張寧，安良，連蕊，王林清，燕飛，郭寧，周文全，金愛蓮

（1.鄭州頤和醫(yī)院，河南 鄭州 450000；2.河南理工大學(xué)第一附屬醫(yī)院，河南 焦作 454150；3.商丘市第一人民醫(yī)院，河南 商丘 476100）

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由冠狀動(dòng)脈主要分支的突然阻塞或閉塞，導(dǎo)致心肌細(xì)胞缺血或梗死引起的心肌壞死［1］。AMI臨床上表現(xiàn)為發(fā)病急驟、持續(xù)性心絞痛、惡心嘔吐、大汗淋漓、發(fā)熱、白細(xì)胞增多、心肌酶活性增高以及心電圖進(jìn)行性變化等［2］。經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）是改善冠狀動(dòng)脈閉塞或狹窄，增加心肌的供血和供氧量，減輕心臟負(fù)荷最有效的方法［3］。臨床研究發(fā)現(xiàn)，PCI 術(shù)治療后部分患者仍存在前向血流障礙，且容易引發(fā)低血壓、惡性心律失常等并發(fā)癥，顯著降低了患者的生存率［4］。多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，中醫(yī)藥治療AMI，可有效抑制血小板聚集、降低冠狀動(dòng)脈血流阻力，改善心肌缺血［5－6］。AMI屬于“胸痹”“厥心痛”“真心痛”范疇，其病因多為心氣虧虛或氣陰兩虛［7］?！吨T病源候論·心病諸侯》曰：“心為五臟主而藏神，其正經(jīng)不可傷，傷之而痛，為真心痛”。正虛陽(yáng)脫，則心力不足，血行不暢，血脈凝阻不通而誘發(fā)“胸痹”。本研究通過在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予參附湯治療PCI術(shù)后AMI患者，探討其對(duì)心肌損傷情況、心功能、微循環(huán)指標(biāo)、血清白介素－10（IL－10）和腦鈉肽（BNP）的影響，并比較臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年5月—2020年7月于鄭州頤和醫(yī)院接受PCI 術(shù)治療符合納入標(biāo)準(zhǔn)的102 例急性心肌梗死患者作為研究對(duì)象，依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組。其中觀察組患者51例，男35例，女16例；年齡（55.66±6.05）歲；Killip分級(jí)：Ⅰ級(jí)8例，Ⅱ級(jí)29例，Ⅲ級(jí)14 例。對(duì)照組患者51 例，男32 例，女19 例；年齡（56.71 ± 6.37）歲；Killip 分級(jí)：I 級(jí)5 例，Ⅱ級(jí)31 例，Ⅲ級(jí)15 例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)鄭州頤和醫(yī)院倫理委員會(huì)審核并通過，批準(zhǔn)號(hào)：2019003。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《急性心肌梗死診斷和治療指南》［8］中AMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①胸痛持續(xù)時(shí)間≥30 min；②心電圖監(jiān)護(hù)顯示有2 個(gè)或2 個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST 抬高≥1 mm；③心肌損傷標(biāo)記物水平升高。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)

參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中的正虛陽(yáng)脫證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥為胸痛、胸悶或有窒息感，喘促不寧，心慌，面色蒼白，冷汗淋漓；②次證為精神煩躁，重則昏迷，四肢逆冷，口開目閉，遺尿；③舌脈：舌淡苔薄白，脈數(shù)無根，或脈微欲絕。具備主癥4 項(xiàng)，次癥2 項(xiàng)，結(jié)合舌脈即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合《世界醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)赫爾辛基宣言》，患者及家屬簽署知情同意書；②接受PCI 術(shù)治療；③Killip 分級(jí)為I～Ⅲ級(jí)；④年齡18～80 歲；⑤臨床資料完整；⑥胸痛發(fā)作至就診時(shí)間＜12 h；⑦血運(yùn)重建順利。

1.4 排除及脫落標(biāo)準(zhǔn)

①有既往PCI 術(shù)治療史及心臟外科手術(shù)史患者；②PCI 術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥或術(shù)后24 h 內(nèi)死亡患者；③對(duì)本研究藥物過敏患者；④收縮壓≥180 mm Hg（1 mm Hg = 0.133 3 kPa）和/或舒張壓≥110 mm Hg；⑤凝血功能障礙或合并血液系統(tǒng)疾病患者；⑥合并嚴(yán)重感染患者；⑦意識(shí)障礙或精神疾病患者。

1.5 治療方法

兩組患者均在入院后給予吸氧、臥床休息及心電監(jiān)護(hù)等治療。

對(duì)照組給予常規(guī)藥物治療。阿司匹林（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20130078，規(guī)格100 mg），每次100 mg，每日1 次口服；硫酸氫氯吡格雷（杭州賽諾菲制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字J20180029，規(guī)格75 mg），每次75 mg，每日1次口服；酒石酸美托洛爾（阿斯利康制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32025391，規(guī)格25 mg），每次12.5 mg，每日2 次口服；單硝酸異山梨酯（魯南貝特制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10940039，規(guī)格20 mg），每次10 mg，每日1 次口服；阿托伐他汀鈣（輝瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20051408，規(guī)格20 mg），每次20 mg，每日1次口服。連續(xù)治療3個(gè)月。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上給予參附湯治療。組方：人參片30 g，附片15 g，龍骨、牡蠣、干姜、大棗各10 g，炙甘草、白芍各5 g。隨癥加減：虛甚者、疼痛甚者加桂枝、雞血藤各15 g，伴血瘀者加三七粉8 g，伴痰阻者加膽南星、法半夏各10 g。水煎服，每日1 劑，早晚溫服，連續(xù)治療3個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 心肌損傷指標(biāo)

收集患者治療前1 d 和治療結(jié)束后的清晨空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，分離血清，置于-80 ℃冰箱保存，采用心肌肌鈣蛋白I ELISA 試劑盒（蘇械注準(zhǔn)20162401519）、腦鈉肽ELISA 試劑盒（浙食藥監(jiān)械20142400243，杭州浙大迪訊生物基因工程有限公司）、磷酸激酶同工酶ELISA試劑盒（蘇械注準(zhǔn)20162401522）和肌紅蛋白ELISA試劑盒（蘇械注準(zhǔn)20162401522）分別檢測(cè)血清心肌肌鈣蛋白I（cTnI）、腦鈉肽（BNP）、磷酸激酶同工酶（CK－MB）和肌紅蛋白（Mb）水平。所用試劑盒均購(gòu)自基蛋生物科技股份有限公司。

1.6.2 心功能指標(biāo)

采用邁瑞DC－N3S 彩色多普勒超聲系統(tǒng)（南京貝登醫(yī)療股份有限公司）檢測(cè)患者左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、左心室收縮末期容積（LVESV）和左室舒張末期容積（LVEDV）。

1.6.3 血清IL－10、BNP水平

采用酶聯(lián)免疫吸附測(cè)定法（ELISA）檢測(cè)患者治療前后血清IL－10、BNP水平，所用試劑盒均購(gòu)自武漢菲恩生物科技有限公司。

1.6.4 微循環(huán)指標(biāo)

采用飛利浦EPIQ5 智能超聲診斷系統(tǒng)（荷蘭飛利浦公司）檢測(cè)兩組患者治療前后冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端壓力、平均傳導(dǎo)時(shí)間與主動(dòng)脈壓力，并計(jì)算得到微循環(huán)抵抗指數(shù)（IMR）和冠狀動(dòng)脈血流儲(chǔ)備指數(shù)（CFR）。

1.7 臨床療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［10］評(píng)定。顯效：治療后患者臨床癥狀基本消失，心電圖恢復(fù)正常，Killip 分級(jí)提高2 級(jí)以上；有效：治療后患者臨床癥狀部分消失，Killip 分級(jí)提高1 級(jí)；無效：治療后患者的臨床癥狀無變化或加重，Killip分級(jí)無改善。

1.8 不良反應(yīng)

統(tǒng)計(jì)兩組患者治療期間惡心嘔吐、腹痛、皮疹等不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.9 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用［例（%）］表示，采用χ2檢驗(yàn)；符合正態(tài)分布的計(jì)量數(shù)據(jù)用±s表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P＜0.05代表差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較

觀察組的總有效率為92.16%（47/51），顯著高于對(duì)照組總有效率76.47%（39/51），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.744，P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較［例（%）］

2.2 兩組患者治療前后心肌損傷情況比較

治療前，兩組患者cTnI、CK－MB、Mb比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者cTnI、CK－MB、Mb 均低于治療前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表2。

表2 兩組患者治療前后心肌損傷情況比較（±s）

表2 兩組患者治療前后心肌損傷情況比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

?

2.3 兩組患者治療前后心功能比較

治療前，兩組患者LVEF、LVESV、LVEDV 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組LVEF 高于治療前（P＜0.05），LVESV、LVEDV 低于治療前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表3。

表3 兩組患者治療前后心功能比較（±s）

表3 兩組患者治療前后心功能比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

?

2.4 兩組患者治療前后血清IL－10、BNP水平比較

治療前，兩組患者血清IL－10、BNP 水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組IL－10水平高于治療前（P＜0.05），BNP 水平低于治療前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表4。

表4 兩組患者治療前后血清IL-10、BNP水平比較（±s）

表4 兩組患者治療前后血清IL-10、BNP水平比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)51 51 IL－10（pg/mL）治療前15.49±4.52 14.67±4.09 0.961 0.339治療后36.72±7.85*31.34±7.56 3.525 0.001 BNP（pg/mL）治療前215.28±36.74 223.16±37.21 1.076 0.284治療后50.43±13.52*61.07±14.96 3.781 0.000

2.5 兩組患者治療前后微循環(huán)指標(biāo)比較

治療前，兩組患者IMR、CFR 比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，兩組IMR 低于治療前（P＜0.05），CFR 高于治療前（P＜0.05），且觀察組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.01）。見表5。

表5 兩組患者治療前后微循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

表5 兩組患者治療前后微循環(huán)指標(biāo)比較（±s）

注：與本組治療前比較，*P ＜0.05。

組別觀察組對(duì)照組t值P值例數(shù)51 51 IMR（mm Hg×s）治療前22.18±3.95 21.24±4.10 1.179 0.241治療后16.56±3.24*19.12±3.68 3.729 0.000 CFR治療前1.53±0.29 1.57±0.32 0.661 0.510治療后2.34±0.46*1.92±0.39 4.974 0.000

2.6 兩組患者不良反應(yīng)比較

觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率為7.32%，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生率為4.27%，兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)比較［n（%）］

3 討論

AMI 是中老年人的常見疾病，具有起病急、發(fā)展快、并發(fā)癥多、病死率高等特點(diǎn)［11］。PCI 是目前AMI 首選的早期再灌注治療策略，目的在于恢復(fù)梗死血管的血流，從而減輕心肌損傷［12］。但在臨床治療中發(fā)現(xiàn)，雖然許多患者開通了心外膜梗死相關(guān)血管，但是又因微血管阻塞、缺血再灌注損傷等原因不能達(dá)到有效的心肌灌注［13］。研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上給予中藥治療，兩者可發(fā)揮協(xié)同作用，有效改善患者臨床癥狀、減輕心肌損傷［14］。李娟霞等［15］研究證實(shí)，采用補(bǔ)陽(yáng)還五湯加味治療可有助于提高治療效果，改善心功能。李建杰［16］研究發(fā)現(xiàn)，在常規(guī)抗血小板治療聯(lián)合中醫(yī)補(bǔ)肺養(yǎng)心湯可改善AMI 患者PCI 術(shù)后心肌損傷，且安全性高。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，AMI 的病機(jī)是本虛而標(biāo)實(shí)。“虛”，主要指氣虛、陰虛和陽(yáng)虛；“實(shí)”，主要指由虛導(dǎo)致的心脈瘀阻、血瘀痰濁等。《濟(jì)生方》曰：“體虛者，氣郁結(jié)在胸，故為胸痹心痛”。真心痛多為久病陰陽(yáng)兩損之證，由于陰陽(yáng)互根，因此AMI 的治療要采取“補(bǔ)陰顧陽(yáng)，補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰”的方法，才能使陰陽(yáng)平和［17］。參附湯中人參具有補(bǔ)腎壯陽(yáng)、補(bǔ)脾益肺、生津止渴、寧神益智的功效；附子、生姜可回陽(yáng)救逆、補(bǔ)火助陽(yáng)、溫里散寒；大棗可補(bǔ)脾和胃、益氣生津、養(yǎng)陰護(hù)陰；龍骨可鎮(zhèn)心安神、平肝潛陽(yáng)；牡蠣可斂陰潛陽(yáng)、止汗?jié)?；炙甘草可補(bǔ)脾益氣、清熱解毒；白芍可溫陽(yáng)祛濕、健脾胃。諸藥合用，共奏回陽(yáng)救逆、益氣固脫、補(bǔ)陽(yáng)護(hù)陰之功。研究發(fā)現(xiàn)，參附湯可能通過心肌細(xì)胞腎上腺素能信號(hào)通路、TNF 信號(hào)通路等降低炎癥反應(yīng)，改善心力衰竭患者心功能［18］。

cTnI 是心肌肌肉收縮的調(diào)節(jié)蛋白，臨床上常用作心肌損傷的早診斷指標(biāo)［19］。CK－MB 是一種心肌特異性同工酶，其在AMI、肌肉萎縮、腦血管疾病和肺部疾病等患者中都有升高［20］。Mb 是一種氧結(jié)合血紅素蛋白，主要分布在心肌和骨骼肌組織中，當(dāng)患者發(fā)生急性心肌損傷時(shí)，Mb 可被快速釋放入血液中［21］。本研究中，觀察組患者治療后cTnI、CK－MB、Mb 水平均低于對(duì)照組，提示參附湯可有效緩解PCI 術(shù)后的心肌損傷，可能與人參皂苷可改善心肌缺血再灌注損傷，附子、干姜可恢復(fù)心肌細(xì)胞的缺血和缺氧，大棗可通過影響IL6、TNF、IGF1等靶點(diǎn)調(diào)控造血細(xì)胞系通路促進(jìn)補(bǔ)血，白芍總苷可通過提高Bcl－2/Bax比值，下調(diào)Caspase－3表達(dá)進(jìn)而抑制心肌凋亡有關(guān)［22－24］。BNP主要由心室肌細(xì)胞合成和分泌，表達(dá)水平可反映心室功能障礙的程度。LVEF 常用于評(píng)估心臟射血功能，LVESV、LVEDV是評(píng)估左心室收縮功能的重要指標(biāo)。觀察組患者治療后LVEF 水平高于對(duì)照組，LVESV、LVEDV、BNP 水平低于對(duì)照組，提示參附湯可有效改善AMI 患者的心功能，可能與人參皂苷Rg1 可通過平衡血管舒縮功能進(jìn)而提高心臟功能，龍骨、牡蠣可通過促進(jìn)骨髓間充質(zhì)干細(xì)胞遷移和旁遷移進(jìn)而促進(jìn)心肌再生，炙甘草可調(diào)節(jié)心肌能量代謝有關(guān)［25－26］。

AMI患者缺血性損傷是由于蛋白質(zhì)復(fù)合物的丟失和炎癥因子表達(dá)的增加使心肌細(xì)胞間隙水腫，進(jìn)一步壓迫毛細(xì)血管和微小動(dòng)脈，致使血流中斷或減緩，進(jìn)而導(dǎo)致心肌缺血［27］。本研究中，觀察組患者血清IL－10水平高于對(duì)照組，這與以往的研究結(jié)果一致［28］，可能與參附湯中的附子可助陽(yáng)行水，大棗可益氣生津，降低機(jī)體炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善患者心肌損傷有關(guān)。IMR 是反應(yīng)冠狀動(dòng)脈微循環(huán)狀態(tài)的常用指標(biāo)，CFR 可反映整個(gè)冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)對(duì)機(jī)體代謝需求的調(diào)節(jié)能力［29］。治療后觀察組IMR低于對(duì)照組，CFR高于對(duì)照組，表明參附湯可通過降低冠狀動(dòng)脈血流阻力，改善心肌血供，進(jìn)而改善心肌損傷。兩組患者總不良反應(yīng)率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示在常規(guī)藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合參附湯治療不會(huì)增加不良反應(yīng)發(fā)生率，其安全性較好。

綜上所述，參附湯治療PCI 術(shù)后急性心肌梗死患者療效較好，能夠通過降低冠狀動(dòng)脈血流阻力、改善心肌血供、降低炎癥反應(yīng)，進(jìn)而改善患者心肌損傷情況和心功能，且安全性較好。