李有斌 丁治紅 溫永剛

[摘要]目的：比較掌背動(dòng)脈島狀皮瓣與游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的療效及安全性。方法：回顧性納入2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的95例（95指）手指軟組織缺損患者，按照治療方案的不同分為A組（n=46）與B組（n=49），A組采用游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，B組采用掌背動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。比較兩組皮瓣存活及供區(qū)愈合情況、治療效果、手功能情況及不良反應(yīng)情況。結(jié)果：兩組均獲得隨訪，皮瓣均成活。A組40例供區(qū)一級(jí)愈合，6例供區(qū)再處理后愈合;B組47例供區(qū)一級(jí)愈合，2例供區(qū)再處理后愈合。B組治療優(yōu)良率明顯高于A組[87.76%（43/49） vs 78.26%（36/46）]，B組手功能效果優(yōu)良率明顯高于A組[89.80%（44/49） vs 73.91%（34/46）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。兩組均沒(méi)有發(fā)生明顯不良反應(yīng)。結(jié)論：掌背動(dòng)脈島狀皮瓣對(duì)手指軟組織缺損的修復(fù)效果優(yōu)于游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣。

[關(guān)鍵詞]軟組織缺損;手指;掌背動(dòng)脈島狀皮瓣;游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣;缺損修復(fù)

[中圖分類(lèi)號(hào)]R622? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? &nbsp; [文章編號(hào)]1008-6455（2022）06-0067-04

Comparative Analysis of Dorsal Metacarpal Artery Island Flap and Free Ulnar Artery Supracarpal Perforator Flap in the Repair of Finger Soft Tissue Defects

LI Youbin，DING Zhihong，WEN Yonggang

（Department of Hand and Foot Surgery，Hainan Sino German Orthopedic Hospital，Haikou 570102，Hainan，China）

Abstract： Objective? To compare the efficacy and safety of dorsal metacarpal artery island flap and free ulnar artery supracarpal perforator flap in the repair of finger soft tissue defects. Methods? 95 patients （95 fingers） with finger soft tissue defect who was retrospectively included in our hospital from January 2018 to December 2019. According to different treatment regimen， they were divided into the group A （n=46） and the group B （n=49）. The patients were repaired with? free ulnar artery supracarpal perforator flap in the group A， and the patients were repaired with orsal metacarpal artery island flap in the group B. The flap survival， donor healing， therapeutic effect， hand function and adverse reactions were compared between the two groups. Results? The follow-up was obtained in both groups， and the flaps were survived. In the group A， 40 cases healed at the first level， and 6 cases healed after reprocessing. In the group B， 47 cases healed at the first level， and 2 cases healed after reprocessing. The excellent and good rate of the group B was significantly higher than that of the group A [87.76%（43/49） vs 78.26%（36/46）]， the difference was statistically significant （P<0.05）. The excellent and good rate of hand function in the group B was significantly higher than that in the group A [89.80%（44/49） vs 73.91%（34/46）， P<0.05]. There were no obvious adverse reactions in both groups. Conclusion? The effect of dorsal metacarpal artery island flap in repairing finger soft tissue defect is better than that of free ulnar artery supracarpal perforator flap.

Key words： soft tissue defect; fingers; dorsal metacarpal artery island flap; free supracarpal perforator flap of ulnar artery; defect repair

近年來(lái)，我國(guó)手外傷的發(fā)生率越來(lái)越高，位居各種外傷的第二位[1]。手指軟組織缺損患者容易發(fā)生指骨肌腱組織外露，有的還會(huì)對(duì)血管神經(jīng)造成損傷，理想的修復(fù)方法是保持良好的血供，對(duì)手指的功能及感覺(jué)進(jìn)行重建，同時(shí)減少對(duì)供區(qū)的創(chuàng)傷[2-3]。目前臨床上用于手指軟組織缺損修復(fù)的皮瓣種類(lèi)較多，關(guān)于修復(fù)效果并無(wú)確切定論。因此，本研究通過(guò)比較掌背動(dòng)脈島狀皮瓣與游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的療效及安全性，以期為臨床提供參考依據(jù)。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性納入2018年1月-2019年12月筆者醫(yī)院收治的95例（95指）手指軟組織缺損患者，按照治療方案的不同分為A組（n=46）與B組（n=49）。A組患者46例（46指），其中男30例，女16例;年齡18～60歲，平均（41.75±5.22）歲;致傷原因：18例為擠壓傷，14例為機(jī)器絞傷，10例為電鋸傷，4例為慢性感染;受傷手指：6例為拇指（左手2例、右手4例），16例為示指（左手4例、右手12例），12例為中指（左手5例、右手7例），7例為環(huán)指（左手3例、右手4例），5例為小指（均為右手）;缺損面積1.0 cm×1.5 cm～3.8 cm×5.0 cm。B組患者49例（49指），其中男32例，女17例;年齡18～58歲，平均（40.36±5.19）歲;致傷原因：20例為擠壓傷，15例為機(jī)器絞傷，10例為電鋸傷，4例為慢性感染;受傷手指：5例為拇指（左手2例、右手3例），18例為示指（左手5例、右手13例），13例為中指（左手6例、右手7例），8例為環(huán)指（左手3例、右手5例），5例為小指（均為右手）;缺損面積1.1 cm×1.6 cm～4.0 cm×4.9 cm。兩組性別比、年齡、致傷原因及受傷手指比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。本研究經(jīng)過(guò)倫理審查，患者均知情。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均只有1處皮膚軟組織缺損，伴或不伴骨質(zhì)或肌腱外露，血管及神經(jīng)有部分缺損;②手臂及手掌背部的皮膚完整;③臨床資料及隨訪資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在手術(shù)及麻醉禁忌證;②伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤、糖尿病、心腦肺疾病、血液系統(tǒng)疾病、免疫系統(tǒng)疾病等;③長(zhǎng)期使用激素者;④孕婦及哺乳期女性。

1.3 治療方法

1.3.1 A組：采用游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)缺損面積及形狀在同側(cè)前臂內(nèi)側(cè)設(shè)計(jì)尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣。皮瓣設(shè)計(jì)：皮瓣軸點(diǎn)位于豌豆骨近側(cè)4.0 cm處，皮瓣設(shè)計(jì)線位于豌豆骨與肱骨內(nèi)上髁連線。根據(jù)缺損面積及形狀剪一布樣置于尺動(dòng)脈腕上支皮瓣軸點(diǎn)設(shè)計(jì)皮瓣。先沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)橈側(cè)皮膚，皮下組織及深筋膜并向尺側(cè)掀起顯露豌豆骨近端4.0 cm處的尺動(dòng)脈腕上支;于皮瓣尺側(cè)沿設(shè)計(jì)線切開(kāi)皮瓣尺側(cè)，注意保護(hù)好尺動(dòng)脈腕上支的穿支，結(jié)扎貴要靜脈將皮瓣完全游離僅以尺動(dòng)脈腕上支的穿支于供區(qū)相連松止血帶見(jiàn)皮瓣血運(yùn)好。將皮瓣斷蒂，修薄移至受區(qū)，尺動(dòng)脈腕上支與指動(dòng)脈吻合，伴行靜脈與指背靜脈吻合，供區(qū)直接縫合。生理鹽水沖洗傷口，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，用4-0美容線在無(wú)張力下間斷縫合皮瓣覆蓋傷口。松止血帶，見(jiàn)皮瓣血運(yùn)好，包扎。術(shù)后給予抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)等治療。

1.3.2 B組：采用掌背動(dòng)脈島狀皮瓣進(jìn)行修復(fù)。根據(jù)缺損面積及形狀在手背設(shè)計(jì)以掌背動(dòng)脈穿支為蒂的手背逆行島狀瓣，旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于掌骨頭連接中點(diǎn)至指蹼游離緣中遠(yuǎn)1/3處;以指蹼皮膚游離緣中點(diǎn)向手背的垂直線為皮瓣軸線，畫(huà)出環(huán)指缺損同等大小面積的皮膚;沿皮瓣設(shè)計(jì)線環(huán)形切開(kāi)皮膚、皮下組織至深筋膜表面，并向遠(yuǎn)端沿血管蒂部延長(zhǎng)切口，分離皮面在深筋膜與伸腱周組織之間，由近向遠(yuǎn)于腱周膜表面掀起皮瓣，將皮瓣血管蒂小心向近側(cè)分離指距指蹼皮膚游離緣1.5 cm處，保留0.5 cm寬的筋膜于皮瓣血管蒂部，通過(guò)指蹼暗道，逆行轉(zhuǎn)移至受區(qū);確認(rèn)皮瓣血運(yùn)可靠。生理鹽水沖洗傷口，檢查無(wú)活動(dòng)性出血，用4-0美容線在無(wú)張力下間斷縫合皮瓣覆蓋傷口。松止血帶，見(jiàn)皮瓣血運(yùn)好，包扎。術(shù)后給予抗炎鎮(zhèn)痛，改善微循環(huán)等治療。

1.4 療效判定：按照表1的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效判定。16～20分判定為優(yōu)，12～15分判定為良，8～11分判定為可，<8分判定為差，計(jì)算優(yōu)良率。

1.5 觀察指標(biāo)：①對(duì)皮瓣存活及供區(qū)愈合情況進(jìn)行觀察;②采用中華醫(yī)學(xué)會(huì)手外科學(xué)會(huì)上肢部分功能評(píng)定試用標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者的手功能進(jìn)行評(píng)定，從關(guān)節(jié)活動(dòng)度（30分）、肌力（20分）、感覺(jué)（20分）、外形（10分）、遺留癥狀（10分）、工作情況（10分）5個(gè)方面進(jìn)行評(píng)分，分為優(yōu)（80～100分）、良（60～79分）、可（40～59分）、差（39分以下），計(jì)算優(yōu)良率;③觀察不良反應(yīng)情況。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)進(jìn)行比較;計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較;以P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較：兩組患者均獲得隨訪，皮瓣均成活。A組隨訪時(shí)間5～12個(gè)月，平均（7.57±2.85）個(gè)月;40例患者的供區(qū)得到一級(jí)愈合，6例患者供區(qū)的植皮邊緣區(qū)域出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)過(guò)換藥后得到愈合，均沒(méi)有瘢痕遺留;B組隨訪時(shí)間6～12個(gè)月，平均（7.89±2.66）個(gè)月;47例患者的供區(qū)得到一級(jí)愈合，2例患者供區(qū)的植皮邊緣區(qū)域出現(xiàn)部分壞死，經(jīng)過(guò)換藥后得到愈合，均沒(méi)有瘢痕遺留;兩組治療效果優(yōu)良率比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組手功能比較：B組手功能優(yōu)良率優(yōu)于A組，組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 兩組不良反應(yīng)情況比較：兩組均未發(fā)生血管危象、皮瓣下血腫、皮瓣下感染、皮瓣撕脫等嚴(yán)重不良反應(yīng)。

2.4 典型病例

2.4.1 A組：某男，40歲，擠壓傷后示指末節(jié)出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，到筆者醫(yī)院就診。入院后清創(chuàng)，缺損區(qū)肌腱及骨外露，面積約為2.0 cm×2.6 cm，設(shè)計(jì)游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積為2.2 cm×2.8 cm。術(shù)后隨訪12個(gè)月，皮瓣存活良好，外形好，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6.9 mm，手功能表現(xiàn)為優(yōu)。見(jiàn)圖1。

2.4.2 B組：某男，36歲，擠壓傷后環(huán)指中節(jié)出現(xiàn)皮膚軟組織缺損，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院給予換藥15 d不愈合，到筆者醫(yī)院就診。入院后清創(chuàng)，缺損區(qū)肌腱及骨外露，面積約為2.0 cm×2.6 cm，設(shè)計(jì)改良掌背動(dòng)脈皮支筋膜蒂皮瓣進(jìn)行修復(fù)，皮瓣面積為2.2 cm×2.8 cm。術(shù)后隨訪12個(gè)月，皮瓣存活良好，外形好，供區(qū)愈合，兩點(diǎn)辨別覺(jué)為6.9 mm，手功能表現(xiàn)為優(yōu)。見(jiàn)圖2。

3? 討論

手指軟組織缺損患者經(jīng)常伴有骨肌腱的外露，甚至血管及神經(jīng)受到損傷，若得不到適當(dāng)處理，會(huì)對(duì)患者的手指功能、感覺(jué)及外觀產(chǎn)生嚴(yán)重的影響，甚至?xí)斐苫蝃4]。目前，臨床上修復(fù)手指軟組織缺損的皮瓣類(lèi)型主要包括腹部皮瓣、前臂游離靜脈皮瓣、游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣及掌背動(dòng)脈穿支皮瓣等[5-6]。腹部皮瓣修復(fù)后需要進(jìn)行二次手術(shù)斷蒂，容易發(fā)生皮膚臃腫，感覺(jué)差，皮瓣血運(yùn)欠佳等不良反應(yīng)，盡管如此但是皮瓣的成活率較高，目前臨床上仍將腹部皮瓣用于大面積手指軟組織缺損的修復(fù)[7]。前臂游離靜脈皮瓣是是一種非生理性皮瓣，在臨床上經(jīng)過(guò)改良后其皮瓣生存率及質(zhì)地得到了明顯的改善，但術(shù)后皮瓣會(huì)發(fā)生腫脹、邊緣出現(xiàn)壞死、皮瓣質(zhì)地偏硬及色素沉著等[8]。邱輝等[9]的研究顯示，游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣與前臂游離靜脈皮瓣均是手指軟組織缺損較好的修復(fù)皮瓣，各有優(yōu)劣;費(fèi)小軒等[10]的研究發(fā)現(xiàn)，掌背動(dòng)脈島狀皮瓣對(duì)手指背側(cè)皮膚軟組織缺損的修復(fù)效果明顯優(yōu)于腹部皮瓣，皮瓣存活率更高，安全性更高。目前，比較游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣與掌背動(dòng)脈島狀皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的研究報(bào)道并不多見(jiàn)，本研究對(duì)此進(jìn)行探討發(fā)現(xiàn)，兩組皮瓣均成活，均沒(méi)有發(fā)生明顯不良反應(yīng)，但是掌背動(dòng)脈島狀皮瓣的修復(fù)效果、手功能均明顯高于游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，提示掌背動(dòng)脈島狀皮瓣在皮瓣質(zhì)地、血行及手指功能重建等方面優(yōu)于游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣。

對(duì)本次研究進(jìn)行總結(jié)，體會(huì)如下：兩種皮瓣均具有皮瓣薄、質(zhì)量好、損傷小等優(yōu)點(diǎn)[11]。游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣的血管蒂相對(duì)比較短，血管的管徑相對(duì)比較細(xì)小，對(duì)血管吻合技術(shù)的要求比較高，當(dāng)穿支過(guò)于細(xì)小時(shí)需要尺動(dòng)脈主干作出部份犧牲，增加了損傷的程度[12-13];由于供區(qū)處于前臂的遠(yuǎn)端，皮瓣的切取面積比較有限，若是皮瓣的切取面積過(guò)大時(shí)，供區(qū)無(wú)法進(jìn)行閉合。而掌背動(dòng)脈島狀皮瓣能夠?qū)γ娣e較大、創(chuàng)面較深的手指軟組織缺損進(jìn)行修復(fù);兩套血供系統(tǒng)，保證了皮瓣的血供及成活;受區(qū)與供區(qū)皮膚的質(zhì)地相近，術(shù)后皮膚外形較好;手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后恢復(fù)較快，治療費(fèi)用較低，患者接受程度較高;解剖位置恒定，手術(shù)操作簡(jiǎn)便[14-15]。

綜上所述，掌背動(dòng)脈島狀皮瓣對(duì)手指軟組織缺損的修復(fù)效果優(yōu)于游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣，值得臨床推廣。

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[收稿日期]2021-01-26

本文引用格式：李有斌，丁治紅，溫永剛.掌背動(dòng)脈島狀皮瓣與游離尺動(dòng)脈腕上穿支皮瓣修復(fù)手指軟組織缺損的療效對(duì)比分析[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2022，31（6）：67-70.