張孝琴，夏能志，胡建東，張振華，周曉軍，李建策

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院 放射科，浙江 溫州 325015

閉環(huán)式管理理念由平衡計分卡創(chuàng)始人羅伯特·卡普蘭和戴維·諾頓提出，即基于綜合閉環(huán)系統(tǒng)、管理的封閉原理、管理控制及信息系統(tǒng)等原理，重視決策未來、監(jiān)控過程、關(guān)注結(jié)果[1]。醫(yī)院管理流程中應(yīng)用閉環(huán)式管理措施，可以對從發(fā)現(xiàn)到報告的每一個環(huán)節(jié)進行溯源，提高流程中安全性，避免脫節(jié)、漏洞的存在，更有助于提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量安全[2]。危重患者是指病情有可能在短時間內(nèi)惡化，危及生命或可能導(dǎo)致嚴重殘疾者，應(yīng)盡快安排接診，并給予患者相應(yīng)處理及治療[3]。既往研究往往專注于某一點的研究，如檢查及時率、準確率、縮短轉(zhuǎn)運時長、提高影像圖像質(zhì)量等[4-6]，對整個流程改造鮮少涉及，尤其針對危重患者磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）檢查的流程改造報道較少。危重患者MRI檢查流程是一條價值“鏈”、生命“鏈”，必須保證“鏈”上的每個環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，暢通無阻，才能保障患者的生命安全，提升醫(yī)院管理質(zhì)量。但目前國內(nèi)大部分醫(yī)院普遍存在MRI檢查供需不平衡，急診MRI檢查流程繁瑣，危重患者MRI檢查不及時，成為各級醫(yī)院急診診療的重大安全隱患[7]。本研究通過多部門合作，應(yīng)用閉環(huán)式管理，對危重患者MRI預(yù)約、檢查前等待、檢查、報告共享等關(guān)鍵環(huán)節(jié)進行流程改造，取得較好的效果，現(xiàn)介紹如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 收集2020年6月日間（8:00—17:00）溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院急診搶救室、腦血管疾病?？?、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、脊柱外科共5個科室行急診MRI檢查的28例危重患者作為流程改造前的對照組，其中男20例，女8例，年齡24～89（58.9±19.1）歲。選擇上述科室2020年8月至9月行急診MRI檢查的54例危重患者為流程改造后的實驗組，其中男37例，女17例，年齡17～86（59.9±18.1）歲。排除標準：①開具MRI申請單后未及時繳費，延誤至開單后1 h繳費者；②病情加重，無法送檢者。本研究獲患者知情同意，并經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。2組患者性別、年齡差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 制定查檢表：根據(jù)危重患者MRI流程的預(yù)約、檢查前等待、檢查、報告共享等關(guān)鍵環(huán)節(jié)，制定查檢表，從影像歸檔和通信系統(tǒng)（picture archiving and communication systems,PACS）調(diào)取數(shù)據(jù)，從不同角度進行深入分析，得出影響危重患者MRI綠色通道是否順暢的關(guān)鍵環(huán)節(jié)為：預(yù)約和轉(zhuǎn)運，應(yīng)急簽到系統(tǒng)的運作，放射科科內(nèi)危重患者MRI的快速反應(yīng)管理。

1.2.2 構(gòu)建預(yù)約、轉(zhuǎn)運綠色通路：首先聯(lián)合信息科研發(fā)危重患者MRI專屬預(yù)約閉環(huán)軟件，臨床科室與放射科建立信息化預(yù)約閉環(huán)（見圖1），實現(xiàn)臨床科室與放射科的無縫對接，實時完成預(yù)約。其次研發(fā)危重患者送檢派單專屬軟件，運送調(diào)度中心將危重患者送檢訂單，及時派送給送檢人員，同時將接受送檢任務(wù)的工人信息，以短信和系統(tǒng)信息推送給下單人員，形成閉環(huán)；同時啟動運送應(yīng)急預(yù)案，由運送中心統(tǒng)一調(diào)度運送人員，保衛(wèi)處控制電梯，按預(yù)設(shè)的運送最短路徑，將危重患者運送至放射科待檢，最大限度縮短運送時長；并且根據(jù)危重患者送檢的高峰低谷時段，和運送調(diào)度中心協(xié)調(diào)合作，對運送人員實行彈性、錯時排班，滿足運送需求。

圖1 預(yù)約閉環(huán)管理

1.2.3 完善應(yīng)急簽到系統(tǒng)運作：根據(jù)搶救隊列預(yù)約信息，MRI簽到人員提前預(yù)警，做好解釋工作，妥善調(diào)整等待檢查人員先后次序，為危重患者檢查預(yù)留MRI檢查時間，縮短危重患者簽到后在醫(yī)技科室的等待時長。

1.2.4 建立報告快速反應(yīng)系統(tǒng)：對危重患者報告實行影像報告分級管理，所有進入搶救隊列的危重患者MRI報告優(yōu)先處理。首先，參照國內(nèi)外規(guī)范和標準，結(jié)合我院實際情況，多學(xué)科討論，共同制定影像危急值范疇，建立影像危急值信息化報告閉環(huán)系統(tǒng)，最優(yōu)報告審核；其次，將MRI影像結(jié)果不屬于危急值范疇的危重患者列入報告高危隊列，高危隊列患者信息字體紅色醒目標識，實時置頂，次優(yōu)先報告審核，但不觸發(fā)危急值上報應(yīng)急系統(tǒng)；若屬于危急值范疇者，則即時啟動影像危急值信息化上報流程。

1.2.4.1 初級緊急報告閉環(huán)：技術(shù)人員發(fā)現(xiàn)危急值圖像，在放射信息系統(tǒng)（radio infomation system,RIS）啟動危急值初級上報流程，系統(tǒng)發(fā)送短信給初級審核醫(yī)師，該患者的“危急值”信息在該醫(yī)師的報告系統(tǒng)同步彈出，并保持鎖屏警報狀態(tài)，若未確認處理該信息，該電腦系統(tǒng)無法進行其他操作，接警后，處理信息實時回傳給技術(shù)人員，實現(xiàn)初級“危急值”報告閉環(huán)；若超過5 min該信息未處理，RIS系統(tǒng)發(fā)送反饋信息給技術(shù)人員，技術(shù)人員電話聯(lián)系初級審核醫(yī)師后，完成閉環(huán)，達到精準實時管理，見圖2。

圖2 初級緊急報告閉環(huán)

1.2.4.2 科內(nèi)緊急報告閉環(huán)：初級審核醫(yī)師確認危急值，在RIS啟動危急值科內(nèi)上報流程，初級審核醫(yī)師與終級審核醫(yī)師形成閉環(huán)，見圖3。

圖3 科內(nèi)緊急報告閉環(huán)

1.2.4.3 院內(nèi)緊急報告閉環(huán)：終級審核醫(yī)師確認危急值，在醫(yī)院信息系統(tǒng)（hospital infomation system，HIS）啟動院內(nèi)危急值上報流程，該患者的危急值信息在該醫(yī)師的電子病歷系統(tǒng)同步彈出，并保持鎖屏警報狀態(tài)，完成影像科與臨床之間的閉環(huán)，見圖4。

圖4 院內(nèi)緊急報告閉環(huán)

1.3 觀察指標

1.3.1 全程時長：比較流程改造前后兩組危重患者MRI檢查的全程時長。全程時長=預(yù)約時長+檢查前等待時長+檢查時長+報告共享時長。預(yù)約時長為生成MRI電子醫(yī)囑到簽到的時間；檢查前等待時長為簽到到檢查的時間；檢查時長為檢查到報告的時間；報告共享時長為報告到審核的時間。

1.3.2 滿意度調(diào)查：采用問卷調(diào)查的方式調(diào)查滿意度。①患者滿意度，流程改造前后患者各21例，發(fā)放問卷調(diào)查表。②急診科護士滿意度，采用滿意度調(diào)查表調(diào)查流程改造前后護士各25人。③醫(yī)師滿意度，急診搶救室、腦血管疾病專科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、脊柱外科醫(yī)師等采用相同調(diào)查表調(diào)查流程改造前后各22人。

1.3.3 危急值上報率：危急值上報率=危急值實際上報例數(shù)/危急值應(yīng)上報例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS22.0軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料以例和率表示，2組間比較采用χ2檢驗；計量資料以表示，2組間比較采用獨立樣本t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組危重患者MRI檢查全程時長比較 實驗組危重患者MRI預(yù)約時長、檢查前等待時長、檢查時長、報告共享時長明顯低于對照組，在未增加MRI設(shè)備的情況下，危重MRI全程時長由流程改造前610.21 min縮短為流程改造后94.69 min，全程時長大幅度降低。見表1。

表1 2組危重患者MRI檢查時長（min）

2.2 流程改造前后醫(yī)師、護士、患者滿意度比較 臨床醫(yī)師滿意度由流程改造前45.5%提升為95.5%，急診科護士滿意度由44.0%提升為96.0%，患者滿意度由38.1%提升為90.5%，滿意度大幅度提升。見表2。

表2 流程改造前后醫(yī)護患滿意情況比較[例（%）]

2.3 流程改造前后危急值上報率比較 危急值上報率由流程改造前96.30%上升到流程改造后100%。

3 討論

急診患者病情危急、復(fù)雜，臨床醫(yī)師經(jīng)常要借助MRI明確病因，為及時診治提供準確信息和科學(xué)依據(jù)，保證治療的有效性、時效性，從而保證患者的健康安全[8-9]。急診MRI涉及多學(xué)科多部門協(xié)作，流程改造前各環(huán)節(jié)銜接不力，信息不對等，溝通不順暢，存在推諉現(xiàn)象。本研究通過構(gòu)建危重患者MRI流程閉環(huán)式管理模式，保證危重患者MRI流程的各環(huán)節(jié)銜接順暢，大幅度縮短了危重患者MRI全程時長，保障醫(yī)療安全，同時提升了醫(yī)護患的滿意度。

危重患者檢查預(yù)約及時和轉(zhuǎn)運安全是保障綠色通道順暢的關(guān)鍵[10-11]。但目前國內(nèi)大部分醫(yī)院MRI供需不平衡，預(yù)約流程繁瑣，導(dǎo)致危重患者MRI預(yù)約不及時；且研究報道，在轉(zhuǎn)運過程中危重患者面臨不同程度的轉(zhuǎn)運風險[12-13]。本研究通過構(gòu)建基于信息化手段的急診MRI預(yù)約、運送閉環(huán)管理模式，使開單到簽到時長由流程改造前的423.68 min縮短到優(yōu)化后的39.72 min。流程改造前預(yù)約模式為患者家屬自行到預(yù)約中心預(yù)約，醫(yī)技護患溝通不順暢，浪費大量的時間和精力。流程改造后，創(chuàng)新性地研發(fā)危重患者MRI搶救預(yù)約軟件，設(shè)立危重患者的MRI專屬隊列，由急診護士直接預(yù)約，利用信息化手段，進行直線、即時銜接，使臨床科室與放射科之間點到點對接成為現(xiàn)實，實現(xiàn)危重患者MRI預(yù)約閉環(huán)式管理模式，徹底解決對照組的預(yù)約程序繁瑣、部門間推諉、無法溯源等問題。對照組使用原始的電話申請預(yù)約送檢，由工友按個人習慣路線運送，存在高峰時間電梯等待時間長問題。本研究研發(fā)送檢預(yù)約專屬軟件，下單-派送-運送形成閉環(huán)，將有限的運送資源優(yōu)先配置給危重患者；根據(jù)急診工作的高峰、低谷時段，對運送人員進行彈性、錯峰排班，將人力資源調(diào)配至合理化、最優(yōu)化，啟動送檢應(yīng)急預(yù)案，設(shè)計運送最短路徑，實時梯控，提高應(yīng)急轉(zhuǎn)運系統(tǒng)運作，縮短運送時間。通過以上閉環(huán)式流程管理措施，大幅度縮短實驗組的預(yù)約時長，提高工作效率與醫(yī)療質(zhì)量，保證危重患者的安全，同時提升了急診科護士對MRI預(yù)約、轉(zhuǎn)運流程的滿意度，改善效果顯著。

本研究通過提高應(yīng)急簽到系統(tǒng)的運作，檢查前等待時長由流程改造前對照組50.75 min縮短到流程改造后實驗組17.09 min。對照組簽到后，按簽到順序安排檢查。實驗組設(shè)立MRI簽到預(yù)警模式，為危重患者預(yù)留呼叫通道，提前做好待檢患者解釋工作，保證危重患者優(yōu)先檢查，盡量做到隨到隨檢，最大限度縮短危重患者在醫(yī)技科室的停留時長，降低了危重患者在檢查科室滯留期間發(fā)生病情變化的風險，同時避免了臨時插隊導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛和投訴，提高就醫(yī)體驗度，提升患者滿意度。

危急值信息化管理可以最大限度挽救患者生命，檢驗科危急值項目大多數(shù)為標準化數(shù)值，且有危急值界限；放射科危急值項目基本為文字描述，主觀性強，存在漏報的風險[15-17]。本研究通過建立放射科危重患者MRI檢查-報告快速反應(yīng)管理系統(tǒng)，實行分級報告，使流程改造前檢查-審核時長由288.46 min縮短到流程改造后36.35 min，保證檢查、報告共享的信息暢通、有效性，提高了危急值上報及時率。對照組所有急診MRI報告結(jié)果按檢查時間先后排序處理，采用傳統(tǒng)的危急值處理方式，由放射科工作人員人工操作，以電話方式告知醫(yī)護人員并登記記錄本，及時性和準確性不高，不易追溯記錄和數(shù)據(jù)挖掘[14]。實驗組將進入搶救隊列的危重患者MRI檢查結(jié)果優(yōu)先處理，并將危重患者檢查結(jié)果進行分級管理，細分成影像危急值報告閉環(huán)管理和非影像危急值的高危報告管理模式，同時啟用信息化危急值報告流程，明顯縮短了報告接收和處理時間。通過初級報告閉環(huán)-科內(nèi)報告閉環(huán)-院內(nèi)報告閉環(huán)，使患者從MRI檢查開始，到臨床醫(yī)師收到危急值報告環(huán)節(jié)，環(huán)環(huán)相扣，緊密銜接，縮短檢查到報告共享時長。同時研發(fā)急診MRI危急值審核軟件，自動抓取危急值中關(guān)鍵字節(jié)，減少危急值漏報，提高危急值上報率。非影像危急值的高危報告排列于危急值后的優(yōu)先處理隊列。經(jīng)過以上一系列措施實施后，真正實現(xiàn)了危重患者MRI綠色通道的暢通，達到了信息傳達的通暢性和實時性，同時提高了臨床醫(yī)師對放射科的報告流程滿意度。

綜上所述，在危重患者MRI流程改造中應(yīng)用閉環(huán)式管理措施后，從MRI開單到報告共享，醫(yī)技護工無縫銜接，環(huán)環(huán)相扣，流程順暢，縮短了MRI預(yù)約時長、檢查前等待時長、檢查時長、報告共享時長，在未增加MRI設(shè)備的情況下，達到大幅度縮短危重患者MRI檢查全程時長，保證患者在短時間內(nèi)完成MRI，真正實現(xiàn)危重患者MRI檢查綠色通道暢通；同時提高醫(yī)護患滿意度，為醫(yī)院醫(yī)療流程改造提供了寶貴的經(jīng)驗；尤其是本研究中的預(yù)約閉環(huán)式管理模式和檢查-初級審核-終極審核的危急值報告閉環(huán)式管理模式，成效顯著，具有創(chuàng)新性，但由于人力資源等原因，夜間危重患者MRI檢查流程有待進一步改進，還有提升空間。