張宜帆，周曼麗，劉培，趙彥禛，周霞輝，簡維雄?

（1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)國家重點學(xué)科中醫(yī)診斷學(xué)湖南省重點實驗室，湖南 長沙 410208）

近年來冠心病的發(fā)病率和病死率迅速升高，且有加速上升趨勢，冠心病作為導(dǎo)致人口死亡的主要疾病之一，是國內(nèi)外學(xué)者研究的熱點?！妒備洝ば乇蚤T》記載：“胸痹者，胸痹痛之類也……胸脊兩乳間刺痛，甚則引背胛，或徹背膂?！币蚱浒Y狀與病位的相似性，故冠心病屬于“胸痹”“心痛”的范疇。胸痹病在病機上屬本虛標實，筆者認為冠心病病變過程及病理因素中動脈粥樣硬化斑塊的形成與陽氣不足所致陰邪凝滯相關(guān)。本文從“陽化氣，陰成形”理論，淺析冠心病的證治機理。

1 “陽化氣，陰成形”的理論探討

《素問·保命全形論》說：“人生有形，不離陰陽。”陰陽二氣的相互作用，促成了人體的生命活動，同時也與疾病的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)。就陰陽的具體作用而言，《素問·陰陽應(yīng)象大論》認為“陽化氣，陰成形”，陽主動，其功能是促進萬物的氣化；陰主靜，與萬物的成形密不可分。明代醫(yī)家張景岳對于此觀點的解釋為：“陽動而散，故化氣，陰靜而凝，故成形?！贝颂幩躁?、陰與動、靜相關(guān)，致散、致凝，分化、合成，可看作是人體內(nèi)能量代謝與物質(zhì)合成的動態(tài)變化過程，而這一過程在中醫(yī)學(xué)中又稱為氣化。《素問·天元紀大論》說：“物生謂之化，物極謂之變”，氣化是人體生命活動中最基本的特征之一。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注·卷二上》記載：“天主生物，地主成物，故陽化萬物之氣，而吾人之氣由陽化之；陰成萬物之形，而吾人之形由陰成之。”人體內(nèi)無形之正氣屬陽，陽的氣化功能可促進并激發(fā)各臟腑及經(jīng)絡(luò)的生理功能；陰靜而凝滯，促成人體內(nèi)的精血津液等有形物質(zhì)的形成。陰陽互根互用又對立制約，維持人體正常的生理功能。

2 從“陽化氣，陰成形”論心的生理功能

清代醫(yī)家吳鞠通在《醫(yī)醫(yī)病書·五臟六腑體用治法論》中載：“心之體主靜，本陰也；其用主動，則陽也。”首次提出了心體陰而用陽的觀點?！端貑枴の迮K生成論》曰：“諸血者，皆屬于心?！毙难溆呐K，本為靜態(tài)，屬陰。《血證論》中說：“心為火臟，燭照萬物”，五行中心屬火，以陽氣為主，又稱“陽臟”，為陽中之陽，以陽氣鼓動為本。心氣推動并調(diào)控著全身血液的生成與運行，就生血而言，水谷所化精微物質(zhì)需經(jīng)過心陽的“化赤”作用才能化生為血液；就行血而論，心之陽氣激發(fā)心臟的搏動，推動血液輸布全身。同時，心氣充沛，心搏正常，脈道通利，血行無阻，正如《素問·痿論》言：“心主身之血脈”，而心主血脈功能的前提就在于心陽所化心氣。血得溫則行，心陽另一重要的作用就是溫煦作用。心血的正常運行及其作用的發(fā)揮，有賴于心氣的充沛、血液的充盈與脈道的通利，除此之外，與陽氣的溫煦作用更是密不可分，其重要性在《素問·生氣通天論》中就有記載，曰：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰?！毙闹鞑厣?，《素問·靈蘭秘典論》說：“心者，君主之官也，神明出焉?！薄端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗费裕骸瓣枤庹撸珓t養(yǎng)神”，心神功能的正常發(fā)揮也離不開陽氣的滋養(yǎng)。

心陽充足，氣化功能正常，心臟才能正常運轉(zhuǎn)。心血充盈心臟，在心陽的溫煦作用下，輸送至各處，濡養(yǎng)全身。由此可見，“陽化氣，陰成形”理論是心臟功能正常發(fā)揮的生理基礎(chǔ)。

3 從“陽化氣，陰成形”論冠心病的病理狀態(tài)

3.1 從陰陽失調(diào)看冠心病的產(chǎn)生

《素問·生氣通天論》中記載：“陰平陽秘，精神乃治，陰陽離決，精氣乃絕。”生理狀態(tài)下，陰陽對立又統(tǒng)一，保持動態(tài)平衡。然而，當陰陽平衡被打破時，疾病就會產(chǎn)生。

冠心病的產(chǎn)生是在陰陽失調(diào)的基礎(chǔ)上發(fā)生的先變再化的緩慢過程［1］。中醫(yī)認為胸痹、心痛是由于飲食不節(jié)、七情所傷、外感六淫之邪，或因年老體衰等病因使機體內(nèi)陰陽失衡，進而傷及相應(yīng)臟腑致使臟腑失和、氣血失調(diào)，日久導(dǎo)致瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生，痹阻心脈引發(fā)。這一病理過程中陰陽的失衡是冠心病發(fā)生發(fā)展的第一步。

3.2 從“陽化氣”不足論冠心病的本質(zhì)

東漢醫(yī)家張仲景在《金匱要略》中記載：“陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。”指出胸痹病機屬本虛標實，上焦陽虛是其主要原因。而后《醫(yī)門法律·中寒門》言：“胸痹心痛，然總因陽虛……”，更加明確陽化氣不足為冠心病發(fā)病之本?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗酚涊d：“六七，三陽脈衰……六八，陽氣衰竭……”，當年老體衰，臟氣漸虛，陽氣漸虧，胸陽不足，或因患者素體陽衰，氣化功能失調(diào)，鼓動無力，胸陽不振，在此基礎(chǔ)上易引發(fā)陰寒之邪趁虛侵入人體，寒凝氣滯，痹阻心脈，而成胸痹。誠如《類證治裁·胸痹》所言：“胸痹，胸中陽微不運，久則陰乘陽位，而為痹結(jié)也?！?/p>

3.3 從“陰成形”太過論冠心病的標實

《醫(yī)學(xué)正傳·氣血》言：“血非氣不運?！薄堆C論·吐血》說：“氣為血之帥，血隨之而運行?！毖獙訇幹黛o，血在脈中的正常運行離不開氣的推動作用。當心陽不足，陽不化氣，氣虛運血無力，導(dǎo)致血液在心脈淤積不行，日久成瘀；同時，陽虛心脈失于溫煦，血液滯澀而運行不暢，亦可成瘀。血為氣之母，血載氣行，瘀血形成必然會影響氣行，導(dǎo)致氣滯，瘀滯互結(jié)，引發(fā)胸痹。

氣除了助血運行，還能調(diào)控津液的輸布。若氣虛，推動及調(diào)控功能減弱，氣化無力，或致氣機郁滯不暢，氣化受阻，引起津液輸布障礙，化生痰濁。痰濁為有形之實邪，停滯于心脈，加重氣機阻滯，妨礙血液運行。而血行瘀滯也會導(dǎo)致水液運行障礙，加重痰阻，正如巢元方在《諸病源候論》中記載：“諸痰者，此由血脈壅塞，飲水結(jié)聚而不消散，故能痰也?！碧叼龌ソY(jié)，痹阻心脈。

《血證論·男女異同論》說：“瘀血不行，則新血斷無生理?！别鲅铚拿}，血行滯澀，影響新血生成，瘀停日久，心氣痹阻，加重心陽不振；痰滯心胸，痹阻胸陽，痰濁膠結(jié)黏滯，日久難化，亦會耗氣傷陽。綜上所述，當陽虛化氣不足，胸陽不振，會導(dǎo)致瘀滯、痰濁等有形病理產(chǎn)物阻滯心脈，日久又會耗損心陽，加重病情，反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

3.4 從“陽化氣，陰成形”論冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認為冠心病是由于冠狀動脈粥樣硬化阻塞血管所致的心肌缺血、缺氧引發(fā)的心臟病。冠心病發(fā)病重要的病理因素就是冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成，脂質(zhì)代謝異常是冠狀動脈粥樣硬化斑塊形成最重要的危險因素［2］。不良飲食、生活習(xí)慣等因素導(dǎo)致機體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)態(tài)受損，血脂升高。長期的高脂血癥會導(dǎo)致膽固醇和氧化低密度脂蛋白的升高，造成血管內(nèi)皮的損傷，加速血小板聚集而形成斑塊，當斑塊破裂后的大量致凝血的物質(zhì)釋放入血管腔，導(dǎo)致局部血栓形成［3］。研究表明，痰濁的形成與血脂代謝異常尤其是高脂血癥密切相關(guān)［4］。當血脂增高化生痰濁時，血液黏稠度也會隨之升高，血流緩慢，久則成瘀。《丹溪心法》中言：“痰挾瘀血，遂成窠囊”，冠狀動脈粥樣硬化斑塊作為有形之實邪，其形成與痰瘀所致窠囊的形成有異曲同工之處。多數(shù)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果也表明痰瘀互結(jié)證是目前冠心病最常見的證型［5－6］。因此，可認為痰瘀作為病理因素參與冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成，屬于“陰成形”太過的結(jié)果。

綜上所述，無論是從中醫(yī)病機中分析胸痹病的成因，還是從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋冠狀動脈粥樣硬化斑塊的形成過程，都可認為“陽化氣，陰成形”是對冠心病病變過程的高度概括，“陽化氣，陰成形”功能的失調(diào)是冠心病的發(fā)病機制。

4 “陽化氣，陰成形”指導(dǎo)冠心病的治療

《醫(yī)門法律》提出：“諸經(jīng)心痛，宜亟溫其經(jīng)，諸腑心痛，宜急溫其腑?！币蚬谛牟“l(fā)病總因陽化氣不足而致陰邪產(chǎn)物積聚，其治療應(yīng)遵循溫陽以化氣治本的總則，方能使心功能恢復(fù)正常，使陰邪產(chǎn)物得以消散，使心脈得以溫通。

4.1 溫陽以化氣

《素問·生氣通天論》說：“凡陰陽之要，陽密乃固?！碑敼谛牟』颊叱霈F(xiàn)心神不足、陽虛陰盛和心血運行障礙等心陽虛證候，首當溫補心陽，恢復(fù)“陽化氣”的功能。臨床多用桂枝甘草湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、參附湯等溫補心陽之氣，以改善心肌功能，抗脂質(zhì)氧化［7］。臟腑虧虛，其本在腎。腎陽不足，不能上濟心溫煦心脈，可致心陽不足，行血無力，氣虛血瘀，亦可因不能溫煦脾土，導(dǎo)致氣血生化不足，營血匱乏，脈道不充，血行滯澀，引發(fā)胸痹?！毒霸廊珪份d：“命門為元氣之根……五臟之陽氣非此不能發(fā)?！币虼?，在治療中尤應(yīng)重視溫補腎陽，使“少火生氣”功能得以正常發(fā)揮。

4.2 標本兼顧以散形

冠心病病機為本虛標實，在治療上應(yīng)謹守病機，分清標本緩急，兼顧主次，標本同治。《太平惠民圣方》中言：“胸痹疼痛，痰逆于胸，心膈不利?！薄秹凼辣Ｔ吩疲骸把袛○觯瑴嘀T經(jīng)，壅遏氣之道路，經(jīng)所謂去其血而后調(diào)之?！睂τ凇瓣幊尚巍碧^而形成的痰瘀標實，應(yīng)采用化痰祛瘀之法。雷忠義、趙國定等名老專家從痰瘀角度治療冠心病在臨床上皆取得很好的療效［8－9］。在應(yīng)用化痰祛瘀類方治療冠心病痰瘀互結(jié)證患者的療效觀察中發(fā)現(xiàn)，此法不僅能改善患者癥狀，延緩“痰夾瘀血”所致的動脈粥樣硬化斑塊面積及脈搏波傳導(dǎo)速度的進展，還可以調(diào)節(jié)血脂水平［10－12］?！督饏T要略》言：“病痰飲者當以溫藥和之?！薄端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論》言：“血氣者……溫則消而去之。”因冠狀動脈粥樣硬化斑塊為痰瘀日久所化，一經(jīng)形成，難以消散，“痰病久得澀脈，卒難得開，必費調(diào)理?！痹谥委煏r，僅采用化痰祛瘀治標之法，恐“藥不易到也”。因此，可在此基礎(chǔ)上酌情加溫陽之品，以助化氣，氣行助血行，使形消，斑塊化，從根本上調(diào)節(jié)“陰成形”的病理環(huán)境，達“益火之源，以消陰翳”的效果。

4.3 溫通心脈以行血

胸痹之病，陽虛陰寒凝滯，心脈痹阻，需溫陽散寒、宣痹通陽，宣暢胸中陽氣，調(diào)達胸中氣機，使血行暢通，心主血脈功能恢復(fù)正常。芳香之品，“能散能行”，早在《素問·五味》中就有芳香溫通藥治療胸痹的記載，曰：“心痛宜食薤?！薄督饏T要略》在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上創(chuàng)制的許多以薤白為主要的溫通方劑（如枳實薤白桂枝湯、瓜蔞薤白白酒湯、瓜蔞瀉白半夏湯等），對于擴張動脈血管，增加血流量具有一定療效［13］?！杜R證指南醫(yī)案》載：“病在脈絡(luò)為之辛香開通也?！狈枷銣赝ǚ剿幱懈纳菩募∪毖?，減少心肌耗氧量，抑制動脈粥樣硬化，抗血栓，調(diào)節(jié)血脂等功效，具有很好的臨床療效［14－15］。胸痹患者常伴有陽虛癥狀，故芳香溫通藥物宜配伍溫陽之品，以取溫陽散寒之功。芳香溫通類藥物有辛散走竄之弊，用量不宜大，且應(yīng)中病即止，以防耗傷陽氣［16］。

5 小結(jié)

“陽化氣，陰成形”理論是對天地萬物氣化運動的高度概括，只有“陽化氣”有序，“陰成形”有制，機體才能保持“陰平陽秘”的狀態(tài)。筆者從“陽化氣，陰成形”理論探討心臟正常生理功能，從其功能失調(diào)論冠心病形成過程中的病理狀態(tài)，認為“陽化氣”不足導(dǎo)致“痰夾瘀血”所形成的動脈粥樣硬化斑塊痹阻心脈是導(dǎo)致冠心病發(fā)病的重要環(huán)節(jié)，并基于此理論認為冠心病的治療應(yīng)在化痰祛瘀、芳香溫通的基礎(chǔ)上，將溫補陽氣貫穿始終，以達陰陽和的目的，旨在從陰陽角度為冠心病的證治提供新思路。