韓冬梅,樂 原

(1.錦州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院兒科,遼寧 錦州121004;2.朝陽市第二醫(yī)院兒科,遼寧 朝陽122099)

臨床多將傳染性單核細胞增多癥(Infectious mononucleosis，IM)屬于單核-巨噬細胞系統(tǒng)異常增生類疾病，是常見病毒感染疾病，對年齡較小患者而言，多為IM隱性感染。IM潛伏期通常在5周左右，兒童更短[1]?；加蠭M時典型特征有不規(guī)則發(fā)熱，淋巴結(jié)腫大、咽炎、頭痛、畏寒等，部分患者出現(xiàn)肝脾腫大等伴隨癥狀。從臨床數(shù)據(jù)來看，近年來IM非典型特征病例有增長趨勢，且這一變化在年齡較小患病群體表現(xiàn)更為明顯，這無疑給臨床IM患者診斷與后續(xù)治療帶來一定壓力[2-3]。因此，探索全新的IM患兒診斷或病情評估手段對提高患兒治療效率與生活質(zhì)量有重要意義。早有學(xué)者對IM患兒機體內(nèi)EB病毒DNA(Epstein-Barr virus DNA，EBV-DNA)載量進行研究分析，雖在其對病情評估價值方面觀點不一，但多數(shù)學(xué)者認為外周血病毒含量與機體免疫情況有一定聯(lián)系[4]。白細胞(White blood cell，WBC)是區(qū)分感染類型的主要手段，在多類疾病病情評估及預(yù)后評估中WBC均展示出較高價值。CD3+、CD4+、CD8+是反應(yīng)人體免疫狀態(tài)的重要指標(biāo)，既可參與調(diào)控免疫應(yīng)答，又可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，還可預(yù)示機體免疫損傷情況。血沉(Erythrocyte sedimentation rate，ESR)變化可輔助觀察患者病情，ESR可在急性炎癥期出現(xiàn)顯著升高[5]。從目前的研究分析，尚未有學(xué)者將EBV-DNA與免疫指標(biāo)、WBC及ESR進行綜合分析?；诖?，筆者結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，將120例IM患兒納入研究，探討IM患兒EBV-DNA載量與免疫指標(biāo)、WBC、ESR的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性研究方式，將120例IM患兒設(shè)為研究對象。根據(jù)所有患兒入院檢測EBV-DNA載量進行分組，EBV-DNA<40×103copies/ml為低載量組(46例)，處于40～60×103copies/ml為中載量組(27例)，≥60 ×103copies/ml為高載量組(47例)，另選同期體檢健康兒童32例作為對照組。120例中低載量組男24例，女22例；年齡3～7歲，平均(5.30±1.05)歲。中載量組男13例，女14例；年齡3～7歲，平均(5.30±1.08)歲。高載量組男23例，女24例；年齡3～7歲，平均(5.40±1.01)歲。對照組男16例，女16例；年齡3～7歲，平均(5.25±1.02)歲。四組研究對象年齡、性別構(gòu)成比比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。本研究符合《赫爾辛基宣言》內(nèi)容。以《兒科常見疾病診治指南》為導(dǎo)向擬定IM診斷標(biāo)準(zhǔn)：①符合下述6項指標(biāo)中任意三項：發(fā)熱、頸部淋巴結(jié)腫大、扁桃體炎癥、肝功能異常、眼瞼水腫、脾大；②抗EB病毒(Epstein-Barr virus，EBV)衣殼抗原(Virus capsid antibody，VCA)免疫球蛋白M(Immunoglobulin M，IgM)、抗EBV-VCA免疫球蛋白G(Immunoglobulin G，IgG)陽性，同時，抗EBV-核抗原(Nuclear antigen，NA)-IgG陰性；③抗EBV-VCA-IgM陰性同時抗EBV-VCA-IgG陽性；④血清檢測抗EBV-VCA-IgG抗體滴度升高至4倍以上；⑤血常規(guī)檢查淋巴細胞升高>50%，異性淋巴細胞>10%；⑥嗜異型凝集試驗結(jié)果呈陽性[6]。病例納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)，入院確診為IM；②年齡范圍處于3～10歲；③IM患兒入院EBV-DNA檢測陽性；④屬初次發(fā)病且未使用過糖皮質(zhì)激素、細胞毒性藥物治療；⑤對照組健康者無過敏性疾病史、感染史；⑥患兒及家屬了解研究內(nèi)容及利弊，已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①近3個月內(nèi)有免疫調(diào)節(jié)劑使用史；②生長發(fā)育異常，肝腎功能不全、先天畸形；③合并存在其他感染性疾病如肺炎支原體、巨細胞病毒感染；④合并自身免疫系統(tǒng)異常、血液系統(tǒng)疾??；⑤合并惡性腫瘤；⑥檢查結(jié)果不清晰，臨床資料缺失。

1.2 檢測方法 測定IM患兒與體檢健康者EBV-DNA載量、免疫指標(biāo)(CD3+、CD4+、CD8+、CD4+、CD25+)、WBC、ESR水平。①免疫指標(biāo)：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)時靜脈采血2 ml，將標(biāo)本置于EDTA抗凝管中，選流式細胞儀(美國BD公司，型號：FACSCanto Ⅱ)測定CD3+、CD4+、CD8+水平；②EBV-DNA載量：于清晨空腹?fàn)顟B(tài)時靜脈采血4 ml，8000 r/min離心5 s將離心樣本加入滅菌離心管，以聚合酶鏈反應(yīng)(PCR)體外擴增法測EBV-DNA載量；③WBC計數(shù)：采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血2 ml，選全自動生化分析儀(美國雅培公司，型號：C16000)測機體WBC計數(shù)；④ESR：采集清晨空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血1 ml，選用全自動動態(tài)血沉分析儀(北京普利生儀器公司，型號LBY-XC40)檢測ESR。

2 結(jié) 果

2.1 四組EBV-DNA載量比較 四組EBV-DNA載量比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。高載量組EBV-DNA顯著高于中載量組、低載量組、對照組；中載量組EBV-DNA顯著高于低載量組、對照組;低載量組EBV-DNA顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表1。

表1 四組EBV-DNA載量比較(×103copies/ml)

2.2 四組免疫指標(biāo)比較 四組CD3+、CD4+、CD8+比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。高載量組CD3+、CD8+顯著高于中載量組、低載量組、對照組， CD4+顯著低于中載量組、低載量組、對照組；中載量組CD3+、CD8+顯著高于低載量組、對照組，CD4+顯著低于低載量組、對照組；低載量組CD3+、CD8+顯著高于對照組，CD4+顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表2。

表2 四組免疫指標(biāo)比較(%)

2.3 四組WBC、ESR水平比較 四組WBC、ESR比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。高載量組WBC、ESR顯著高于中載量組、低載量組、對照組；中載量組WBC、ESR顯著高于低載量組、對照組；低載量組WBC、ESR顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)。見表3。

表3 四組WBC、ESR水平比較

2.4 IM患兒EBV-DNA載量與免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平相關(guān)性分析 IM患兒EBV-DNA載量與CD3+、CD8+、WBC、ESR呈正相關(guān)性，與CD4+呈負相關(guān)性(均P<0.05)，見表4。

表4 IM患兒EBV-DNA載量與免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平相關(guān)性分析

2.5 免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平預(yù)測高載量EBV-DNA ROC曲線分析 建立 CD3+、CD4+、CD8+、WBC、ESR受試者工作特征(ROC)曲線，分析結(jié)果顯示：CD3+、CD4+、CD8+、WBC、ESR預(yù)測高載量EBV-DNA曲線面積(AUC)分別為0.988、0.794、0.943、0.720、0.758。見圖1(表5)。

圖1 免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平預(yù)測高載量EBV-DNA ROC曲線

表5 免疫指標(biāo)、WBC、ESR水平預(yù)測高載量EBV-DNA ROC曲線下面積分析

3 討 論

IM發(fā)病主要由EBV感染引起，當(dāng)EBV與口咽部上皮細胞接觸是，病毒快速復(fù)制且釋放至分泌物中，從而感染淋巴組織中B細胞，B細胞受到感染時可將感染擴散至整個淋巴網(wǎng)狀系統(tǒng)[7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，IM好發(fā)于兒童群體，全球約有95%成人感染過EBV，我國3～5歲兒童機體內(nèi)EBV抗體陽性率可達90%以上[8-9]。且兒童IM病情發(fā)展與預(yù)后情況可因個體不同而出現(xiàn)較大差異。目前實驗室診斷EBV多以血常規(guī)與異常淋巴細胞計數(shù)為主，同時輔助肝腎功能檢查、EB病毒抗體檢測等[10]。事實上，外周血淋巴細胞檢查可能出現(xiàn)一定假陽性、陰性概率，即便是選擇靈敏度、特異性較高的病毒特異性抗體檢測也難以對免疫力低下或有免疫抑制劑使用史的患兒進行病情評估與診斷[11-12]。EBV-DNA作為IM病原體診斷項目，有較好診斷效能，且EBV-DNA可反應(yīng)宿主免疫清除能力與病毒復(fù)制速率之間的平衡情況，對評估IM患者病情或有一定幫助，但截至目前，關(guān)于EBV-DNA評估病情價值仍存在一定爭議[13-14]。在本研究中IM患兒EBV-DNA載量顯著高于健康兒童，這說明EBV-DNA檢測對IM疾病診斷有較好靈敏度，可作為早期IM患兒的診斷方式。

李海霞等[15]在研究IM患兒調(diào)節(jié)T細胞與EBV-DNA濃度時發(fā)現(xiàn)，IM患兒急性期EBV-DNA濃度顯著高于恢復(fù)期，且與健康兒童比較，EBV-DNA陽性率明顯更高，且其濃度與調(diào)節(jié)T細胞亞群存在密切關(guān)系。這與本研究結(jié)論一致，在本研究中，CD3+、CD8+與EBV-DNA呈正相關(guān)性，CD4+與其呈負相關(guān)性。這主要因為CD3+、CD8+、CD4+是參與免疫調(diào)節(jié)的主要指標(biāo)，在IM發(fā)病時，免疫細胞有明顯異常。因人體感染后B細胞中有EBV受體，因為導(dǎo)致血液中EBV首先感染B細胞，進而連帶感染T細胞、NK細胞。這一過程導(dǎo)致了CD3+、CD8+快速增殖[16]。當(dāng)機體感染EBV時，CD4+可促進多類免疫細胞增殖達到清除EBV目的。由此可見，在整個EBV感染過程中，免疫起關(guān)鍵性作用，免疫指標(biāo)可作為IM患兒早期診斷指標(biāo)。

已有多項研究證明，WBC作為IM患兒血常規(guī)檢測指標(biāo)，可在IM患兒發(fā)病1～2周后出現(xiàn)明顯增高。黃琳淋等[17]在對反應(yīng)性淋巴細胞、WBC分類及 EB 病毒與兒童IM的關(guān)系研究中發(fā)現(xiàn)，IIM患兒WBC與對照組比較有明顯上升，對WBC分類進行研究后更容易區(qū)分IM疾病與普通細菌感染性疾病。

ESR通常被用于觀察患者病情發(fā)展情況，結(jié)合其他生化指標(biāo)可對病情評估提供輔助作用[18]。ESR在急性炎癥患兒機體內(nèi)有明顯異常表達情況。冷曉雪等[19]研究EBV病毒所致IM與臨床特征相關(guān)性時發(fā)現(xiàn)，外周血EBV載量高，機體炎癥情況越嚴重，組織損害越強，ESR水平更高。在本研究中，IM患兒WBC計數(shù)與ESR水平均較健康兒童有異常升高，這與其他學(xué)者研究結(jié)論一致，說明WBC計數(shù)與ESR水平在IM診斷與病情評估中有一定價值。通過相關(guān)性分析發(fā)現(xiàn)，免疫指標(biāo)、WBC計數(shù)與ESR水平均與EBV-DNA載量有顯著相關(guān)性，且免疫指標(biāo)、WBC計數(shù)與ESR水平在預(yù)測EBV-DNA載量方面有較好精準(zhǔn)度。這說明EBV-DNA載量不僅可以反應(yīng)機體免疫功能，還可體現(xiàn)炎癥情況與組織損害情況，可進一步挖掘其對IM病情的診斷與評估作用[20]。

本研究存在不足之處在于納入樣本量較少，中載量組僅有27例患者，某種程度上所得數(shù)據(jù)分析結(jié)果缺乏穩(wěn)定性，且研究未對EBV-DNA載量進行多因素分析，無法排除其他因素對載量的影響。

綜上所述，IM患兒體內(nèi)EBV-DNA載量、免疫指標(biāo)及WBC、ESR水平出現(xiàn)異常表達，且其EBV-DNA與CD3+、CD4+、CD8+、WBC、ESR有顯著相關(guān)性。