李丹　張秀麗　譚文君等

中圖分類號(hào)：R472 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2022）03-0087-04

重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）昏迷患者由于各種原因可能出現(xiàn)眼瞼閉合異常、瞬目運(yùn)動(dòng)減少、淚液缺失導(dǎo)致角結(jié)膜炎、角膜潰瘍甚至穿孔等嚴(yán)重眼部并發(fā)癥[1]。由于患者入室時(shí)病情危重，醫(yī)護(hù)人員較為關(guān)注患者的原發(fā)疾病和危及生命的并發(fā)癥，因此忽略對眼部并發(fā)癥的關(guān)注，且眼部護(hù)理相關(guān)知識(shí)及操作水平有待提高[2]。臨床中通常使用的眼部保護(hù)方法是0.9%生理鹽水紗布覆蓋或使用膠布幫助患者閉合眼瞼。近年來，水膠體敷料因其延展性強(qiáng)，表面光滑、透氣性強(qiáng)、不溶于水的特點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于臨床各種傷口保護(hù)、導(dǎo)管固定中。羥甲基纖維素鈉是水膠體敷料的主要成分，該成分能夠保持局部表面皮膚的濕潤度，提供微酸和低氧環(huán)境，促進(jìn)毛細(xì)血管形成，進(jìn)而改善局部皮膚的血液循環(huán)，縮短炎癥時(shí)間，還能及時(shí)溶解纖維蛋白，減輕局部組織水腫，維持正常代謝[3，4]。此外，小牛血去蛋白提取物眼用凝膠可促進(jìn)眼部組織及細(xì)胞對葡萄糖和氧的攝取與利用，促進(jìn)細(xì)胞能量代謝，從而改善組織營養(yǎng)，刺激細(xì)胞再生和加速組織修復(fù)。目前該項(xiàng)技術(shù)已經(jīng)廣泛應(yīng)用于眼科術(shù)后、角膜潰瘍和干眼癥等疾病中，并獲得可靠療效[5-7]。本研究通過隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)，將傳統(tǒng)0.9%氯化鈉紗布覆蓋眼部保護(hù)方法與水膠體敷料聯(lián)合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠法進(jìn)行比較，探索昏迷患者眼部保護(hù)的最佳方案，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取2021年1月-12月西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院外科ICU收治的中、重度昏迷患者（80眼）40例作為研究對象，左眼為對照組，右眼為試驗(yàn)組，每組40眼。40例患者中男24例，女16例;年齡35～95歲，平均年齡（68.35±17.29）?；颊呷虢M前經(jīng)同一眼科醫(yī)生進(jìn)行詳細(xì)眼部檢查，評(píng)估其眼瞼閉合程度、淚膜破裂時(shí)間、眼紅程度、角膜熒光素著染情況染色評(píng)分、角膜水腫程度。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者家屬均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)1.2.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①均為氣管插管的中、重度昏迷患者（格拉斯哥昏迷評(píng)分<11分，APACHEⅡ評(píng)分>10分）;②所選患者均入住外科ICU超過48 h;③均為肝性腦病、膿毒性休克、熱射病、破傷風(fēng)等導(dǎo)致昏迷;④包括呼吸系統(tǒng)或循環(huán)系統(tǒng)衰竭導(dǎo)致氣管插管，需要深鎮(zhèn)靜患者（鎮(zhèn)靜評(píng)分>-3分）。

1.2.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①既往患有淚腺及淚道相關(guān)疾病;②既往患有角膜炎、眼外傷等眼表相關(guān)疾病;③既往有眼部手術(shù)史;④既往患有干燥綜合征等影響眼表的全身免疫系統(tǒng)疾病。

1.3 方法 由護(hù)士詳細(xì)記錄患者一般資料、鎮(zhèn)靜藥物和肌松劑使用濃度和劑量，保持病區(qū)環(huán)境溫度20°C～22°C，濕度50%～60%。對照組給予0.9%氯化鈉紗布并擰干多余水分覆蓋左眼，紗布干燥時(shí)進(jìn)行更換。試驗(yàn)組給予小牛血去蛋白提取物眼用凝膠（沈陽興齊制藥，國藥準(zhǔn)字H20070295，規(guī)格：5g 20%）適量涂抹在結(jié)膜囊內(nèi)，再使用水膠體敷料（康惠爾透明貼，規(guī)格型號(hào)：2536）覆蓋進(jìn)行眼部封閉保護(hù)，觀察水凝膠敷料吸收以及患者眼部滲液或分泌物情況，若發(fā)生敷料變色、混濁或有氣泡產(chǎn)生時(shí)，須及時(shí)更換。若出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)終止干預(yù)措施并由眼科醫(yī)師介入治療。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組眼瞼閉合程度、角膜熒光素有著染、角膜有水腫、淚膜破裂時(shí)間、眼紅程度評(píng)分。于干預(yù)后第5天，由同一眼科醫(yī)生在床旁使用手持裂隙燈顯微鏡聯(lián)合角膜熒光素染色為患者檢查并評(píng)估眼部情況，其中包括①眼瞼閉合程度：觀測患者自然狀態(tài)下瞼裂能否完全閉合，是否存在角膜、結(jié)膜暴露，分為閉合良好、閉合不全;②眼紅程度：觀測患者球結(jié)膜充血情況，分為無眼紅、輕度眼紅、中度眼紅、重度眼紅、極重度眼紅五個(gè)等級(jí)，分別計(jì)1～5分;③角膜水腫情況：用手持裂隙燈觀測患者角膜情況，分為角膜無水腫和角膜水腫;④淚膜破裂時(shí)間及角膜熒光素著染情況：在患者結(jié)膜囊內(nèi)滴入少許熒光素鈉，停留片刻后輕輕推開上瞼暴露角膜，用手持裂隙燈鈷藍(lán)光觀測患者淚膜破裂時(shí)間和角膜熒光素著染情況，分為無著染和有著染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用[n （%）]表示，組間比較行χ檢驗(yàn);計(jì)量資料以（x±s）表示，組間比較行獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組眼瞼閉合程度、角膜熒光素著染及角膜水腫情況比較 試驗(yàn)組眼瞼閉合良好占比高于對照組，有著染和水腫占比低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組干預(yù)后眼紅程度、淚膜破裂時(shí)間比較 試驗(yàn)組眼紅程度評(píng)分低于對照組，淚膜破裂時(shí)間長于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2

有研究發(fā)現(xiàn)[9]，ICU患者眼部并發(fā)癥總發(fā)生率為37.5%～70%，而在ICU患者眼部并發(fā)癥中，角膜上皮損傷發(fā)生率可高達(dá)22%[8]。王榮輝等[10]研究發(fā)現(xiàn)，昏迷患者的瞬目運(yùn)動(dòng)均存在不同程度的異常。眼瞼閉合不完全和使用肌松劑是鎮(zhèn)靜和昏迷患者發(fā)生角膜損傷的重要危險(xiǎn)因素[11]。此外，藥物、機(jī)械通氣、疾病、體位不當(dāng)都可能引起暴露性角膜炎的發(fā)生[12，14]。若發(fā)生以眼干、眼紅、眼痛、角膜水腫、角膜潰瘍等為主要癥狀的暴露性角膜炎，且沒有及時(shí)介入進(jìn)行眼部保護(hù)及眼表修復(fù)，可引發(fā)視力下降、青光眼，嚴(yán)重者甚至發(fā)生視網(wǎng)膜脫離，造成不可逆損傷。目前臨床尚未有指南明確如何規(guī)范地進(jìn)行危重癥患者眼部保護(hù)，而臨床護(hù)士由于工作時(shí)間、學(xué)歷的差異，缺乏對眼部保護(hù)方面的關(guān)注[15]，所以危重癥患者眼部保護(hù)是目前亟待解決的問題。

本研究中對照組使用0.9%氯化鈉紗布覆蓋患者眼部，由于紗布暴露在空氣中，ICU病室內(nèi)部燈光亮度較高直接照射患者眼部，且室內(nèi)層流系統(tǒng)持續(xù)換氣，短時(shí)間內(nèi)即可導(dǎo)致紗布干燥，需要更換，但護(hù)士工作較多，容易忽視紗布檢查，且頻繁更換紗布會(huì)加大護(hù)士的工作量。水膠體敷料作為二級(jí)敷料，由羧甲基纖維素鈉（CMC）、果膠、動(dòng)物膠三種親水性成分組成，能提供濕性愈合環(huán)境，促進(jìn)自溶清創(chuàng)，同時(shí)可吸收少量滲液，不需要外敷料，移除時(shí)不易損傷脆弱的皮膚和肉芽組織，并且具有透氣、防水、防菌、保濕的作用。有研究顯示[16 ]，水膠體敷料在無創(chuàng)正壓通氣患者的眼部護(hù)理中，可有效降低眼部腫脹、結(jié)膜充血、刺激性角膜炎的發(fā)生，患者眼部舒適度評(píng)分較高。另有研究表明[17]，對于眼瞼閉合不全患者應(yīng)該通過局部遮擋和保持眼部濕潤兩種方法恢復(fù)眼瞼閉合狀態(tài)。小牛血去蛋白提取物眼用凝膠主要含有多種游離氨基酸、低分子肽和寡糖，能夠促進(jìn)組織和細(xì)胞能量代謝，改善組織營養(yǎng)、刺激細(xì)胞再生和加速修復(fù)，適用于多種原因引起的角膜病變;且該藥物為淡黃色或黃色粘稠凝膠質(zhì)地，有一定粘性和延展性，對眼部無刺激，臨床使用安全[18-21]。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組眼瞼閉眼程度改善情況優(yōu)于對照組（P <0.05），提示水膠體敷料貼于眼部可為患者眼部提供一個(gè)濕性環(huán)境，保持眼部濕潤，防止患者眼干、眼瞼腫脹的發(fā)生，增加患者眼部舒適度;隨著患者眼表情況的改善和眼瞼腫脹的消除，患者眼瞼閉合不全的情況也得以好轉(zhuǎn)。此外，試驗(yàn)組著染及角膜水腫占比低于對照組（P<0.05）;試驗(yàn)組眼紅程度評(píng)分低于對照組，淚膜破裂時(shí)間長于對照組（P <0.05），提示水膠體敷料聯(lián)合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠在為患者眼部提供濕潤環(huán)境的同時(shí)，也為角膜上皮提供營養(yǎng)支持，使得角膜水腫及角膜熒光素著染情況顯著好轉(zhuǎn)。隨著患者眼表情況明顯改善，角膜水腫好轉(zhuǎn)，角膜熒光素著染減少。同時(shí)，淚膜破裂時(shí)間、和眼紅程度也隨之得以改善。ICU昏迷患者眼部暴露嚴(yán)重，極易出現(xiàn)眼部并發(fā)癥，而水膠體敷料和小牛血去蛋白提取物眼用凝膠聯(lián)合用藥對ICU昏迷患者進(jìn)行眼部保護(hù)，可降低眼部并發(fā)癥的發(fā)生率，減少多種因素對眼部的刺激，對無法完成瞬目運(yùn)動(dòng)、眼瞼閉合不全的重癥患者尤為重要。

綜上所述，水膠體敷料聯(lián)合小牛血去蛋白提取物眼用凝膠在對昏迷患者眼部保護(hù)效果優(yōu)于0.9%氯化鈉鹽水紗布覆蓋的傳統(tǒng)方法，可以有效改善患者眼瞼閉合情況，同時(shí)促進(jìn)眼表修復(fù)，緩解患者角膜水腫，減少角膜熒光素著染，同時(shí)改善患者眼紅以及延長淚膜破裂時(shí)間。