盧根林，傅志紅，陳敏

龍游縣人民醫(yī)院 普通外科，浙江 衢州 324400

乳腺繼發(fā)惡性腫瘤組織來源于卵巢、宮頸、陰道、子宮內(nèi)膜、肺、甲狀腺、胃腸道和泌尿生殖系統(tǒng)，占乳腺惡性腫瘤的0.3%～2.7%[1-4]，常以乳腺腫塊為首發(fā)癥狀，多普勒血流圖見病灶內(nèi)血流信號[4]。筆者報告1例乙狀結(jié)腸癌乳腺轉(zhuǎn)移病例，分析其臨床資料、組織學(xué)形態(tài)及免疫組化結(jié)果，以提高對本病的認識。

1 病例資料

患者，女，44歲，因“大便變細1個月，左下腹痛1 d”于2019年7月26日就診于龍游縣人民醫(yī)院。查體：腹平坦，腸鳴音5次/min，左下腹壓痛，未及包塊，直腸指診未及包塊，指套未見血染。CT：乙狀結(jié)腸壁增厚，腸腔狹窄，增強后呈不均勻強化，見圖1A。腸鏡：距離肛門55 cm局部腸壁組織隆起，累及腸腔一圈，質(zhì)地硬，腸腔狹窄，內(nèi)鏡不能通過，局部水腫明顯?；顧z病理：乙狀結(jié)腸腺癌（乙狀結(jié)腸腺上皮細胞明顯異形，病理性核分裂像，呈腺管樣結(jié)構(gòu)），見圖2A。于2019年8月4日在全麻下行腹腔鏡下乙狀結(jié)腸腫瘤根治切除術(shù)，術(shù)中所見：腹膜、大網(wǎng)膜、肝、卵巢、結(jié)（直）腸、小腸及其系膜均未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，乙狀結(jié)腸腫塊累及漿膜，結(jié)腸旁系膜處有腫大淋巴結(jié)。手術(shù)標(biāo)本：20 cm腸管（乙狀結(jié)腸及部分直腸上段）及系膜，腫塊距離下切緣5 cm、上切緣10 cm，腫塊大小4 cm×3 cm×2 cm，漿膜有浸潤表現(xiàn)，占據(jù)腸管一周，結(jié)腸系膜淋巴結(jié)腫大。術(shù)后病理：乙狀結(jié)腸浸潤性印戒細胞癌，大小約4 cm×3 cm，浸潤至漿膜外脂肪組織。兩端切緣均陰性。腸周淋巴結(jié)（4/14）見癌轉(zhuǎn)移；免疫組化結(jié)果：P53（+，20%）、Nm23（+，12%）、CEA（+++）、Villin（+++）、CK20（++）、Ki-67（+，40%）、CK7（-）、ER（-）、PR（-）、CDX-2（+）。術(shù)后XELOX（奧沙利鉑+卡培他濱）方案化療6次。

圖1 患者影像檢查圖像

因“發(fā)現(xiàn)右乳腫塊伴周期性疼痛3年”就診于龍游縣人民醫(yī)院。3年前右乳外上象限腫塊在行經(jīng)期增大伴持續(xù)性疼痛，月經(jīng)結(jié)束后2 d腫塊縮小且疼痛消失，周期性發(fā)作。多次彩超示右乳腺結(jié)節(jié)（BI-RADS 3）。10 d前月經(jīng)來潮時右乳腺腫塊開始增大伴持續(xù)性脹痛，但疼痛較前劇烈，月經(jīng)結(jié)束后腫塊不縮小。無乳頭溢液，無發(fā)紅、皮溫升高。體格檢查：右乳外上象限，距離乳頭5 cm處有3.2 cm×2.3 cm的腫塊，形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)硬如鼻，表面欠光滑，活動度差，淋巴結(jié)未及腫大，雙側(cè)腋窩淋巴結(jié)及頸部淋巴結(jié)未及腫大。乳腺彩超（2021年3月30日）：距離乳頭5 cm，右乳12點至1點鐘可見一不均回聲區(qū)，范圍約3.2 cm×2.3 cm，邊界模糊，形態(tài)不規(guī)則，片狀低回聲區(qū)，見圖1B。乳頭下導(dǎo)管均未見擴張。雙側(cè)腋下、鎖骨上區(qū)未及明顯異常腫大淋巴結(jié)回聲。穿刺病理：腺癌。于2021年4月11日在全麻下行右乳腺切除+前哨淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中所見：右乳外上象限3.2 cm×2.3 cm的腫塊，形態(tài)不規(guī)則，活動度差。切除右乳、被美蘭藍染的腋窩前哨淋巴結(jié)。手術(shù)標(biāo)本：乳腺組織15 cm×8 cm×5 cm，皮瓣大小3 cm×3 cm，距乳頭5 cm處可見一穿刺點，右乳腺外上象限有一3.2 cm×2.3 cm×2.1 cm的腫塊，與周圍組織分界不清，腫塊距底切緣1.2 cm。術(shù)中冰凍：前哨淋巴結(jié)慢性炎。術(shù)后病理：（右乳）印戒細胞癌，腫瘤組織侵犯乳腺旁脂肪組織，脈管內(nèi)見癌，見圖2B。免疫組化結(jié)果：ER（-）、PR（-）、Her-2（-）、CKPan（++）、CK20（++）、CEA（+++）、CK5/6（-）、CK7（-）、Ki67（+，8%）、E-Cad（-）、P120（弱+）、CDX-2（+）、Villin（+，見圖2C）、Mammaglobin（-）、GCDFP15（-）。手術(shù)1個月后開始用XELOX+貝伐珠單抗方案治療。

圖2 患者病理染色圖

2 討論

乙狀結(jié)腸癌可通過淋巴道轉(zhuǎn)移至腸系膜下動脈根部淋巴結(jié)、腹主動脈旁淋巴結(jié)、鎖骨上淋巴結(jié)；通過血行轉(zhuǎn)移到肝、肺等器官；腫瘤細胞脫落引起腸內(nèi)、腹膜、小腸及系膜等種植。乳腺不是結(jié)腸癌常見的遠隔轉(zhuǎn)移靶器官[1-2，4]。排除乙狀結(jié)腸癌和乳腺癌雙癌的診斷后，方能確診乙狀結(jié)腸癌乳腺轉(zhuǎn)移。多原發(fā)癌普遍采用WARREN提出[5]的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①每個腫瘤必須為惡性；②每個腫瘤有各自的病理形態(tài)；③必須排除一個腫瘤是另一個腫瘤轉(zhuǎn)移的可能性。本病例HE染色均提示為印戒細胞癌，不符合雙癌的診斷標(biāo)準(zhǔn)。

孫曦羽等[4]報道了1例升結(jié)腸癌伴乳腺癌轉(zhuǎn)移病例，臨床表現(xiàn)為右下腹腫塊及乳腺腫塊，經(jīng)病理和免疫組化確診，術(shù)后出現(xiàn)肋骨、椎體、股骨頭、坐骨、腹腔、肝、肺等轉(zhuǎn)移，術(shù)后4個月死亡。本例患者原發(fā)腫瘤系乙狀結(jié)腸印戒細胞癌，病理分期pT4aN2M0，術(shù)后XELOX方案化療6個周期。因患者既往乳腺囊性增生病，術(shù)后隨診常規(guī)復(fù)查乳腺彩超。術(shù)后20個月臨床癥狀發(fā)生改變，表現(xiàn)為月經(jīng)來潮時右乳腺腫塊開始增大伴持續(xù)性脹痛，且疼痛較前劇烈，月經(jīng)結(jié)束后腫塊不縮小。免疫組化結(jié)果表現(xiàn)為Villin、CDX-2、CEA、CK20陽性，ER、PR陰性，乳腺癌組織Mammaglobin（-），均支持乙狀結(jié)腸癌乳腺轉(zhuǎn)移的診斷，不支持乙狀結(jié)腸癌和原發(fā)性乳腺癌的異時性雙癌的診斷。

在遺傳性非息肉病性結(jié)（直）腸癌伴同時性原發(fā)乳腺癌化療過程中不能使用氟尿嘧啶類藥物[4]。檢測RAS、BRAF基因?qū)Y(jié)腸癌的治療具有指導(dǎo)意義[6-8]。因經(jīng)濟原因，本病例未行RAS、BRAF基因檢測。結(jié)腸癌乳腺轉(zhuǎn)移患者預(yù)后差，可能存在肺、腦、骨等遠處轉(zhuǎn)移[4]。本例患者在除外肺、腦、肝、腹腔等遠處轉(zhuǎn)移后行右乳腺切除+前哨淋巴結(jié)切除術(shù)。依據(jù)結(jié)腸癌臨床診療指南，對本例患者從術(shù)后1個月開始采用XELOX+貝伐珠單抗方案治療，治療過程中需密切關(guān)注更多轉(zhuǎn)移灶存在的可能。

綜上所述，乙狀結(jié)腸癌乳腺轉(zhuǎn)移在臨床上相對少見。本例患者以乙狀結(jié)腸癌術(shù)后伴右乳腫塊3年為主訴，病理示印戒細胞癌，免疫組化染色示乙狀結(jié)腸和乳腺組織Villin、CDX-2、CEA、CK20陽性，ER、PR陰性，乳腺癌組織Mammaglobin（-），確診為乙狀結(jié)腸癌乳腺轉(zhuǎn)移。術(shù)后輔助以XELOX+貝伐珠單抗方案治療，定期復(fù)查胸腹部CT、肝臟彩超、腸鏡以關(guān)注多器官轉(zhuǎn)移灶的發(fā)生。