盧可　李平松

中圖分類號(hào)：R622 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2022）03-0057-05

面部外傷是燒傷整形科、醫(yī)學(xué)美容科等科室最常見的急診類型，治療上通常先清創(chuàng)，后行美容縫合術(shù)，通過嚴(yán)格清創(chuàng)、修整傷口、精細(xì)縫合，達(dá)到恢復(fù)受損部位的外觀和功能的目的。點(diǎn)陣激光可作用于皮膚，形成陣列狀排列的微小治療區(qū)，局部的熱刺激將啟動(dòng)組織愈合機(jī)制，刺激膠原纖維的增生和重排，可有效改善痤瘡后瘢痕、萎縮性瘢痕、術(shù)后瘢痕等[1]。但點(diǎn)陣激光治療時(shí)疼痛感較強(qiáng)，術(shù)后要求術(shù)區(qū)不沾水，且有色素沉著等風(fēng)險(xiǎn)，會(huì)給患者日常生活帶來一定的影響。有研究顯示[2]，A型肉毒素具有軟化、萎縮瘢痕的作用。目前，因A型肉毒素治療的安全性、便捷性和有效性，其在瘢痕防治中的研究越來越深入?；诖?，本研究選取2019年7月-2021年1月我院行美容縫合術(shù)的60例患者作為研究對象，觀察C02點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素注射技術(shù)治療面部外傷后手術(shù)縫合瘢痕的療效和安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取2019年7月-2021年1月蘇北人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)美容科就診的60例面部外傷后行美容縫合術(shù)患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①面部外傷為單純性挫裂傷或切割傷;②受傷時(shí)間小于12 h并行清創(chuàng)及美容縫合術(shù)，術(shù)后無感染、愈合良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有面部眼、鼻、口等其他器官損傷的外傷者;②傷口感染嚴(yán)重或傷口范圍大于10 cm或需多次手術(shù)者;③既往有皮膚腫瘤病史;④既往有瘢痕疙瘩病史;⑤有陽光暴曬史、有光敏藥物服用史;⑥6個(gè)月內(nèi)面部做過填充或酸類煥膚治療的患者;⑦嚴(yán)重肝腎功能不全者;⑧精神異常者;⑨備孕、懷孕、哺乳期婦女。依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為試驗(yàn)組和對照組，每組30例。試驗(yàn)組男21例，女9例;年齡15～56歲，平均年齡（33.89±2.95）歲;傷口范圍0.5～5 cm，平均傷口范圍（3.46±0.87）cm;對照組男18例，女12例;年齡19～58歲，平均年齡（35.79±2.84）歲; 傷口范圍0 . 9 ～ 5 c m ， 平均傷口范圍（2.95±0.79）cm。兩組年齡、性別、傷口范圍比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1儀器與參數(shù) CO2點(diǎn)陣激光（尖峰二氧化碳超脈沖激光系統(tǒng)，飛頓醫(yī)療激光公司生產(chǎn)），波長10 600 nm，能量密度60～150 mJ/pixel。

1.2.2主要試劑 A型肉毒毒素（蘭州生物技術(shù)開發(fā)有限公司，國藥準(zhǔn)字S10970037，規(guī)格：100單位/瓶），每支加入4 ml生理鹽水，稀釋成2.5 U/0.1 ml。

1.2.3治療過程 對照組予以CO2點(diǎn)陣激光治療：治療前1 h于患者面部瘢痕處涂敷5%復(fù)方利多卡因乳膏（同方藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20063466，規(guī)格：10 g），用保鮮膜封包1 h后用75%酒精對瘢痕和周圍皮膚消毒。點(diǎn)陣模式下選擇F50手具治療，能量密度60～150 mJ/pixel，具體參數(shù)根據(jù)傷口部位、瘢痕厚度、治療時(shí)間等設(shè)定，同時(shí)根據(jù)面部瘢痕寬窄選擇光斑大小和形狀，治療時(shí)保證治療頭與患部的緊貼，光斑間可適當(dāng)重疊，治療結(jié)束后予以冰袋冷敷30 min。試驗(yàn)組于激光治療后立即將A型肉毒素注入瘢痕實(shí)質(zhì)內(nèi)，當(dāng)瘢痕明顯膨隆、顏色蒼白、外觀似橘皮、周圍組織少量浸潤時(shí)停止。注射點(diǎn)要盡量均勻，間隔約1 cm，每個(gè)點(diǎn)注射約4 U，總量不超過100 U。所有患者治療后保持創(chuàng)面干燥1周時(shí)間，嚴(yán)格防曬并戒食刺激性食物等。兩組患者均接受3次治療，1次/月，平日可涂抹硅酮類抗瘢痕藥物。

1.3 觀察指標(biāo) ①瘢痕程度：分別在治療前、治療后1、6個(gè)月采用溫哥華瘢痕量表[3]（vancouverscar scale，VSS）進(jìn)行評估，從瘢痕的色澤、厚度、血管分布、柔軟度4個(gè)方面分別進(jìn)行評分，評分越高表示瘢痕增生越嚴(yán)重，VSS量表評分內(nèi)容見表1;②臨床療效[4]：痊愈為VSS評分減少率>90%;顯效為VSS評分減少率60%～90%;有效為VSS評分減少率20%～59%;無效為VSS評分減少率<20%;VSS評分減少率=（治療前評分-治療后評分）/治療前評分×100%;總有效率=（痊愈+顯效+有效）/總例數(shù)×100%;③總體滿意率：采用醫(yī)院自制滿意度調(diào)查問卷評估治療后6個(gè)月患者滿意程度，主觀表達(dá)分為非常滿意、滿意、比較滿意、不滿意4個(gè)等級，總分100分，非常滿意為≥90分;滿意為75～89分;比較滿意為60～74分;不滿意為<60分。滿意率=（非常滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s ）表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ 2檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 兩組VSS權(quán)重評分比較 兩組治療后1、6個(gè)月VSS權(quán)重評分低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

2.2 兩組治療后1、6個(gè)月臨床療效比較 試驗(yàn)組治療后1個(gè)月治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）;兩組治療后6個(gè)月治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表3、表4。

2.3 兩組滿意度比較 試驗(yàn)組滿意度高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表5。

2.4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 部分患者（試驗(yàn)組11例、對照組12例）治療后有輕度水腫、紅斑、滲液，但3 d后基本消退。試驗(yàn)組出現(xiàn)色素沉著1例，發(fā)生率為3.33%（1/30）;對照組出現(xiàn)色沉2例，發(fā)生率為6.67%（2/30）;兩組色素沉著發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ=0.059，P=0.477）。

注：*與對照組比較，χ2=2.537，P=0.046

596bec1d44a868b7128466b51f04bbd5ec6ce6e13aa0b29b10a6efe9ed2f9d73注：*與對照組比較，χ2=2.537，P=0.046

2.5 典型案例分析 患者陳某，男，25歲，3個(gè)月前因鼻部外傷在外院縫合，形成條狀增生性瘢痕，來我科就診。結(jié)合實(shí)際情況，制定瘢痕治療方案：第1期實(shí)施CO超脈沖激光磨削，去除增生瘢痕組織;第2期間隔1個(gè)月予以CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒素注射技術(shù)治療3次。療程結(jié)束后，該患者鼻部外傷后增生瘢痕外觀明顯改善，厚度變薄、色澤接近周圍皮膚、質(zhì)地變軟，見圖1。

A

B注：A為患者治療前;B為CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素注射技術(shù)3次治療后圖1 CO2點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素注射技術(shù)治療鼻部外傷后手術(shù)縫合瘢痕案例

瘢痕是由于各種皮膚損傷所引起的正常皮膚組織外觀形態(tài)和組織病理學(xué)改變的統(tǒng)稱[5]。增生性瘢痕是由多種原因?qū)е碌钠つw纖維增生性不良反應(yīng)，其外觀表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、隆起或高低不平、色紅充血、質(zhì)地堅(jiān)硬等。通常認(rèn)為，增生性瘢痕的產(chǎn)生與機(jī)體內(nèi)成纖維細(xì)胞過度增殖、細(xì)胞外基質(zhì)代謝異常有關(guān)[6]。而瘢痕異常增生的重要原因是成纖維細(xì)胞的功能活性，因其參與合成和分泌Ⅰ型膠原和Ⅲ型膠原，并釋放包括轉(zhuǎn)化生長因子β1等其他多種細(xì)胞因子調(diào)控細(xì)胞外基質(zhì)代謝，若其活性降低則會(huì)產(chǎn)生瘢痕增生等現(xiàn)象[7]。

近年來隨著光電技術(shù)的理論發(fā)展和實(shí)踐，光電治療為增生性瘢痕的防治帶來了重大的技術(shù)性突破[ 8 ]。點(diǎn)陣激光光束作用于皮膚，產(chǎn)生陣列樣排列的微小熱損傷區(qū)，稱之為微治療區(qū)[9]（MTZ），每一微治療區(qū)的周圍都留有正常組織，這些微孔的熱刺激將啟動(dòng)組織愈合機(jī)制，刺激膠原纖維的增生和排列，重塑皮膚全層，達(dá)到修復(fù)瘢痕的作用。目前，我科常規(guī)使用點(diǎn)陣激光用于治療面部手術(shù)后縫合瘢痕，一般在拆線后2～3周開始治療，間隔1個(gè)月治療1次，共3～4次。根據(jù)現(xiàn)有的經(jīng)驗(yàn)，在線狀手術(shù)縫合瘢痕增生形成結(jié)節(jié)的部位可先用超脈沖CO激光進(jìn)行削除，去掉明顯增生的瘢痕組織、露出周圍正常皮膚后待愈合，再用點(diǎn)陣激光多次治療，這樣能夠更好地改善瘢痕外觀，進(jìn)而達(dá)到更理想的治療效果。點(diǎn)陣激光治療后，可適當(dāng)外用生長因子噴劑等方法促進(jìn)創(chuàng)面愈合、減少色沉形成。A型肉毒素目前廣泛應(yīng)用于面部年輕化和面部動(dòng)力型皺紋的改善治療中[10]。有報(bào)道指出[11]，A型肉毒素治療瘢痕療效較好，既可以改善瘢痕外觀，也能減輕疼痛、改善瘙癢癥狀。此外，A型肉毒素通過抑制表情肌運(yùn)動(dòng)，減弱切口皮膚張力，使瘢痕變窄;同時(shí)，其還具有抑制瘢痕中成纖維細(xì)胞的增殖和膠原蛋白合成的作用，從而減少瘢痕增生[12]。還有研究指出[13]，A型肉毒毒素可有效提高纖維密度，阻止炎性細(xì)胞浸潤，提高創(chuàng)面愈合質(zhì)量以及愈合速度，進(jìn)而改善疤痕外觀。

本研究結(jié)果顯示，兩組治療后1、6個(gè)月VSS權(quán)重評分低于治療前，且試驗(yàn)組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示試驗(yàn)組瘢痕外觀（色澤、厚度、血管分布及柔軟度）相較對照組更接近正常皮膚，說明CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素注射在治療面部外傷后手術(shù)縫合瘢痕中效果優(yōu)于僅用CO點(diǎn)陣激光治療。此外，兩組色素沉著發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），提示聯(lián)合治療并未增加不良反應(yīng)發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，安全性較高，分析原因?yàn)锳型肉毒毒素能夠抑制細(xì)胞因子的釋放，降低細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)化生長因子的水平，減少炎癥反應(yīng)，進(jìn)而可減少瘢痕范圍。試驗(yàn)組治療后1個(gè)月治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），提示CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素注射組在治療面部條狀增生性瘢痕的短期有效率超過單純CO點(diǎn)陣激光。而兩組治療后6個(gè)月治療總有效率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可能考慮是由于點(diǎn)陣激光的長久作用逐步抹平了短期內(nèi)A型肉毒毒素注射的效益[14]，也有可能與樣本量較小有關(guān)，需要后續(xù)加大樣本量再研究。本研究試驗(yàn)組滿意度高于照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），分析認(rèn)為與試驗(yàn)組患者局部瘢痕的瘙癢、疼痛等癥狀均較治療前改善有關(guān)，推測A型肉毒素瘢痕內(nèi)注射治療能夠降低組胺、皮膚肥大細(xì)胞、P物質(zhì)水平，從而減輕患者瘙癢和疼痛感等癥狀[15]。

綜上所述，CO點(diǎn)陣激光聯(lián)合A型肉毒毒素注射技術(shù)治療面部外傷后手術(shù)縫合瘢痕療效確切，可改善瘢痕外觀，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生幾率，應(yīng)用安全性較高。