田海霞，李 慶，劉新奇，李文斌，張金強，張永旺

(1.榆林市第一醫(yī)院普通外科，陜西 榆林 718099；2.榆林市子洲縣人民醫(yī)院，陜西 子洲718400)

急性闌尾炎是外科急腹癥的常見原因，主要臨床表現(xiàn)為腹痛、發(fā)熱、嘔吐等癥狀[1]。急性闌尾炎一經(jīng)確診，需盡早干預，目前外科手術治療是急性闌尾炎的主要治療方式[2]。腹腔鏡闌尾切除術因具有微創(chuàng)性和美觀性的優(yōu)勢在急性闌尾炎的治療中得到了越來越廣泛的應用,但其操作較為復雜,且技術要求較高[3]。傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術操作的要點為對于闌尾系膜的確切結(jié)扎止血,以及闌尾殘端的妥善處理,以預防術后出血、殘端漏等重大并發(fā)癥[4]。但由于闌尾的解剖位置以及病變程度的不同,手術中闌尾系膜時常會發(fā)生變異，闌尾根部甚至盲腸壁水腫增厚。因此外科醫(yī)生一直探尋如何合理便捷地處理闌尾系膜及闌尾根部,從而避免手術并發(fā)癥的發(fā)生。筆者通過嘗試使用雙重圈套線技術發(fā)現(xiàn)既能達到傳統(tǒng)闌尾切除手術的手術效果，又能夠免于對闌尾系膜進行游離。為此，本研究對2021年3月1日至2022年3月1日榆林市第一醫(yī)院收治的138例急性闌尾炎患者分別行腹腔鏡免系膜游離闌尾切除術和傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術，并對兩組患者的手術效果及術后并發(fā)癥發(fā)生進行比較，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2021年3月1日至2022年3月1日榆林市第一醫(yī)院符合納入標準的138例行腹腔鏡闌尾切除術患者的臨床病例資料。根據(jù)闌尾切除術的手術方法不同，分為免系膜游離組和常規(guī)手術組。免系膜游離組患者61例，男34例，女27例，平均(36.3±5.2)歲；常規(guī)手術組患者77例，男33例，女44例，平均(34.7±4.8)歲。兩組患者均由同一組手術醫(yī)師完成。病例納入標準:①發(fā)病72 h以內(nèi)的急性單純性、化膿性或壞疽性闌尾炎；②無明顯腹腔鏡手術禁忌證；③術后病理學檢查結(jié)果為化膿性闌尾炎或蜂窩織炎。排除標準:①有全麻或氣腹禁忌者；②腹腔內(nèi)考慮有廣泛粘連者；③不能耐受手術者；④臨床懷疑闌尾腫瘤者。免系膜游離組與常規(guī)手術組在年齡、性別、體重指數(shù)、ASA評分、術前白細胞計數(shù)、術前疼痛評分比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 手術方法 兩組均由同組醫(yī)師進行操作。均給予全麻，取平臥位，取臍上或者臍下切口穿刺，建立氣腹，保持氣腹壓12～14 mmHg，進入10 mm戳卡作為觀察孔，置入腹腔鏡探察患者全腹、闌尾區(qū)及周圍組織粘連情況，另于臍與恥骨聯(lián)合中下1/3交界點做5 mm穿刺孔，進入5 mm Trocar作為輔助操作孔，在左側(cè)反麥氏點位置穿刺，進入10 mm的Trocar作為主操作孔。調(diào)整患者體位,向左側(cè)推動末端回腸,沿結(jié)腸帶尋找闌尾位置,充分顯露闌尾并判斷闌尾炎癥程度后。分別采用兩種不同操作方法。

1.2.1 常規(guī)手術組：用傳統(tǒng)常規(guī)手術方式。提起闌尾后，電鉤游離闌尾系膜，緊貼闌尾，分離闌尾系膜直至根部無血管區(qū)?？晌諍A夾閉切斷系膜，距闌尾根部0.5 cm處?？晌諍A夾閉闌尾，切除闌尾。

1.2.2 免系膜游離組：采用免闌尾系膜游離的手術方式。在主操作孔置入圈套線(可吸收線),提起闌尾及系膜使闌尾及系膜整體進入圈套線的線圈內(nèi),邊收緊線圈邊將線圈滑向闌尾根部,至距根部約0.5 cm處收緊線圈。同樣方法置入第2根圈套線,距第1根結(jié)扎線約0.2 cm處收緊第2根圈套線,雙重結(jié)扎闌尾。切除端系膜及闌尾用鈦夾夾閉,以減少污染及出血,鈦夾與圈套線之間剪斷,切除闌尾。

兩組患者闌尾殘端均用碘伏消毒。根據(jù)腹腔炎癥及闌尾根部情況，沖洗或蘸凈積液，留置引流管。術后標本根據(jù)闌尾及系膜大小裝袋或直接經(jīng)Trocar取出，檢查無出血和副損傷后釋放氣腹、關閉穿刺口，均予以抗感染治療。

1.3 數(shù)據(jù)收集

1.3.1 臨床一般資料指標:性別、年齡、體重指數(shù)、ASA評分、術前白細胞計數(shù)、術前疼痛評分。

1.3.2 手術相關指標:手術時間、出血量、術中是否放置引流管。

1.3.3 術后恢復指標:術后疼痛評分、術后住院天數(shù)、術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術及術后恢復資料比較 免系膜游離組相比較常規(guī)手術組手術時間縮短(25 min與35 min,Z=-2.770,P=0.006)、出血量減少(15 ml與35 ml,Z=-7.018,P<0.001)、術后住院天數(shù)減少(4 d與6 d,Z=-2.134,P=0.033)、住院總花費降低(8920.0元與10765.0元,t=-8.068,P=<0.001)。免系膜游離組與常規(guī)手術組在術后疼痛評分及術中放置引流管占比比較差異無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者手術及術后恢復相關指標比較

2.2 兩組患者術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 免系膜游離組發(fā)生術后并發(fā)癥3例，其中腸梗阻1例，切口感染1例，盆腔膿腫1例；常規(guī)手術組發(fā)生術后并發(fā)癥6例，其中腸梗阻1例，切口感染1例，盆腔膿腫4例。兩組患者在術后并發(fā)癥發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

3 討 論

手術治療是急性闌尾炎的主要治療手段[5]。自從1894年Mc Bumey首次報道了闌尾切除術后， 闌尾切除術已逐漸發(fā)展為治療急性闌尾炎的標準術式[6]。隨著腹腔鏡技術的不斷發(fā)展，其在外科手術中的應用越來越廣泛。腔鏡闌尾切除術因具有創(chuàng)口小、術后恢復快等特點，目前已經(jīng)廣泛應用于臨床。自從1983年Semm等實施首例腹腔鏡闌尾切除術以來，經(jīng)外科醫(yī)師廣泛實踐應用，其安全性和有效性得到國內(nèi)外學者的肯定。常規(guī)腹腔鏡闌尾切除術，通過腹腔鏡可獲得良好的術野，對腹腔進行全方位探查，可同時發(fā)揮良好的診斷和治療作用。同時可快速找到闌尾，并將腹腔內(nèi)殘余膿液、膿苔更徹底去除。 但因操作困難和費用較高等原因，腹腔鏡闌尾切除術在臨床應用中仍有一定的局限性。因此外科醫(yī)生在實踐中一直致力于能夠減少手術創(chuàng)傷的同時使得手術操作方便快捷。

對于闌尾系膜和根部的處理是腹腔鏡闌尾切除術中的重要操作步驟[7]。目前傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術對于闌尾系膜的處理主要包括鈦夾或可吸收結(jié)扎夾夾閉、絲線結(jié)扎、單極或者雙極電凝、超聲刀或Ligu Sure離斷等多種方式，也有采用Endo-GIA一次性處理闌尾系膜及根部[8-12]。鈦夾或塑料夾因異物存留體內(nèi)可能引發(fā)遲發(fā)感染、粘連，并對患者心理造成一定影響[13]。絲線結(jié)扎技術要求高，需具備熟練的腹腔鏡下打結(jié)技術且延長手術時間。電凝易造成血管回縮和術后出血，且電熱副損傷風險較高。可吸收夾、超聲刀或Ligu Sure以及Endo-GIA等的使用可以完成手術但無形中增加了患者的醫(yī)療費用，并不適合在基層醫(yī)院推廣[14]。闌尾動脈往往位于闌尾系膜的邊緣，粗細變異較大，特別是肥胖患者系膜肥厚，闌尾動脈不易辨認，當闌尾發(fā)生炎癥并系膜水腫時，使得在結(jié)扎闌尾系膜時常容易造成出血以及副損傷[15]。有學者認為，在腹腔鏡下闌尾切除術中，采用闌尾系膜游離技術可能會損傷闌尾動脈，增加術中出血量，甚至會導致殘留系膜的缺血壞死，使局部出現(xiàn)炎癥[16]。因此本研究中,我們在傳統(tǒng)的手術基礎上提出免系膜游離的闌尾切除手術方式，通過使用雙重圈套線對闌尾及闌尾系膜進行統(tǒng)一結(jié)扎,可以免于對闌尾系膜進行游離，實現(xiàn)了闌尾系膜和闌尾根部一次處理。

在傳統(tǒng)的闌尾切除術中對闌尾根部的處理要求需對闌尾殘端進行荷包縫合包埋，使得闌尾殘端實現(xiàn)漿膜化，進而減少術后腸粘連及腸瘺的發(fā)生風險[17-18]。但也有研究指出對闌尾殘端進行荷包縫合與雙道絲線結(jié)扎相比較，在術后并發(fā)癥比較中并無顯著性差異[19]。并且即使對闌尾殘端進行完全包埋，也未必能夠?qū)崿F(xiàn)闌尾殘端的完全漿膜化，且腹腔鏡下荷包縫合操作難度大，操作復雜，且學習曲線長，極大延長了手術時間[20]?，F(xiàn)已很少有外科醫(yī)生在腹腔鏡下進行闌尾殘端的荷包縫合。因此目前闌尾切除術對與闌尾根部的處理多采用絲線結(jié)扎或可吸收夾結(jié)扎。闌尾系膜游離之后闌尾根部采用絲線套扎或結(jié)扎適用范圍廣，不受根部水腫增粗限制，但在根部炎癥水腫較重可能造成組織切割，影響殘端愈合[21]?？晌諍A夾閉根部容易受闌尾根部直徑的限制，且必須根部游離足夠充分。本研究結(jié)果顯示在闌尾根部使用雙重圈套線對闌尾及系膜進行統(tǒng)一結(jié)扎，可以在不受闌尾直徑影響的同時，既能達到傳統(tǒng)闌尾切除中使用可吸收夾結(jié)扎的效果，在手術時間、出血量及醫(yī)療費用等方面和對照組比較有統(tǒng)計學差異，術后并發(fā)癥(腸梗阻、切口感染、腹腔膿腫)和對照組比較無統(tǒng)計學差異，又節(jié)省了費用。

免系膜游離闌尾切除術相較于傳統(tǒng)闌尾切除術存在許多優(yōu)勢：①由于無需使用電鉤游離系膜，降低了出現(xiàn)電熱副損傷的風險；②無需游離闌尾系膜縮短了手術時間，使得手術更加簡便、快捷，學習曲線較短，便于推廣；③由于無需對闌尾動脈及系膜血管進行結(jié)扎，降低了發(fā)生術中出血的風險；④圈套線可將闌尾根部連同系膜一起結(jié)扎，減少了傳統(tǒng)手術中結(jié)扎線或結(jié)扎夾切割闌尾殘端致結(jié)扎線或結(jié)扎夾脫落，造成殘端漏的可能以及結(jié)扎線脫落的風險。且傳統(tǒng)手術中常由于闌尾化膿壞疽或組織炎癥水腫而使得闌尾殘端更容易被切割使結(jié)扎夾脫落增加殘端漏的風險，本研究中實驗組給予圈套線對闌尾及系膜一并雙重結(jié)扎,因為系膜和闌尾的連續(xù)使得結(jié)扎線不易脫落；⑤對闌尾根部壞疽的患者，傳統(tǒng)的手術方法用結(jié)扎夾很難對闌尾根部可靠夾閉時，由于圈套線線圈較大,可以連同周圍部分盲腸壁一并結(jié)扎,可以對闌尾殘端的處理更加可靠；⑥圈套線屬于可吸收線，術后可完全降解吸收，同樣能達到無異物殘留。

綜上所述，腹腔鏡免系膜游離闌尾切除術相較于傳統(tǒng)腹腔鏡闌尾切除術在治療急性闌尾炎中療效顯著，可顯著縮短手術時間、降低術中出血量、加快患者術后康復并降低醫(yī)療費用，手術比較便捷，易于學習掌握，有利于推廣應用。