牛志勝

中圖分類號(hào)：R622;R493 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A 文章編號(hào)：1004-4949（2022）03-0053-04

手部燒傷（hand burn）在臨床中較常見(jiàn)，兒童手部發(fā)生燒傷后易出現(xiàn)瘢痕增生、手指屈曲攣縮畸形等問(wèn)題，導(dǎo)致患兒手部活動(dòng)受到限制，同時(shí)也會(huì)使其手部外觀和關(guān)節(jié)活動(dòng)能力受到影響。如果沒(méi)能及時(shí)對(duì)患兒的手部瘢痕增生進(jìn)行控制，很容易導(dǎo)致患兒的手指指骨發(fā)育畸形，甚至?xí)?dǎo)致部分手指功能喪失[1]。瘢痕畸形修復(fù)治療可有效改善患兒的手部功能，且聯(lián)合功能康復(fù)訓(xùn)練更利于患兒手指指骨恢復(fù)，保證患兒手部功能。本研究結(jié)合2020年1月-12月平山中山醫(yī)院燒傷科接受瘢痕畸形修復(fù)治療的26例手部燒傷患兒臨床資料，分析瘢痕畸形修復(fù)聯(lián)合功能康復(fù)訓(xùn)練在小兒手部燒傷治療中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料 選取2020年1月-12月平山中山醫(yī)院燒傷科接受瘢痕畸形修復(fù)治療的手部燒傷患兒26例作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①因手部燒傷而入院治療;②符合瘢痕修復(fù)治療指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：①患兒對(duì)瘢痕修復(fù)治療不耐受;②臨床資料不完善。其中男15例，女11例;年齡6個(gè)月～6歲，平均年齡（3.74±1.04）歲。本研究患兒家屬均知情同意，并簽署知情同意書(shū)。

1.2 方法

1.2.1瘢痕畸形修復(fù)治療方法 視情況采用全身麻醉或者臂叢神經(jīng)組織麻醉，選擇瘢痕張力最大處鋸齒狀切開(kāi)皮膚至淺筋膜層，對(duì)瘢痕進(jìn)行切除，切開(kāi)攣縮瘢痕的同時(shí)對(duì)軟組織進(jìn)行松解，過(guò)程中盡量避免淺靜脈損傷或者肌腱外露等問(wèn)題。隨后處理患兒手背瘢痕攣縮合并掌指關(guān)節(jié)脫位問(wèn)題，將瘢痕切開(kāi)之后，為其開(kāi)展手法復(fù)位治療。對(duì)于手指瘢痕攣縮屈曲畸形比較嚴(yán)重的患兒，應(yīng)在切除瘢痕后行自體大張皮移植治療。治療期間，可在患兒關(guān)節(jié)處選擇克氏針進(jìn)行固定，以固定位在輕度屈曲位的基礎(chǔ)上，為其開(kāi)展真皮下血管網(wǎng)皮片轉(zhuǎn)移修復(fù)治療，同時(shí)對(duì)拇指內(nèi)收進(jìn)行充分矯正[2]，在對(duì)腕關(guān)節(jié)進(jìn)行矯正之后，應(yīng)用石膏進(jìn)行固定。對(duì)于存在指畸形患兒，切開(kāi)分離期間需要注意對(duì)其皮瓣進(jìn)行保護(hù)，由于患兒指腹瘢痕攣縮屈曲畸形會(huì)導(dǎo)致其出現(xiàn)指關(guān)節(jié)僵硬，因此在治療期間，需要在手術(shù)的同時(shí)對(duì)患兒指關(guān)節(jié)進(jìn)行被動(dòng)伸拉。切開(kāi)后，在形成的創(chuàng)面使用自體中厚或者全厚皮片在虎口與指蹼瘢痕粘連處進(jìn)行植皮，期間應(yīng)結(jié)合瘢痕的形狀，針對(duì)性選擇V-Y形、M型等植皮方案。此過(guò)程中皮瓣角度控制為60°～70°，植皮期間應(yīng)注意操作輕柔，避免損傷血管與神經(jīng)。植皮后，運(yùn)用紗布條對(duì)患兒的各手指進(jìn)行纏繞，并分隔指蹼，保持患兒手掌與各手指張開(kāi)于功能位，隨后加壓包扎，于手術(shù)結(jié)束后12 d拆線。

1.2.2功能康復(fù)訓(xùn)練 在患兒接受瘢痕畸形修復(fù)治療后，為避免因長(zhǎng)時(shí)間包扎引起的關(guān)節(jié)僵硬等問(wèn)題，應(yīng)聯(lián)合患兒家屬，引導(dǎo)其更多的對(duì)手指進(jìn)行主動(dòng)鍛煉，具體措施如下：①手部功能鍛煉：通過(guò)引導(dǎo)患兒進(jìn)行握球、抓鉛筆、拿玩具等練習(xí)方式恢復(fù)患兒手部功能;與此同時(shí)，患兒家屬應(yīng)在醫(yī)護(hù)人員指導(dǎo)下協(xié)助患兒開(kāi)展被動(dòng)功能鍛煉，通過(guò)拉伸、按摩等方式對(duì)患兒腕關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)以及指間關(guān)節(jié)進(jìn)行伸展鍛煉;②溫水療法：待患兒手部創(chuàng)面痊愈后，在醫(yī)護(hù)人員引導(dǎo)下將患兒手指浸泡在37 ℃溫水中，10 min/次，2次/d，此過(guò)程可以讓患肢在水的浮力作用下進(jìn)行主動(dòng)、被動(dòng)的活動(dòng)，減輕患兒的疼痛，強(qiáng)化關(guān)節(jié)活動(dòng)度;③彈性手套：于瘢痕畸形修復(fù)治療后，為患兒提供彈力指套，令其對(duì)瘢痕進(jìn)行壓迫，預(yù)防皮片攣縮與瘢痕;佩戴時(shí)注意松緊度，并進(jìn)行全面指導(dǎo)，加強(qiáng)患兒手指肌腱以及肌肉的鍛煉。若治療期間，患兒存在白天哭鬧、不配合治療等問(wèn)題，可在夜間佩戴彈力指套。

1.3 觀察指標(biāo) 于治療后3個(gè)月，比較患兒治療前后關(guān)節(jié)活動(dòng)度（ROM）、手部功能及外觀滿意度。

1.3.1ROM 采用手部關(guān)節(jié)評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估患兒治療前及治療后關(guān)節(jié)活動(dòng)度，主要包括解剖（8個(gè)腕骨、5個(gè)掌骨、14個(gè)指骨）、運(yùn)動(dòng)學(xué)概要（拇指：掌腕關(guān)節(jié)的屈伸、外展、內(nèi)收、旋轉(zhuǎn)）、手功能（捏、握、鉤）以及活動(dòng)范圍測(cè)量4個(gè)方面，滿分為100分，其中80～100分為優(yōu)、60～80分為良、40～60分為中、40分以下為差。優(yōu)良率=（優(yōu)+良）/總例數(shù)×100%。

1.3.2手部功能 優(yōu)：患兒手部畸形完全矯正、功能或外形基本正常或者正常;良：患兒手部輕度畸形、功能大部分正常，同時(shí)患兒手部外觀得到明顯改善;可：患兒手部功能及外觀部分改善，畸形得到部分改善;差：患兒手部功能及外觀輕微改善或無(wú)改善，嚴(yán)重者出現(xiàn)外觀變差。總有效率=（優(yōu)+良+可）/總例數(shù)×100%。

1.3.3外觀滿意度 采用自制調(diào)查問(wèn)卷對(duì)患兒進(jìn)行調(diào)查，調(diào)查時(shí)家長(zhǎng)陪同，滿分為100分，其中90分以上為非常滿意、75～90分為比較滿意、60～75分為滿意、60分以下為不滿意。總滿意度=（非常滿意+比較滿意+滿意）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以（x±s ）表示，采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n （%）]表示，采用χ檢驗(yàn)。以P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.1 治療前后ROM優(yōu)良率比較 治療后ROM優(yōu)良率高于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2 治療前后手部功能優(yōu)良率比較 治療前后手部功能優(yōu)良率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見(jiàn)表2。

2.3 治療前后手部外觀滿意度比較 治療前后手部外觀總滿意度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05），見(jiàn)表3。

注：*與治療前比較，χ2=10.575，P<0.05

注：*與治療前比較，χ2=1.261，P>0.05

注：*與治療前比較，χ2=2.883，P>0.05

瘢痕攣縮是指燒傷后皮膚大面積壞死，導(dǎo)致軟組織收縮之后沒(méi)有及時(shí)得到修復(fù)而產(chǎn)生的一種問(wèn)題。由于小兒的皮膚角質(zhì)層相對(duì)較薄，在同等情況下，其燒傷程度較成年人更加嚴(yán)重，恢復(fù)也相對(duì)困難。在燒燙傷創(chuàng)面愈合的過(guò)程中，容易出現(xiàn)瘢痕牽拉，進(jìn)而導(dǎo)致其手部出現(xiàn)一定程度的功能障礙[3]。瘢痕畸形不僅影響患兒手部的美觀性，同時(shí)也會(huì)限制其手部功能。患兒燒傷之后出現(xiàn)的急性程度受到燒傷情況的影響，同時(shí)早期創(chuàng)面處理效果、后期康復(fù)治療以及關(guān)節(jié)功能鍛煉等一系列因素也會(huì)受到影響[4]。若無(wú)法有效控制患兒的瘢痕增長(zhǎng)情況，可引發(fā)患兒的神經(jīng)、血管、肌腱縮短，最終造成患兒手部畸形，使其手指部分的功能部分甚至完全喪失。此外，燒傷會(huì)導(dǎo)致患兒手部大面積肌肉壞死，因此在病情穩(wěn)定的情況下，醫(yī)護(hù)人員需要積極為患兒開(kāi)展清創(chuàng)治療，避免出現(xiàn)感染以及組織壞死的情況[ 5 ]。另需注意，手部燒傷畸形不但會(huì)對(duì)患兒的生長(zhǎng)發(fā)育產(chǎn)生直接的影響，同時(shí)手部瘢痕也會(huì)使患兒承受較大的心理壓力，使其產(chǎn)生自卑、抑郁等情緒[6]。因此，及時(shí)開(kāi)展相關(guān)治療和功能康復(fù)訓(xùn)練是非常必要的。

手部作為人體之中最重要的器官之一，若在燒傷后長(zhǎng)時(shí)間暴露在外，會(huì)對(duì)治療的整體效果產(chǎn)生較大的影響。與此同時(shí)，患兒作為一個(gè)特殊的群體，其自我控制能力相對(duì)較差，因此在接受治療期間容易受到二次傷害，手部功能也可能因此受到嚴(yán)重影響[7]。患兒手部燒傷之后瘢痕攣縮，且關(guān)節(jié)囊背側(cè)關(guān)節(jié)嚴(yán)重?cái)伩s、掌指關(guān)節(jié)背伸過(guò)度可能會(huì)出現(xiàn)爪形手這一嚴(yán)重畸形。此外，若瘢痕攣縮比較嚴(yán)重，患兒還可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)脫位、關(guān)節(jié)囊破裂、粘連等問(wèn)題[8]。為了保障患兒手部治療的臨床效果，應(yīng)在患兒入院后就詳細(xì)評(píng)估患兒手部燒傷情況，依據(jù)情況為患兒制定針對(duì)性的整形修復(fù)方案，避免出現(xiàn)因治療措施或護(hù)理措施不當(dāng)導(dǎo)致患兒的手部功能喪失的情況。本研究結(jié)果顯示，ROM優(yōu)良率由治療前的11.54%提升至治療后的53.85%（P <0.05）;且患兒手部功能優(yōu)良率由治療前的34.62%提升至治療后的50.00%;手部外觀滿意度也由治療前的69.23%提升至治療后的88.46%，但治療前后患兒手部功能優(yōu)良率、手部外觀滿意度比較，差異并無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），分析原因可能與樣本數(shù)量較少有關(guān)。本研究主要研究對(duì)象為患兒，相比較于成人來(lái)說(shuō)，兒童在術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練方面具有劣勢(shì)，自控能力較差，而且兒童皮片移植后自然回縮、瘢痕形成的情況較為明顯，容易出現(xiàn)新的瘢痕畸形，降低瘢痕畸形修復(fù)的效果。此外，患兒的術(shù)后康復(fù)需要長(zhǎng)期進(jìn)行，部分時(shí)間在家進(jìn)行康復(fù)，但患兒家屬對(duì)于術(shù)后康復(fù)鍛煉技巧掌握不一，因此造成的康復(fù)鍛煉效果也有所不同。

采用瘢痕畸形修復(fù)術(shù)治療時(shí)，需明確手術(shù)中的注意事項(xiàng)：①在進(jìn)行瘢痕組織去除時(shí)盡量保障正常組織的保留，從而實(shí)現(xiàn)患兒手部外觀形象的改善，以患兒手部握拳姿勢(shì)測(cè)量手背瘢痕松解后創(chuàng)面，準(zhǔn)確評(píng)估缺損面積，保障患兒的整形修復(fù)效果[9];②控制對(duì)皮片施加的壓力，保持均勻一致，避免出現(xiàn)壞死情況;③克氏針在瘢痕畸形修復(fù)中發(fā)揮重要作用，可有效預(yù)防畸形的復(fù)發(fā)，確保皮片的存活，且不會(huì)對(duì)關(guān)節(jié)造成任何損傷，因此針對(duì)關(guān)節(jié)嚴(yán)重脫位的患兒，無(wú)法進(jìn)行復(fù)位操作時(shí)，可利用克氏針完成關(guān)節(jié)融合術(shù)，提高患兒的手術(shù)治療效果[10];④手術(shù)期間禁止暴力復(fù)位，避免損傷患兒手部血管、神經(jīng)等組織?；純涸诮邮苁中g(shù)瘢痕畸形修復(fù)術(shù)治療后，需要重視手部功能的康復(fù)訓(xùn)練，而且注重康復(fù)時(shí)機(jī)的選擇，提高手術(shù)治療效果[11]。手術(shù)是患兒手部瘢痕畸形治療的先決條件，術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練是提升手術(shù)治療效果、加快外形恢復(fù)、恢復(fù)手部功能的重要方法。研究表明[12，13]，為瘢痕畸形修復(fù)術(shù)治療患兒提供康復(fù)訓(xùn)練方案，可改善患兒局部血液循環(huán)狀態(tài)，減輕患兒術(shù)后水腫、疼痛等不適狀態(tài)，增加患兒關(guān)節(jié)活動(dòng)度，加快患兒手部功能恢復(fù)。因此，術(shù)后醫(yī)護(hù)人員應(yīng)為患兒家屬?gòu)?qiáng)調(diào)手部康復(fù)訓(xùn)練的重要性，促使患兒及家屬積極配合康復(fù)訓(xùn)練活動(dòng)，組織家屬為患兒進(jìn)行被動(dòng)鍛煉，保障瘢痕畸形修復(fù)治療的效果[14]。此外，可依據(jù)患兒瘢痕畸形修復(fù)治療情況制定康復(fù)訓(xùn)練方案，確?？祻?fù)訓(xùn)練方案的個(gè)性化，最大限度恢復(fù)患兒手部功能[15]。

綜上所述，瘢痕畸形修復(fù)聯(lián)合功能康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)手部燒傷患兒手部功能恢復(fù)，改善手部外觀，具有應(yīng)用有效性。