張燕，胡瑤瑤，吳高偉，吳俏琳，汪煒健，孫彩霞

溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 溫州 325015，1.手術(shù)室；2.麻醉科；3.護理部

術(shù)中獲得性壓力性損傷（intraoperative acquired pressure injury,IAPI）是指術(shù)中發(fā)生的急性皮膚損傷，可于術(shù)后數(shù)小時或術(shù)后3 d內(nèi)發(fā)生[1]。外科手術(shù)中，心外科手術(shù)患者IAPI的發(fā)生率較高，達25%～30%[2]，主動脈夾層手術(shù)患者IAPI甚至可以高達50%[3]，這與其更長的手術(shù)時間、體外循環(huán)、中深低溫等因素有關(guān)[4]。IAPI的發(fā)生會增加患者經(jīng)濟負擔(dān)、延長患者住院時間、降低患者生活質(zhì)量、增加其他并發(fā)癥的發(fā)生率[5]。因此，預(yù)防和減少IAPI的發(fā)生是主動脈夾層患者手術(shù)護理的重要內(nèi)容。

目前預(yù)防IAPI的措施主要是在受壓部位使用預(yù)防性敷料保護，或者用凝膠墊、棉墊等增加支撐面積減少受壓力度[3，6-7]。這些措施具有一定的防護效果，但都沒有改變組織持續(xù)受壓的現(xiàn)狀，對于手術(shù)時長至少8 h的主動脈夾層手術(shù)，其壓力性損傷防護效果并不滿意。本研究設(shè)計了一種壓力再分布氣墊能夠自動改變受壓部位的受力點，進而改變組織持續(xù)受壓的現(xiàn)狀，達到預(yù)防IAPI的目的。本研究旨在確定壓力再分布氣墊預(yù)防主動脈夾層手術(shù)IAPI的效果。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2021年3月至2022年2月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院需行人工血管置換術(shù)的主動脈夾層患者，按隨機數(shù)字表法平均分為2組。納入標準：需行體外循環(huán)下人工血管置換術(shù)的主動脈夾層患者；簽署知情同意書。排除標準：無法完成手術(shù)的患者；自動出院的患者；術(shù)前尾骶有皮膚損傷的患者，包括失禁性皮炎、壓瘡等；尾骶部有急慢性水腫的患者；拒絕配合者。本研究的主要結(jié)局指標為IAPI發(fā)生率，回顧性分析發(fā)現(xiàn)2020年溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的主動脈夾層患者IAPI的發(fā)生率為35%，查閱相關(guān)文獻后我們預(yù)計試驗組壓力再分布裝置將會使IAPI的發(fā)生率降至8%。使用PASS軟件，根據(jù)α=0.05，β=0.10計算出每組樣本量為54例，考慮患者可能出現(xiàn)中途退出或者數(shù)據(jù)缺失等失訪率10%，最終確定為每組64例，總樣本量為128例。實際納入128例，隨機分為2組。排除自動出院4例，數(shù)據(jù)不全5例，最終有效數(shù)據(jù)119例，試驗組59例，對照組60例。本研究為前瞻性單盲隨機對照試驗，經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會批準（批件號：KY2021-054）。

1.2 方法

1.2.1 壓力再分布裝置：壓力再分布裝置包括自制的氣壓治療墊[8]以及空氣波壓力治療儀（見圖1）。氣壓治療墊（40 cm×50 cm）包括兩個并排連接的氣囊1和氣囊2以及中間位置設(shè)置的固定氣囊3（5 cm×10 cm），固定氣囊3內(nèi)有少量氣體以及內(nèi)襯柔軟棉墊。氣囊1與氣囊2分別與空氣波壓力治療儀4連通；通過空氣波壓力治療儀可以分別向兩個氣囊自動充氣和放氣并能控制氣囊的壓力（70～80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa）。

圖1 壓力再分布裝置示意圖

1.2.2 壓力再分布裝置的使用方法：將氣壓治療墊平鋪于手術(shù)床中部患者尾骶部區(qū)域，上面鋪床單避免與患者皮膚直接接觸，手術(shù)患者平臥時，尾骶骨突處對應(yīng)在中間的固定氣囊位置，當氣囊1充氣時，臀部上部受壓，下部不受壓；當氣囊1和氣囊2同時充氣時，尾骶骨突處不受壓；當氣囊1放氣，氣囊2充氣時，臀部上部不受壓，下部受壓；同時放氣時，臀部均勻受壓；如此為一個循環(huán)，循環(huán)周期用時2 min。

1.2.3 實驗分組：試驗組采用自制的壓力再分布裝置進行患者尾骶部壓力性損傷的防護。對照組采用常規(guī)壓力性損傷防護措施，即在手術(shù)床中部患者尾骶部區(qū)域放置凝膠墊和一次性柔軟棉墊后鋪上床單，以緩沖尾骶部壓力，每2 h護士將手伸至患者尾骶處隔開尾骶部和手術(shù)床進行手動減壓1 min。

1.3 觀察指標

1.3.1 IAPI的發(fā)生率：術(shù)后由手術(shù)室傷口造口小組?？谱o士和心臟監(jiān)護室護士雙人評估患者骶尾部皮膚情況，評估標準采用美國國家壓瘡咨詢委員會2019年公布的分期標準[9]，見表1。

表1 2019年美國國家壓瘡咨詢委員會皮膚壓力性損傷的分期及表現(xiàn)

1.3.2 尾骶部皮膚相對溫差：皮膚溫度能夠反映組織損傷，是一種直觀反映局部組織血供情況及缺氧程度的監(jiān)測方法[10]。當組織灌注不足，出現(xiàn)局部缺血時，表現(xiàn)為組織溫度的下降[11]。本研究使用便攜式紅外熱成像儀拍攝患者術(shù)后尾骶部紅外熱成像圖，用FLIR Tools軟件進行溫度數(shù)據(jù)讀取。為減少室溫、人為操作、身體不同部位溫度不同等干擾因素的影響，用尾骶部皮膚相對溫差（ΔT）描述尾骶部皮膚溫度的變化。尾骶部皮膚相對溫差（ΔT）是指試驗區(qū)域溫度（尾骶部正中直徑5 cm圓形區(qū)域內(nèi)的平均溫度）與對照區(qū)域溫度（身體中軸距尾骨10 cm以上直徑5 cm圓形區(qū)域的平均溫度）的溫度差（ΔT=試驗區(qū)域溫度-對照區(qū)域溫度）[12]。拍攝人員經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)，術(shù)后室溫設(shè)定為24 ℃，拍攝距離為50 cm。

1.3.3 護士工作滿意度：采用自行設(shè)計問卷，從可操作性、可重復(fù)性、臨床實用性、工作強度、經(jīng)濟性五點，每點分別賦值0、1、2，對護理人員進行滿意度調(diào)查，采用10分值，0～4分為不滿意，5～8分為滿意，9～10分為非常滿意，滿意度（%）=（滿意數(shù)+非常滿意數(shù)）/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理方法 采用SPSS25.0進行統(tǒng)計分析，計量資料符合正態(tài)分布的用表示，2組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布計量資料用M（P25，P75）表示，2組間比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料用構(gòu)成比進行統(tǒng)計描述，2組間比較采用χ2檢驗。因尾骶部相對溫差存在正數(shù)和負數(shù)，取相對溫差絕對值|ΔT|，繪制相對溫差|ΔT|預(yù)測IAPI發(fā)生的受試者工作特征曲線（receiver operator characteristic curve,ROC曲線），計算曲線下面積（area under the curve,AUC）。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較 2組在性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時間、是否有糖尿病、是否有高血壓等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 2組一般資料比較

2.2 IAPI發(fā)生率比較 與對照組比較，試驗組IAPI的發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（36.7%vs.0，χ2=26.540，P＜0.001）。對照組發(fā)生IAPI案例中，1期IAPI有19例（占31.7%），2期IAPI有3例（占5%）。

2.3 尾骶皮膚相對溫差比較 與對照組相比[0.3（-0.3，0.5）℃]，試驗組尾骶部皮膚相對溫差[0（-0.1，0.1）℃]較小，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=-2.335，P=0.02）。其中對照組22例壓瘡中有9例相對溫差為正數(shù)，13例相對溫差為負數(shù)，3例2期壓力性損傷尾骶部相對溫差均≥-1.0 ℃。ROC曲線結(jié)果顯示，皮膚相對溫差絕對值|ΔT|預(yù)測IAPI發(fā)生的截斷值為0.25 ℃，AUC為0.878，95%CI=0.81～0.94，見圖2。

圖2 相對溫差絕對值|ΔT|預(yù)測IAPI的ROC曲線

2.4 護士工作滿意度 與對照組比較，試驗組護士工作滿意度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=4.390，P=0.036），見表3。

表3 2組護士工作滿意度的比較

3 討論

本研究探討壓力再分布氣墊預(yù)防主動脈夾層手術(shù)IAPI的臨床效果，主要發(fā)現(xiàn)有：①使用壓力再分布氣墊（IAPI為0%）較傳統(tǒng)的凝膠墊和棉墊（IAPI為36.7%）更能降低IAPI的發(fā)生率；②通過紅外熱成像監(jiān)測尾骶部皮膚溫度發(fā)現(xiàn)，壓力再分布氣墊使尾骶部相對溫差集中在0 ℃附近，而當尾骶部高于或者低于周圍組織溫度0.25 ℃時，就有發(fā)生IAPI的風(fēng)險；③相較于傳統(tǒng)的IAPI防護措施，采用壓力再分布氣墊使護理人員對壓力性損傷防護相關(guān)工作滿意度從77.14%提高至94.44%。

主動脈夾層患者IAPI發(fā)生率高，預(yù)防IAPI仍是主動脈夾層手術(shù)的護理工作重點。相較于病房定時翻身減壓有效預(yù)防壓力性損傷，手術(shù)患者術(shù)中固定體位導(dǎo)致局部持續(xù)受壓時間過長，是預(yù)防IAPI的最大難點[13]。2019版《壓瘡/壓力性損傷的預(yù)防和治療：臨床實踐指南》指出：應(yīng)使所有骨隆突處的壓力最小化，并使壓力得到最大限度地重新分配[14]。然而傳統(tǒng)的凝膠墊、棉墊、泡沫敷料等支撐面只是通過增加受力面積緩減壓力，卻無法做到壓力的重新分配。因此，探索一種能使受壓部位壓力最大限度地重新分配且適用于術(shù)中的支撐面具有重要的意義。本研究使用壓力再分布氣墊的主動脈夾層患者未發(fā)生IAPI，防護效果明顯。它的主要優(yōu)勢在于：不僅能夠增大受壓面，而且通過上下兩個氣囊依次充放氣實現(xiàn)了尾骶部壓力的重新分配，其自動化和智能壓力控制不影響手術(shù)操作，可以重復(fù)使用。護理人員對壓力性損傷防護相關(guān)工作滿意度從77.14%提高至94.44%，說明該防護措施也得到了醫(yī)護人員的認可。

既往研究[15]設(shè)計的U型氣囊墊同樣通過支撐面對尾骶部的壓力重新分配獲得了較好的防護效果，與本研究結(jié)果一致。相較于U型氣囊墊懸空尾骶部的設(shè)計，本研究的壓力再分布墊中間設(shè)計了有少量氣體的固定氣囊，能夠減小充氣時支撐面輪廓對界面壓力的影響。另外，國外設(shè)計了一種交變壓力床單[16]，支撐面上排列數(shù)百個微小節(jié)點，通過對每個區(qū)域的節(jié)點充放氣實現(xiàn)受壓部位壓力再分配，效果良好。但是在需要局部使用體位墊的手術(shù)如胸骨后需方枕墊高的主動脈夾層手術(shù)，這些微小節(jié)點可能會產(chǎn)生新的壓力風(fēng)險，本研究設(shè)計的壓力再分布墊可能更適用于這種需要局部（尾骶）減壓的情況。

皮膚溫度監(jiān)測能夠較好反映局部組織微循環(huán)狀態(tài)[11]。同一部位正常組織皮膚表面相對溫差集中分布于0 ℃左右[12]。局部皮溫下降與微循環(huán)血流不足有關(guān)[17]，而局部皮溫升高與炎癥有關(guān)[18]。本研究發(fā)現(xiàn)當尾骶部高于或者低于周圍組織溫度0.25 ℃時，就有發(fā)生IAPI的風(fēng)險。本研究中，3例2期壓力性損傷尾骶部相對溫差均≥-1.0 ℃，說明尾骶部相對溫度越低，微循環(huán)損傷程度越嚴重，壓力性損傷的程度越高[19]。本研究試驗組尾骶部相對溫差集中在0 ℃附近，這可能與氣墊不斷充放氣促進微循環(huán)血液流動有關(guān)。因此，使用壓力再分布氣墊，能夠促進微循環(huán)血液流動，改善微循環(huán)缺血狀態(tài)，從而減少壓力性損傷的發(fā)生。

然而目前所研究壓力再分布的氣墊還僅適用于心臟等平臥位的手術(shù)，在側(cè)臥位、俯臥位等手術(shù)的應(yīng)用效果還不明確。同時針對腦外等需要顯微鏡下精細操作的手術(shù)，如何優(yōu)化氣墊壓力以減少震動還需進一步完善。

綜上所述，術(shù)中運用壓力再分布氣墊可以改變尾骶部受壓點，減少局部皮膚溫差波動，改善微循環(huán)，不僅達到預(yù)防IAPI的目的，還能提高護士工作滿意度，有較好的應(yīng)用背景。