因，整形專家加入的主動性低，對臨床研究的了解程度不足。這就要求臨床研究組織在醫(yī)療器械研究中需要創(chuàng)建詳細、合理、可靠的培訓(xùn)和考評管理體系。在臨床研究前，加強學(xué)習(xí)與培訓(xùn)，使學(xué)者充分了解臨床試驗方案、器材管理方法、不良事故處理及匯報等流程。醫(yī)院門診要將臨床研究納入醫(yī)師臨床量和職稱晉升的統(tǒng)計中，并確保學(xué)者發(fā)表有關(guān)學(xué)術(shù)研究論文的權(quán)益，增加學(xué)者主動性。

2.1.2數(shù)據(jù)平臺建立 醫(yī)療器械臨床研究組織除規(guī)定組織機構(gòu)和配置標準外，需要創(chuàng)建信息管理系統(tǒng)和嚴格的管理方案。電子信息化管理系統(tǒng)可與日常工作、現(xiàn)行標準管理方案和臨床研究操作流程緊密結(jié)合，確保數(shù)據(jù)準確錄入。此外，因為整形與美容醫(yī)療器械臨床研究具有受試者為健康群體且入組快的特性，容易導(dǎo)致質(zhì)量管控不及時。信息管理系統(tǒng)可以實現(xiàn)實時質(zhì)量控制，使質(zhì)控工作人員能隨時掌握并控制臨床研究進展，精確地對細節(jié)點開展監(jiān)督，真正做到及時發(fā)現(xiàn)、妥善處理和必要時終止。細致的質(zhì)量控制管理方案是保障研究質(zhì)量的必要條件。除管理方案、試驗技術(shù)標準化和規(guī)范操作外，創(chuàng)建整形與美容專業(yè)組質(zhì)量控制、醫(yī)療器械研究質(zhì)量控制、申辦方監(jiān)督或第三方稽查等的體系管理尤為重要。其中，研究者是臨床研究的執(zhí)行者，因而技術(shù)部門質(zhì)量管理十分重要。研究者要加強與申辦方的溝通，從而充分了解臨床研究。

2.1.3倫理審查創(chuàng)建 倫理委員會是維護受試者利益的方法之一[5]。倫理審查具體內(nèi)容覆蓋面廣、工作復(fù)雜，倫理委員會應(yīng)依據(jù)本身領(lǐng)域特點關(guān)注相應(yīng)細節(jié)。許多整形與美容醫(yī)療器械需要長時間存在于人體之中，如骨生物技術(shù)、胸部假體硅膠、提拉線等，因此倫理委員會應(yīng)按照其特征及早期的動物臨床研究，評估其對人體造成影響的時長，以明確試驗方案中的安全性，確定隨訪時長及工作頻率是否符合要求[6]。有整形美容與護膚需求的大多數(shù)是身體健康且追求完美的人，對手術(shù)治療實際效果要求較高，而醫(yī)療器械的應(yīng)用依靠操作者的實力，倫理委員會務(wù)必嚴格審核操作者的資質(zhì)和臨床工作能力。整形與美容的醫(yī)療費用較高且多不在醫(yī)療報銷范疇內(nèi)，受試者非常容易受價格的影響，故臨床研究中給予受試者的優(yōu)惠政策要合乎倫理規(guī)定[7]。

2.2 臨床研究過程中的風險管控

2.2.1項目篩選 醫(yī)療器械研發(fā)人員多為物理、材料及微生物學(xué)專業(yè)人才，對臨床研究較為生疏，缺乏設(shè)計方案、項目風險管理、監(jiān)督等專業(yè)能力，并且我國整形與美容醫(yī)療器械總體發(fā)展參差不齊，對臨床研究工作關(guān)注程度低[8]。因此，臨床研究申辦方有可能將臨床研究項目全部委派給合同研究組織開展，導(dǎo)致對臨床研究過程把控度較差[9]。故而研究者在選擇新項目時要選擇自己了解的領(lǐng)域，考慮到項目臨床要求和申辦方資質(zhì)，審核試驗設(shè)計的安全性、合理性和可行性，減少隨訪對受試者造成生活和工作上的不便，依據(jù)技術(shù)專業(yè)部門實際情況量力而為，寧缺毋濫。

2.2.2知情同意 知情同意是維護受試者利益的有力措施，但目前在醫(yī)療器械臨床研究中存在許多問題，如告知書具體內(nèi)容不完整、忽略風險性等。我國臨床研究尚無強制保險機制，所以要求臨床研究組織和倫理委員會在審查過程中需要關(guān)注告知書中保險方案是否明確。整形與美容的診療過程含帶市場交易的特性，受試者對醫(yī)療服務(wù)的要求幾近苛刻，因此知情同意交流至關(guān)重要。研究者盡可能選用共同決策、共同負責方式，對關(guān)鍵內(nèi)容運用照片、短視頻等多媒體軟件讓受試者對試驗產(chǎn)品、試驗步驟及可能的并發(fā)癥進行了解，并給予受試者充分的時間與空間考慮。同時，研究者要從受試者的工作時間、往來交通、對診療不成功的接受度及其醫(yī)療整形的次數(shù)等評定其依從性。整形與美容的手術(shù)治療成功與否在一定程度上取決于受試者對審美的認可，術(shù)前與受試者達成審美一致可合理降低風險。

2.2.3受試者篩選及管理 受試者選擇和管理要貫徹于臨床研究環(huán)節(jié)。研究者必須靈活篩選受試者，需保障其全部符合入組標準。對于部分整形與美容器械研究中存在受試者入組較快、醫(yī)院員工參與太多的問題，研究者與受試者要充分溝通交流，評估受試者依從性，避免試驗半途退出現(xiàn)象的出現(xiàn)。盡可能控制醫(yī)院員工占比，不僅為了確保受試者權(quán)益，也為了避免違背試驗操作的事情發(fā)生，進而確保臨床研究的有效性。在試驗過程中，研究者要在管理信息系統(tǒng)中設(shè)定隨訪時間點，保持與受試者的聯(lián)系，加強依從性教育，并按計劃方案要求開展相對應(yīng)篩查及療效評估，以確保受試者的安全及數(shù)據(jù)信息的準確性。因為整形與美容醫(yī)療器械類目多、涉及專業(yè)知識覆蓋面廣的特性，研究者要加強自身學(xué)習(xí)和培訓(xùn)，充分掌握醫(yī)療器械的應(yīng)用方法、基本原理及常見的不良反應(yīng)，密切注意試驗中產(chǎn)生的不良反應(yīng)，以確保受試者的安全。

2.2.4數(shù)據(jù)庫管理 數(shù)據(jù)庫安全、數(shù)據(jù)詳細及可溯源性在臨床研究中至關(guān)重要，對臨床研究有效性和穩(wěn)定性進行合理評估，是國家食品藥品監(jiān)督管理部門關(guān)注的關(guān)鍵因素。原始記錄的數(shù)據(jù)包含隨訪紀錄、檢查報告、醫(yī)院信息系統(tǒng)、實驗室信息內(nèi)容記錄等，要遵循“有發(fā)生就會有記錄”的原則。所有紙質(zhì)記錄都要有操作者確認并簽名，特別是無法在系統(tǒng)軟件中存放的記錄必須保證紙版材料的完整性，必須時臨床研究組織可引入臨床試驗項目管理系統(tǒng)（CTMS），在確保網(wǎng)絡(luò)信息安全的條件下與醫(yī)院目前系統(tǒng)連接，以提升數(shù)據(jù)管理水平。在整形與美容醫(yī)療器械臨床研究中，因為整形科術(shù)后評估常選用拍照、三維掃描等方法采集信息，操作者要保證數(shù)據(jù)采集的規(guī)范性以確保術(shù)后評估的有效性，電子材料的存儲和傳送時要保證電子信息安全和受試者的個人隱私保護。研究者要按時對受試者的數(shù)據(jù)進行查閱，對結(jié)束試驗的受試者及時開展數(shù)據(jù)整理。

現(xiàn)階段在我國整形美容業(yè)處于快速發(fā)展階段，愈來愈多國內(nèi)外整形與美容醫(yī)療器械在我國開展研究。但我國現(xiàn)階段醫(yī)療器械研究管理方案尚不完善，整形美容業(yè)總體服務(wù)水平有待提高，公司對臨床研究流程不了解，規(guī)范性意識較差。在這樣的情況下，相關(guān)機構(gòu)需要從系統(tǒng)風險和臨床研究過程風險兩個層面考慮，并結(jié)合醫(yī)療器械臨床研究和臨床試驗管理經(jīng)驗，加強自身體系管理的構(gòu)建，提升項目管理效率，完善質(zhì)量管理體系。