黃四春,張忠勝,余炳堅,劉雙鳳

(清遠市人民醫(yī)院腦科三區(qū),廣東 清遠 511500)

腦卒中是一類嚴重威脅公眾健康的重要疾病，具有嚴重的致殘率和致死率。準確識別病因?qū)χ委熂案纳苹颊哳A(yù)后意義重大[1]。豆紋動脈梗塞是由大腦中動脈的深穿支供血區(qū)域的腦梗死，豆紋動脈供血于基底節(jié)和大部分內(nèi)囊區(qū)[2]。非大腦中動脈(Middle cerebral artery，MCA)狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞，發(fā)病的血管機制有兩種：①分支動脈粥樣硬化病變(Branch atheromatous disease,BAD)，大腦中動脈的斑塊位于豆紋動脈的開口；②非分支動脈粥樣硬化病的小血管病變，組織學(xué)特征為豆紋動脈本身的脂透明變性[3]。 BAD 由Caplan[4]在1989年提出，它被認為是一種新的發(fā)病機制，即大腦深穿支動脈起始處的狹窄或者閉塞。非分支動脈粥樣硬化型小血管病變與BAD不同，前者病死率較低，而抗凝治療時，死亡風(fēng)險增大[5]。單發(fā)豆紋動脈梗塞而且發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的患者，往往是BAD，而不是非BAD的小血管病變[6]。據(jù)此我們擬通過非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞并且發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的患者進行研究分析，探討非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用回顧性分析方法，選取2015年5月至2019年12月在清遠市人民醫(yī)院診斷為短暫性腦缺血發(fā)作(Transient ischemic attack,TIA)以及輕型卒中的患者160例，其中男97例，女63例，年齡30～75歲，平均(66.24±11.54)歲。其中非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的患者49例為觀察組，未發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的患者111例為對照組。兩組患者的性別和年齡等資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。神經(jīng)功能惡化的嚴重程度由訓(xùn)練有素的神經(jīng)學(xué)家在入院和出院時使用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(National Institute of Health Stroke Scale,NIHSS)進行評估，早期神經(jīng)功能惡化定義為NIHSS評分在基線檢查和72 h評估之間增加≥4分，具體表現(xiàn)為神經(jīng)功能缺損持續(xù)加重，可能會殘疾甚至死亡，主要有進展型、復(fù)發(fā)型以及有癥狀性出血性轉(zhuǎn)歸3種模式。病例納入標準：①診斷標準符合中國急性缺血性腦卒中診治指南[7]中非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞的診斷，診斷為TIA以及急性腦梗死；發(fā)病24 h內(nèi)入院，核磁共振成像(Magnetic resonance imaging，MRI)檢查擴散加權(quán)成像(Diffusion-weighted imaging,DWI)提示大腦中動脈供血區(qū)急性梗死灶，NIHHS評分0～4分。②臨床資料完整的患者；③簽署知情同意書者。排除標準：①肺部感染、電解質(zhì)紊亂等非腦血管原因；②具有明確的栓塞源(比如房顫、最近心肌梗死、擴張型心肌病、心臟瓣膜病和感染性心內(nèi)膜炎等)；③非動脈粥樣硬化性的血管病變(比如夾層、動脈炎和煙霧病)。

1.2 研究方法 通過查閱相關(guān)資料，確定相關(guān)指標，收集患者的一般資料，包括年齡、性別、體重指數(shù)(Body Mass Index，BMI)、吸煙史、飲酒史、高血壓、糖尿病、高脂血癥、冠心病、糖化血紅蛋白(Glycosylated hemoglobin type A1C，HbA1c)、同型半胱氨酸(Homocysteine，HCY)、發(fā)病至入院時間、入院時高體溫和房顫。早期神經(jīng)功能惡化的診斷標準參考有關(guān)文獻[8]：急性缺血性腦卒中患者入院7 d內(nèi)NIHSS評分增加≥2分，神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)加重，則為早期神經(jīng)功能惡化。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基本資料單因素分析 通過對兩組患者的基本資料進行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、冠心病和發(fā)病至入院時間比較無統(tǒng)計學(xué)差異(均P>0.05)，兩組患者的年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者基本資料單因素分析

2.2 非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化多因素Logistic回歸分析 為確定非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，對非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的危險因素年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明年齡(OR=2.872，95%CI：1.114～7.403)、糖尿病(OR=5.046，95%CI：2.187～11.638)、HbA1c(OR=2.572，95%CI：1.118～5.915)、HCY(OR=-2.530，95%CI：1.09～5.874)、入院時高體溫(OR=3.493，95%CI：1.403～8.695)和房顫(OR=4.726，95%CI：1.942～11.503)為非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素(P<0.05)，均與非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)。見表2。

表2 非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化多因素Logistic回歸分析

2.3 預(yù)測非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化列線圖風(fēng)險模型建立 本研究基于年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫6項非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，建立預(yù)測非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險的列線圖模型(圖1)。并且對列線圖模型進行驗證(圖2)，結(jié)果顯示預(yù)測值與實測值基本一致，由此說明該研究的列線圖預(yù)測模型具有很好的預(yù)測能力。同時該研究使用Bootstrap 內(nèi)部驗證法對非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的列線圖模型進行驗證，C-index指數(shù)為0.820(95%CI：0.857～0.783)(圖3)，說明該研究的列線圖模型具有良好的精準性和區(qū)分性。

圖1 預(yù)測非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化列線圖風(fēng)險模型

圖2 非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化列線圖風(fēng)險模型驗證

圖3 列線圖模型預(yù)測非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化ROC曲線

3 討 論

腦動脈小血管有兩種起源：表面上，它們起源于蛛網(wǎng)膜下腔循環(huán)，作為中型動脈的終末血管；深層，從大腦底部，它們直接起源于大血管，作為動脈穿支。這些穿孔血管對于維持大腦代謝最活躍的細胞核和復(fù)雜白質(zhì)網(wǎng)絡(luò)的最佳功能至關(guān)重要[9]。豆紋動脈是人腦最重要的血管結(jié)構(gòu)之一，也是許多神經(jīng)系統(tǒng)疾病的發(fā)生部位。缺血性和出血性腦卒中常發(fā)生在這些穿支動脈供血的腦區(qū)。豆紋體動脈分支粥樣病變導(dǎo)致的腦梗死，常出現(xiàn)早期神經(jīng)功能惡化(終末)和預(yù)后不良[10]。

目前傳統(tǒng)的血管成像技術(shù)，比如MRA/CTA和DSA等，不能確認分支動脈粥樣硬化性病變，因為這些檢查往往識別的是大腦中動脈等大血管的管徑[11]。甚至，HR-MRI僅能顯示非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞(BAD型)的載體大腦中動脈管壁的部分斑塊形成[12]。急性缺血性腦卒中(END)在BAD相關(guān)的卒中發(fā)生相當(dāng)頻繁，發(fā)生比例17%～75%[13]。END潛在的機制尚未完全闡明，可能包括局部血栓形成、局部血腦屏障破壞、腫脹、炎癥和興奮毒性等[14]。

通過對兩組患者的基本資料進行分析發(fā)現(xiàn)，兩組患者的性別、BMI、吸煙史、飲酒史、高血壓、高脂血癥、冠心病和發(fā)病至入院時間比較無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，兩組患者的年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫比較具有統(tǒng)計學(xué)差異(均P<0.05)。為確定非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，對年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果表明年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫為非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素(P<0.05)，均與非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化相關(guān)。既往缺血性卒中早期神經(jīng)功能惡化與糖尿病關(guān)系密切，糖尿病是預(yù)測腦梗塞早期神經(jīng)功能惡化的重要因素[15]。研究顯示：高血糖在急性缺血性卒中患者中(包括糖尿病和非糖尿病患者)是普遍的，入院時高血糖比例甚至高達60%[16]。另外也有研究顯示，糖尿病與腦梗死后不良事件病死率相關(guān)[17]。余愛軍等[18]發(fā)現(xiàn)年齡是腦梗死發(fā)生END的獨立危險因素，年齡偏大的腦梗死患者更需避免 END。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)年齡≥65歲是非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素。高領(lǐng)人群的免疫力減弱、身體機能下降，因而早期神經(jīng)功能惡化的風(fēng)險較高。于善花等[19]通過多因素Logistic回歸分析顯示HbA1C、HCY是分支動脈粥樣硬化疾病END的危險因素。許賢平等[20]研究入院時高體溫和房顫發(fā)現(xiàn)急性大腦半球梗死患者早期神經(jīng)功能惡化的危險因素。房顫患者的心房收縮能力受損嚴重，心房內(nèi)血流速度變甚至形成血栓，血栓脫落造成腦卒中梗死面積較大、發(fā)病較急、預(yù)后較差，從而增加了早期神經(jīng)功能惡化的發(fā)生風(fēng)險。本研究基于年齡、糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫6項非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素，建立預(yù)測非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化風(fēng)險的列線圖模型，并且對列線圖模型進行驗證，C-index指數(shù)為0.820(95%CI：0.857～0.783)，說明該研究的列線圖模型具有良好的精準性和區(qū)分性。

綜上所述，糖尿病、HbA1c、HCY、入院時高體溫和房顫是非MCA狹窄的單發(fā)豆紋動脈梗塞發(fā)生早期神經(jīng)功能惡化的獨立危險因素。