鐘 俊，劉 陽，徐劍峰，張 海，廖 帥，文汧卉，王 雪

（綿陽市第三人民醫(yī)院·四川省精神衛(wèi)生中心，四川 綿陽 621000*通信作者：劉 陽，E-mail：490242357@qq.com）

顱腦損傷是神經(jīng)外科常見病之一，致殘率和致死 率高［1］，我國顱腦損傷的發(fā)生率每年約為110/10萬［2］。顱腦損傷分為輕度、中度和重度，其中輕度患者占80%以上［3］。顱腦損傷患者常出現(xiàn)腦功能障礙，如頭痛、意識障礙和認知功能障礙等，顱腦損傷后出現(xiàn)認知功能障礙的情況越來越多［4］，主要表現(xiàn)為記憶力下降、注意力不集中以及反應(yīng)遲鈍等［5-7］。因此，對顱腦損傷患者進行認知功能評定至關(guān)重要。目前，蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment，MoCA）和簡易精神狀態(tài)評價量表（Mini-Mental State Examination，MMSE）是臨床上使用較多的認知功能評定工具，但傳統(tǒng)的神經(jīng)心理評定量表對顱腦損傷患者認知功能的評定存在一定的主觀性。事件相關(guān)電位（Event-related potential，ERP）是廣泛應(yīng)用于檢測認知水平和情緒狀態(tài)的神經(jīng)電生理手段，在腦電的基礎(chǔ)上對特定事件進行腦電信號提取，能夠?qū)μ囟ㄕJ知過程相關(guān)的神經(jīng)反應(yīng)進行實時測量，重復性較好［8］。P300是其常用的檢測成分之一，能夠客觀顯示認知功能狀態(tài)，反映大腦選擇性注意、決策、工作記憶等認知及心理加工過程的神經(jīng)電生理變化［9］。本研究通過檢測受試者事件相關(guān)電位P300，并進行MoCA和MMSE評定，探討事件相關(guān)電位P300對顱腦損傷患者認知功能評定的應(yīng)用價值。

1 對象與方法

1.1 對象

納入2021年1月-9月在綿陽市第三人民醫(yī)院（四川省精神衛(wèi)生中心）神經(jīng)外科住院的顱腦損傷患者。入組標準：①診斷明確的顱腦損傷患者，符合顱腦損傷診療指南［10］，有明確的腦外傷史，格拉斯哥昏迷量表（Glasgow Coma Scale，GCS）評分9～15分；②年齡18～65歲；③能配合完成相關(guān)檢查；④右利手。排除標準：①伴有意識障礙或失語等；②合并其他精神疾病者。符合入組標準且不符合排除標準的顱腦損傷患者共36例。同期在醫(yī)院其他患者家屬和護工中招募健康對照組。入組標準：①身體健康；②年齡18～65歲；③能配合完成相關(guān)檢查；④右利手；⑤與入組患者無親屬關(guān)系。排除標準：有卒中病史及精神疾病史。符合入組標準且不符合排除標準共36例。所有受試者均簽署知情同意書。本研究通過綿陽市第三人民醫(yī)院倫理委員會審批。

1.2 P300檢測

采用MEB9200K型肌電/誘發(fā)電位儀進行事件相關(guān)電位P300檢測，由神經(jīng)電生理醫(yī)師統(tǒng)一實施。電極安置方法：按照國際腦電圖10/20系統(tǒng)法，記錄電極置于Cz點，參考電極通過并聯(lián)后安置于雙側(cè)耳垂，地線置于FPz，電極與皮膚阻抗均低于5 kΩ。在聽覺刺激Oddball范式下進行腦電活動采樣，靶刺激為概率20%、頻率2 kHz、聲強80 dB的純短音，非靶刺激為概率80%、頻率1 kHz、聲強60 dB的純短音?；颊咝鑼δ繕舜碳ぷ鞒霭存I反應(yīng)，將產(chǎn)生的電位疊加30次，得到P300。檢測指標包括潛伏期和波幅。潛伏期即刺激開始到各成分最大波幅值點橫軸直線距離；波幅即基線到波峰的垂直距離。所有受試者均在安靜的神經(jīng)電生理室進行檢測。本研究中，若顱腦損傷患者P300潛伏期大于對照組，則判定為陽性。

1.3 評定工具及評定方法

MMSE由Folstein等［11］編制，是目前廣泛使用的認知功能評定工具，評定內(nèi)容包括時間與地點定向力、語言、記憶力、回憶、注意力及計算力?？傇u分范圍0～30分，評分≤26分為存在認知功能障礙。

MoCA由Nasreddine等［12］根據(jù)臨床經(jīng)驗并參考MMSE的認知項目編制而成，是對認知功能損害進行快速篩查的評定工具。MoCA包括注意與集中、執(zhí)行功能、記憶、語言、視結(jié)構(gòu)技能、抽象思維、計算和定向力共8個認知領(lǐng)域的檢查項目。MoCA總評分范圍0～30分，評分<26分為存在認知功能障礙。

由臨床心理科醫(yī)生進行MoCA和MMSE評定。受試者在評定時均處于安靜并且無外界干擾的環(huán)境中，評定耗時約20 min。

1.4 統(tǒng)計方法

采用SPSS 24.0進行統(tǒng)計分析。采用單樣本Kolmogorov-Smirnov檢驗數(shù)據(jù)正態(tài)性，分類變量以［n（%）］表示，連續(xù)變量以（±s）表示。研究組P300潛伏期、MoCA與MMSE對認知功能障礙的檢出率的比較采用χ2檢驗。檢驗水準ɑ=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 研究對象一般資料

在36例顱腦損傷患者中，男性25例、女性11例，年齡18～65歲［（47.86±13.26）歲］，受教育年限6～12年［（6.33±3.38）年］。在36例健康對照組中，男性24例、女性12例，年齡18～65歲［（47.69±13.45）歲］，受教育年限6～12年［（6.42±3.62）年］。

2.2 兩組量表評分、P300潛伏期和波幅比較

研究組MoCA和MMSE評分均低于對照組（t=-12.510、-9.041，P均<0.05）。研究組P300潛伏期高于對照組（t=6.665，P<0.05），波幅低于對照組（t=-9.459，P<0.05）。見表1。

表1 兩組量表評分、P300潛伏期和波幅比較（±s）Table 1 Comparison of scores of scales，latency and amplitude of P300 between two groups

表1 兩組量表評分、P300潛伏期和波幅比較（±s）Table 1 Comparison of scores of scales，latency and amplitude of P300 between two groups

注：MoCA，蒙特利爾認知評估量表；MMSE，簡易精神狀態(tài)評價量表

P300波幅（μV）7.76±0.90 9.87±0.99-9.459<0.050組 別研究組（n=36）對照組（n=36）t P MoCA評分（分）18.08±4.29 27.36±1.20-12.510<0.050 MMSE評分（分）22.53±3.54 28.11±1.09-9.041<0.050 P300潛伏期（ms）406.08±26.95 367.08±22.50 6.665<0.050

2.3 研究組P300潛伏期以及MoCA與MMSE對認知功能障礙的檢出率

在研究組中，P300潛伏期陽性者共33例（91.67%），MoCA和MMSE檢出存在認知功能障礙者分別為34例（94.44%）、25例（69.44%）。研究組P300潛伏期陽性檢出率高于MMSE對認知功能障礙的檢出率（χ2=5.675，P<0.05），MoCA對認知功能障礙的檢出率高于MMSE檢出率（χ2=7.604，P<0.05），P300潛伏期陽性檢出率與MoCA對認知功能障礙的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.215，P>0.05）。

3 討 論

關(guān)于認知功能評定，臨床工作中一般采用MMSE和MoCA。目前，P300在精神病學和神經(jīng)病學領(lǐng)域應(yīng)用較多，如神經(jīng)退行性疾病、多發(fā)性硬化、帕金森病、癡呆、抑郁癥及精神分裂癥等［13］，而在顱腦損傷中的應(yīng)用相對較少。本研究中，顱腦損傷組和健康對照組MoCA、MMSE評分與P300檢測結(jié)果差異均有統(tǒng)計學意義。既往研究表明，P300潛伏期和波幅可作為評價認知功能的指標，一般來說，P300潛伏期越長，波幅越低，則認知功能受損越嚴重［14］。因此，P300檢測結(jié)果對認知功能障礙的早期診斷具有重要的參考價值［15］。本研究中，顱腦損傷患者中P300的應(yīng)用和傳統(tǒng)量表的評定結(jié)果一致，對顱腦損傷患者認知功能障礙的篩查具有一定的敏感性，但三者各有特點：MoCA通常對視空間和事后回憶等認知功能障礙的評定比較敏感［16］，但在對顱腦損傷所致認知功能障礙進行評定時，其客觀性和靈敏性相對較差；評定步驟相對復雜、耗時較長，且易受外界環(huán)境的干擾和患者主觀因素的影響［17］。MMSE是一種臨床應(yīng)用非常廣泛的認知功能篩查量表，但其客觀性較差，需要受試者密切配合。P300檢測操作相對簡單，且不受受試者知識水平的影響。P300是ERP中正常成年人經(jīng)任務(wù)刺激后發(fā)生的，其受外界刺激及人為因素的影響相對較小［18］，可作為早期認知功能變化的敏感性評價指標［19］。

有研究報道，對腦卒中患者認知功能進行評定時，MoCA比MMSE更敏感［20］。Pendlebury等［21］研究表明，MoCA對輕度認知障礙的評估可能比MMSE更敏感。本研究中，對顱腦損傷患者認知功能的評定結(jié)果顯示，MoCA對認知功能障礙的檢出率高于MMSE檢出率，提示MoCA可能比MMSE更敏感。本研究中，P300潛伏期陽性檢出率高于MMSE對認知功能障礙的檢出率，差異有統(tǒng)計學意義；而P300潛伏期陽性檢出率與MoCA對認知功能障礙的檢出率比較差異無統(tǒng)計學意義。表明P300和MoCA可能更能反映顱腦損傷患者實際的認知功能情況。提示在臨床工作中，P300檢測可能有助于神經(jīng)外科醫(yī)生對顱腦損傷患者進行認知功能評定，以做到早發(fā)現(xiàn)、早干預，從而達到改善預后的目的。

本研究的不足之處在于：①未對顱腦損傷患者的嚴重程度及具體損傷部位進行區(qū)分；②樣本量相對較小，缺乏臨床多中心數(shù)據(jù)；③無法確定認知功能障礙的類型。隨著ERP技術(shù)的不斷發(fā)展，未來需要進行更多樣化的醫(yī)工結(jié)合研究，包括影像技術(shù)、電生理技術(shù)與神經(jīng)外科的深度結(jié)合，以期加深對顱腦損傷患者認知功能評定的認識，并開發(fā)更適宜的評定方法。