吳剛剛，邊學(xué)飛，周琪，張肖特，朱赟，陶澤如，邵盛艷，馮珊珊，王紅力，楊有雄

1.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 寧波 315100；2.寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院醫(yī)共體姜山分院 耳鼻咽喉頭頸外科，浙江 寧波 315100；3.寧波明州醫(yī)院 體檢中心，浙江 寧波 315100

鼻咽癌是我國南方地區(qū)高發(fā)的惡性腫瘤，由于環(huán)境、生活方式等因素的改變，其發(fā)病率呈上升趨勢，嚴(yán)重威脅人類的健康。據(jù)國家癌癥中心統(tǒng)計(jì)，中國的年發(fā)病率為2.49/10萬，高于世界平均水平（1.20/10萬），中國鼻咽癌年死亡率為1.30/10萬[1]。由于鼻咽癌早期癥狀輕微而且不典型，可表現(xiàn)為鼻部、耳部、頸部或者頭痛等癥狀，因此早期往往未予重視，就診時(shí)已是中晚期，文獻(xiàn)報(bào)告III、IV期占70%以上[2-3]。研究顯示，早期鼻咽癌的5年生存率可達(dá)80%以上[4]，而中晚期則低于50%[5]。因此，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療極其重要。

本研究回顧性分析2016年6月至2021年9月在寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院住院初次確診資料完整的鼻咽癌患者63例，分析其臨床與病理特征及其與臨床分期的相關(guān)性，為鼻咽癌的早診早治提供參考。

1 對象和方法

1.1 研究對象 收集2016年6月至2021年9月在寧波市鄞州區(qū)第二醫(yī)院首次入院主要診斷為鼻咽癌的63例患者（排除已行放化療的鼻咽癌患者）的病歷資料，所有患者均行鼻咽活檢病理證實(shí)，活檢前常規(guī)行鼻咽部CT或MRI檢查。

1.2 方法 統(tǒng)計(jì)63例患者的性別、年齡、首診癥狀、首診時(shí)間、伴發(fā)癥狀、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤生長方式、病理類型以及鼻咽部影像學(xué)資料等，根據(jù)TNM分期（參照“中國鼻咽癌分期2017版”[6]）確定臨床分期。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS25.0統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料用率表示，用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較；相關(guān)因素分析用Logistic回歸。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者的性別年齡結(jié)構(gòu)特點(diǎn) 63例鼻咽癌患者，其中男49例，女14例，男:女為3.5:1。年齡22～82歲（53.8±1.7）歲；按照年齡分為7組，發(fā)病高峰是50～59歲組（占36.5%），其次是40～49歲組（占20.6%），60～69歲組和70～79歲組均占14.3%，見圖1。

圖1 63例鼻咽癌患者各年齡組人數(shù)分布圖

2.2 病理類型和臨床分期 63例鼻咽癌患者中，未分化癌60例（占95.2%），低分化鱗癌2例（占3.2%），中分化鱗癌1例（占1.6%）。I期17例（占27.0%），II期14例（占22.2%），III期29例（占46.0%），IV期3例（占4.8%）。將I期和II期作為早期鼻咽癌，III期和IV期為中晚期鼻咽癌。本組鼻咽癌早期診斷率為49.2%。

2.3 各臨床分期的腫瘤生長方式 鼻咽癌腫瘤生長方式分為結(jié)節(jié)型、浸潤型和潰瘍型，本組分別為44例（占69.8%）、16例（占25.4%）和3例（占4.8%）。早期鼻咽癌患者結(jié)節(jié)型、浸潤型和潰瘍型分別為23例（占74.2%）、5例（占16.1%）和3例（占9.7%）；中晚期鼻咽癌患者結(jié)節(jié)型、浸潤型和潰瘍型分別為21例（占65.6%）、11例（占34.4%）和0例。見表1。

2.4 各臨床分期的首診癥狀、伴發(fā)癥狀和首診時(shí)間分析 首診癥狀63個(gè)，按照出現(xiàn)率高低依次為：上頸部淋巴結(jié)腫大24例（占38.1%）、涕血18例（占28.5%）、鼻塞10例（占15.9%）、耳鳴耳悶8例（占12.7%）、鼻出血和頭痛、無癥狀各1例（均占1.6%）。出現(xiàn)49次伴發(fā)癥狀：涕血13次（占26.5%）、耳鳴耳悶13次（占26.5%）、上頸部淋巴結(jié)腫大6次（占12.2%）、鼻出血6次（占12.2%）、鼻塞5次（占10.2%）、頭痛4次（占8.2%）、復(fù)視和乏力各1次（占2.1%）。早期31例患者中，首診癥狀為涕血11例（占35.5%）、頸淋巴結(jié)腫大7例（占22.6%）、耳鳴耳悶6例（占19.4%）、鼻塞5例（占16.1%）、鼻出血和無癥狀（體檢發(fā)現(xiàn)）各1例（均占3.2%），其中15例伴有1～2個(gè)伴發(fā)癥狀，有伴發(fā)癥狀患者占48.4%，平均就診時(shí)間（2.4±0.3）個(gè)月。中晚期32例患者首診癥狀為頸淋巴結(jié)腫大17例（占53.1%）、涕血7例（占21.9%）、鼻塞5例（占15.6%）、耳鳴耳悶2例（均占6.3%）、頭痛1例（均占3.1%），其中24例有1～3個(gè)伴發(fā)癥狀，有伴發(fā)癥狀患者占75%，平均首診時(shí)間（5.4±1.1）個(gè)月。見表1。

表1 兩組鼻咽癌患者臨床及病理特征比較

2.5 臨床分期相關(guān)因素的Logistic回歸分析 首診癥狀為淋巴結(jié)腫大或涕血、首診時(shí)間遲、有伴隨癥狀、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是鼻咽癌患者臨床分期為中晚期的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05），見表2、表3。

表2 兩組鼻咽癌患者相關(guān)因素變量Logistic回歸分析賦值情況

表3 鼻咽癌臨床分期相關(guān)因素的Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

鼻咽癌是我國最常見的頭頸部惡性腫瘤之一[7]，其發(fā)病具有明顯的地域分布，以東南亞和中國華南地區(qū)高發(fā)，兩廣地區(qū)尤其高發(fā)。鼻咽癌的早期診斷一直是研究熱點(diǎn)。近幾年有大量文獻(xiàn)報(bào)告，主要圍繞EB病毒血清學(xué)檢測[8-9]、NBI技術(shù)應(yīng)用于鼻咽部檢查[10]、影像學(xué)診斷[11-12]及相關(guān)RNA表達(dá)水平的研究[13-14]，這些研究方法對提高鼻咽癌早期診斷率和5年生存率有重要意義，但都存在一定的局限性。本研究通過分析鼻咽癌臨床分期與臨床及病理特征之間的相關(guān)性來研究鼻咽癌的早期診斷。

本組鼻咽癌患者63例，男女比例為3.5:1，略高于2017年全國449個(gè)腫瘤登記中心統(tǒng)計(jì)的3.16:1.3[15]。發(fā)病的高峰年齡是50～59歲組，其次是40～49歲組。I期、II期、III和IV期分別占27.0%、22.2%、46.0%和4.8%，按照I期、II期為早期鼻咽癌，早診率49.2%，明顯高于文獻(xiàn)報(bào)道的24%和20%[2-3]，基本完成中國癌癥防治2015年提出的三年行動計(jì)劃，即以肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、大腸癌、乳腺癌、宮頸癌、鼻咽癌為重點(diǎn)早診率達(dá)到50%的目標(biāo)[16]。這得益于從2019年開始的醫(yī)共體鼻咽癌早期篩查行動，通過培訓(xùn)提高了基層醫(yī)療單位全科和專科醫(yī)師對鼻咽癌的診斷能力，同時(shí)，通過宣傳增加了人們對鼻咽癌知識的了解，增進(jìn)健康人群的篩查意識。

I期的4個(gè)首診癥狀，按照發(fā)生率的高低依次為涕血（占52.9%）、鼻塞（占17.6%）、耳鳴耳悶（占17.6%），鼻出血（占5.9%）。II期4個(gè)首診癥狀，依次為頸淋巴結(jié)腫大（占50.0%）、耳鳴耳悶（占21.4%）、涕血和鼻塞（各占14.3%）。出現(xiàn)上述癥狀時(shí)應(yīng)高度警惕，必須常規(guī)行鼻咽部檢查和EB病毒血清學(xué)檢測，必要時(shí)行鼻咽部CT或MR掃描。涕血是I期鼻咽癌最常見的首發(fā)癥狀，必須與口咽、喉咽和口腔出血相鑒別，鼻咽癌患者的涕血往往是晨起時(shí)一個(gè)回吸動作后出現(xiàn)的涕中帶鮮血，口咽、喉咽部出血常常伴隨咳嗽或清嗓動作，而口腔出血不伴有上述動作。本研究發(fā)現(xiàn)，以耳鳴耳悶就診的患者往往因?yàn)橹卸e液誤診為分泌性中耳炎。因此，以耳部癥狀來就診的患者除了耳部檢查外，應(yīng)同時(shí)檢查鼻咽部，尤其是單側(cè)耳鳴耳悶者，以免漏診。

本研究63例患者，腫瘤生長方式為結(jié)節(jié)型、浸潤型和潰瘍型，分別占69.8%、25.4%和4.8%。浸潤型患者的腫瘤組織在黏膜下生長，鼻咽CT或MR掃描顯示有明顯占位，而黏膜表面光滑，表面活檢往往陰性，所以，對于此類患者需切開黏膜后取深部組織送病理，或在充分評估和定位后用粗針深部穿刺。本研究中有4例患者經(jīng)1～2次活檢陰性后改用18號粗針深部穿刺，病理報(bào)告為鼻咽癌。

采用二分類Logistic回歸分析結(jié)果提示，首診癥狀為淋巴結(jié)腫大或涕血、首診時(shí)間遲、有伴隨癥狀和有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是臨床分期為中晚期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究早期組和中晚期組首診時(shí)間分別為（2.4±0.3）個(gè)月和（5.4±1.1）個(gè)月，二者平均首診時(shí)間較接近，這可能是因?yàn)楸茄拾┎±眍愋鸵晕捶只橹?、腫瘤生長迅速的原因。因此，出現(xiàn)癥狀尤其是I期的4個(gè)首診癥狀（涕血、鼻塞、耳鳴耳悶、鼻出血）時(shí)，應(yīng)在2個(gè)月內(nèi)接受一次鼻咽部檢查，這是發(fā)現(xiàn)早期腫瘤的重要手段，否則很有可能進(jìn)展成中晚期。本研究顯示臨床分期與腫瘤生長方式無相關(guān)性，但發(fā)現(xiàn)黏膜下浸潤性生長的患者，62.5%以頸淋巴結(jié)腫大首診，臨床分期已超過II期，而結(jié)節(jié)型患者為36.3%，同時(shí)發(fā)現(xiàn)3例潰瘍型患者癥狀出現(xiàn)較早，以涕血和鼻出血首診，都為I期，因此其相關(guān)性有待增加樣本量后進(jìn)一步分析。