彭靜，滕曉瓊，胡丹紅，許國(guó)娟，郭君怡

1.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 神經(jīng)康復(fù)醫(yī)學(xué)中心，浙江 溫州 325027；2.重慶市精神衛(wèi)生中心 護(hù)理部，重慶 400036；3.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院 心內(nèi)科，浙江 溫州 325027

腦卒中具有致死率高、致殘率高等特點(diǎn)[1]。卒中后神經(jīng)元受損，影響運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)、言語(yǔ)、心理、認(rèn)知等功能[2-3]，其中肢體運(yùn)動(dòng)和平衡功能障礙是遺留的主要?dú)埣膊“Y，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量。因此對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)平衡功能的評(píng)估是治療和康復(fù)階段的重要環(huán)節(jié)。目前臨床常用的動(dòng)態(tài)平衡功能測(cè)量工具包括儀器評(píng)定和量表評(píng)定，后者因成本低，無(wú)需額外設(shè)備等優(yōu)勢(shì)在臨床中應(yīng)用更廣泛[4]，但其結(jié)果的準(zhǔn)確性受評(píng)定者主觀性和認(rèn)知差異等影響。

3米后向步行試驗(yàn)（3-meter backward walk test,3MBWT）是由美國(guó)北亞利桑那大學(xué)研究團(tuán)隊(duì)于2019年提出的一項(xiàng)步行測(cè)試，即測(cè)試患者以最快速度向后倒退行走3 m距離所用的時(shí)間，時(shí)間越長(zhǎng)，后向步行速度越慢，提示動(dòng)態(tài)平衡功能越差[5]。該試驗(yàn)在國(guó)外健康老年人[5]、卒中[6]及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后[7]等患者中具有良好的信效度，但目前國(guó)內(nèi)鮮見(jiàn)對(duì)該項(xiàng)試驗(yàn)展開(kāi)研究，并且國(guó)外研究未從反應(yīng)性角度綜合評(píng)定該試驗(yàn)。因此，本研究在對(duì)3MBWT進(jìn)行信效度檢驗(yàn)的基礎(chǔ)上，使用3項(xiàng)指標(biāo)比較了3種常用測(cè)評(píng)工具對(duì)患者治療前后的反應(yīng)性，綜合評(píng)價(jià)了3MBWT在評(píng)估卒中患者動(dòng)態(tài)平衡功能中的適應(yīng)性，為臨床功能評(píng)定提供新思路。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 按照入院時(shí)間順序選取2020年12月至2021年6月在溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科和神經(jīng)康復(fù)科住院的腦卒中患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病會(huì)議通過(guò)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]并經(jīng)CT或MRI檢查證實(shí)為腦卒中；②年齡≥18周歲；③身體狀況允許下床行走且能獨(dú)立行走至少6 m；④能夠遵循簡(jiǎn)單的指示完成任務(wù)；⑤住院時(shí)間預(yù)計(jì)將超過(guò)1周的患者；⑥患者知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有其他限制平衡活動(dòng)能力的神經(jīng)病學(xué)診斷（如帕金森病和阿爾茨海默病等）；②嚴(yán)重的肌肉骨骼損傷或心肺疾病（急性心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛等）；③視力和聽(tīng)力嚴(yán)重受損的患者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：測(cè)試過(guò)程中無(wú)法同時(shí)完成4項(xiàng)評(píng)定者。本研究經(jīng)溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)（批準(zhǔn)號(hào)：2021-K-309-02）。

1.2 研究工具

1.2.1 —般資料調(diào)查問(wèn)卷：包括年齡、性別、卒中類型、優(yōu)勢(shì)側(cè)以及過(guò)去6個(gè)月內(nèi)的跌倒史等。

1.2.2 3MBWT：提前在平地做3 m標(biāo)識(shí)，兩端各預(yù)留1 m?；颊哒居谄鹗键c(diǎn)，囑患者在保證安全的前提下以最快速度向后倒退步行至終點(diǎn)（以最初抬腳側(cè)跨越終點(diǎn)為止），記錄其消耗時(shí)間。

1.2.3 “計(jì)時(shí)-起立-行走”測(cè)試（timed up and go test,TUGT）：該方法是動(dòng)態(tài)平衡的常用評(píng)價(jià)方法[9]，包括坐-站、行走、轉(zhuǎn)身（繞過(guò)障礙物）和站-坐四個(gè)部分。患者在起始點(diǎn)坐于座高46 cm有靠背的椅子上，在指令“開(kāi)始”后以最快速度向前行走3 m的距離，繞過(guò)障礙物后返向并坐于椅子上，以臀部再次接觸椅面為止，記錄消耗時(shí)間。

1.2.4 Berg平衡量表（Berg balance scale,BBS）：評(píng)估個(gè)人的靜態(tài)和動(dòng)態(tài)平衡能力。共14個(gè)條目組成，分值0～56分，分?jǐn)?shù)越高表明平衡能力越好。該量表在卒中患者中的Cronbach’s α系數(shù)為0.864～0.980，重測(cè)信度為0.92～0.95，評(píng)定者間信度為0.95～0.98[10-11]。

1.2.5 改良Barthel指數(shù)（modified Barthel index,MBI）：評(píng)價(jià)卒中患者日常生活活動(dòng)能力，能綜合評(píng)定患者功能變化。該工具包含7項(xiàng)自理性能力評(píng)估（進(jìn)食、修飾、洗澡、穿衣、大便控制、小便控制、如廁）和3項(xiàng)移動(dòng)性活動(dòng)能力評(píng)估（床椅轉(zhuǎn)移、平地行走和上下樓梯）。總分0～100分，得分越高說(shuō)明日常生活活動(dòng)能力越好。該工具在卒中患者中的Cronbach’s α系數(shù)為0.864～0.930，評(píng)定者間信度為0.860～0.997[12-13]。

1.3 樣本量 采用Power Analysis of Sample Size 15.0軟件中的相關(guān)性分析計(jì)算樣本量。預(yù)實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)3MBWT與MBI呈中度相關(guān)，按照最低的相關(guān)系數(shù)0.5計(jì)算，取α=0.05，power 0.8，得出樣本量為35例。本研究過(guò)程中因膝關(guān)節(jié)承重不佳無(wú)法完成TUGT剔除2例，因跌倒恐懼拒絕進(jìn)行3MBWT剔除2例，共納入總樣本量為40例。

1.4 測(cè)試方法 由2名經(jīng)過(guò)系統(tǒng)培訓(xùn)能熟練掌握評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)的臨床護(hù)理人員進(jìn)行測(cè)試，使用的秒表和刻度尺均統(tǒng)一采購(gòu)，確保為同一批次。在后向步行測(cè)試過(guò)程中，執(zhí)行測(cè)試的兩位研究人員在患者身后大約0.5 m處跟隨患者一起后退，以提供安全措施防止跌倒。由兩位護(hù)理人員分別完成同一患者的3MBWT作為評(píng)定者間信度研究。2 h后再由其中1名護(hù)理人員重新測(cè)試該患者的3MBWT作為重測(cè)信度復(fù)本。

另外通過(guò)測(cè)試每位患者的TUGT、BBS、MBI來(lái)評(píng)估患者的運(yùn)動(dòng)平衡功能和日常生活能力。所有步行測(cè)試（3MBWT和TUGT）使用消耗時(shí)間反映步行速度，均進(jìn)行3次測(cè)試，以秒為單位記錄總時(shí)間，第1次為流程演練，后兩次記錄的平均值作為最終結(jié)果；患者在住院1周后再次進(jìn)行BBS、TUGT和3MBWT測(cè)試，根據(jù)1周后的療效差別判斷3項(xiàng)評(píng)估工具的反應(yīng)性。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理方法 采用SPSS26.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。使用Shapiro-Wilk或Kolmogorov-Smirnov進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料滿足正態(tài)分布的采用表示，不滿足則使用M（P25，P75）表示。計(jì)數(shù)資料使用頻數(shù)和百分?jǐn)?shù)表示。采用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（intraclass correlation coefficient,ICC）計(jì)算重測(cè)信度和評(píng)定者間信度。采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)3MBWT與BBS、TUGT、MBI之間的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度。計(jì)算效應(yīng)尺度（effect size,ES）[ES=（M1-M0）/SD（治療前）]和標(biāo)準(zhǔn)化平均反應(yīng)值（standardized response mean,SRM）[SRM=（M1-M0）/SD（變化值）]（M為均數(shù)，0為治療前，1為治療后，SD為標(biāo)準(zhǔn)差），分別使用ES、SRM和Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)3種方法比較3MBWT、BBS、TUGT在治療前后對(duì)卒中患者運(yùn)動(dòng)平衡水平的反應(yīng)性[14]。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3MBWT的信度檢驗(yàn) 本研究共納入40例卒中患者，主要的社會(huì)人口學(xué)特征和臨床數(shù)據(jù)見(jiàn)表1。重測(cè)信度檢驗(yàn)中，第1次3MBWT消耗時(shí)間是（7.53±3.38）s，第2次消耗時(shí)間是（6.61±2.75）s，重測(cè)信度ICC值為0.889（95%CI=0.605～0.956）；評(píng)定者間信度ICC值為0.998（95%CI=0.995～0.999），95%CI區(qū)間較集中。

表1 研究對(duì)象的一般資料

2.2 3MBWT的效度檢驗(yàn) 散點(diǎn)圖顯示3MBWT分別與BBS、TUGT之間存在線性關(guān)系，見(jiàn)圖1。Spearman相關(guān)分析結(jié)果顯示3MBWT與BBS（r=-0.854，P＜0.001）、TUGT（r=0.872，P＜0.001）呈強(qiáng)相關(guān)，3MBWT與MBI呈中度負(fù)相關(guān)（r=-0.519，P＜0.001），見(jiàn)表2。

圖1 3MBWT與BBS、MBI、TUGT間關(guān)系散點(diǎn)分布圖

表2 3MBWT與BBS、TUGT、MBI之間的相關(guān)性（n=40）

2.3 3MBWT與TUGT、BBS的反應(yīng)性比較 Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)結(jié)果顯示3種測(cè)量工具對(duì)患者治療前后的反應(yīng)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。|ES|和|ERM|值的排序依次為3MBWT＞TUGT＞BBS，其中3MBWT的|SRM|值＞0.8。見(jiàn)表3。

表3 3MBWT、TUGT、BBS的ES和SRM比較（n=40，）

表3 3MBWT、TUGT、BBS的ES和SRM比較（n=40，）

3 討論

步行速度被認(rèn)為是繼血壓、脈搏、呼吸、體溫和疼痛之后的第六生命體征[15]。研究顯示步行速度與卒中后患者感知運(yùn)動(dòng)能力呈高度相關(guān)[16]，且對(duì)跌倒風(fēng)險(xiǎn)有預(yù)測(cè)價(jià)值[17]。目前臨床應(yīng)用的步行速度測(cè)試包括TUGT、4/10 m步行測(cè)試和6 min步行測(cè)試等，但上述試驗(yàn)均測(cè)試患者的前向行走能力。由于后向倒退行走缺少前向的視覺(jué)反饋，在行走過(guò)程中會(huì)依賴更多的機(jī)體神經(jīng)肌肉控制、本體感覺(jué)、保護(hù)性反射和心肺代謝反應(yīng)[18]。因此與前向行走測(cè)試相比，卒中后不對(duì)稱步態(tài)在后向倒退行走過(guò)程中會(huì)表現(xiàn)得更明顯。另外在本研究中有2例患者因未能獨(dú)立完成TUGT被剔除，原因是膝關(guān)節(jié)受力不足。而在后向行走動(dòng)力學(xué)的研究中顯示，后向行走時(shí)踝關(guān)節(jié)成為推進(jìn)力的主要部位從而減輕了膝關(guān)節(jié)的承重力[19]，這一點(diǎn)使膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性降低的患者步行測(cè)試的完成度更高。綜上，3MBWT在理論上具有更簡(jiǎn)便、更客觀、更敏感的優(yōu)勢(shì)。為便于臨床分析，本研究中使用步行時(shí)間代替步行速度驗(yàn)證3MBWT的信效度和反應(yīng)性。

3.1 3MBWT的信度分析 本研究使用重測(cè)信度和評(píng)定者間信度進(jìn)行信度檢驗(yàn)。為避免患者處于疲勞狀態(tài)使結(jié)果不準(zhǔn)確或相隔時(shí)間太長(zhǎng)導(dǎo)致治療和康復(fù)鍛煉影響運(yùn)動(dòng)平衡功能，其中重測(cè)信度的檢驗(yàn)以2 h作為前后兩次測(cè)試的時(shí)間間隔。ICC值＞0.90表示信度極好，0.75～0.89為信度良好，0.60～0.75信度中等，0.40～0.59中低程度，＜0.40表示較差[20]。3MBWT的重測(cè)信度和評(píng)定者間信度分別為0.889和0.998，均大于0.75證明該試驗(yàn)信度良好，這與先前研究[6，21-22]結(jié)果一致。但本研究中3MBWT消耗時(shí)間為（7.07±3.02）s，低于國(guó)外卒中患者測(cè)試結(jié)果（15.45±8.91）s，原因是國(guó)外研究中卒中患者的BBS得分為46.50（14，56）[5]，而本研究中患者BBS得分為51.50（47，53.75）分，MBI得分為100（93.25，100）分，相較而言本研究入組患者的基礎(chǔ)平衡能力較高，屬于獨(dú)立能力較高的人群，因此完成測(cè)試時(shí)間較短。

3.2 3MBWT的效度分析 BBS是評(píng)估個(gè)體在進(jìn)行功能活動(dòng)時(shí)維持平衡的能力，也是臨床應(yīng)用最普遍的平衡量表[4]。TUGT除去對(duì)個(gè)體直行狀態(tài)的評(píng)估外，還包括對(duì)轉(zhuǎn)身和坐立轉(zhuǎn)換的評(píng)估，是腦卒中患者中動(dòng)態(tài)平衡測(cè)定的常用方法之一[23]。而MBI評(píng)估日常生活活動(dòng)能力，也是對(duì)綜合獨(dú)立能力的評(píng)估，上述3種指標(biāo)均能反映動(dòng)態(tài)平衡能力，因此在本研究中以此作為校標(biāo)。|r|＜0.30弱相關(guān)，0.30～0.70中等相關(guān)，|r|＞0.70強(qiáng)相關(guān)[6]，一般認(rèn)為校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度處于0.4～0.8較為理想[24]。相關(guān)分析和散點(diǎn)圖結(jié)果顯示，3MBWT與BBS（r=-0.854，P＜0.001）呈強(qiáng)負(fù)相關(guān)、3MBWT與TUGT（r=0.872，P＜0.001）呈強(qiáng)正相關(guān)，表明3MBWT具有良好的校標(biāo)關(guān)聯(lián)效度，即3MBWT消耗時(shí)間越長(zhǎng)，TUGT消耗時(shí)間就越長(zhǎng)，BBS分?jǐn)?shù)也越低，證明后向步行速度與動(dòng)態(tài)平衡能力存在正相關(guān)。3MBWT、BBS、TUGT分別和MBI呈中度相關(guān)，分析原因可能是研究對(duì)象的獨(dú)立性水平相對(duì)較高，MBI對(duì)其識(shí)別的敏感性降低，顯示MBI存在一定的天花板效應(yīng)，另外MBI的評(píng)定中包括控制大小便、進(jìn)食等不涉及動(dòng)態(tài)平衡的條目，也是造成3MBWT與MBI相關(guān)性較低的原因；為了驗(yàn)證該假設(shè)，將MBI中“床椅轉(zhuǎn)移”“平地行走”“上下樓梯”3個(gè)條目合并為MBI移動(dòng)能力相關(guān)條目計(jì)算總分，再次與3MBWT進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果是3MBWT與MBI移動(dòng)能力相關(guān)條目的相關(guān)性有提高（r=-0.586，P＜0.001），但仍未達(dá)到強(qiáng)相關(guān)，原因可能是MBI中涉及對(duì)條目的描述偏主觀，如“大部分依賴、需要從旁監(jiān)督或提示”等標(biāo)準(zhǔn)難以客觀評(píng)價(jià)，導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)差異性。

3.3 3MBWT具有較好的反應(yīng)性 在本研究中，反應(yīng)性是指測(cè)量工具識(shí)別患者治療前后的動(dòng)態(tài)平衡功能改變的能力[14]。由于本研究樣本量少且數(shù)據(jù)呈偏態(tài)分布，因此3MBWT的反應(yīng)性采用ES、SRM和Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。由表3中Wilcoxon符號(hào)秩和檢驗(yàn)結(jié)果可知患者在治療1周后，三種測(cè)量工具得出的測(cè)量值差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明3MBWT、TUGT和BBS都能夠敏感地反映患者治療前后的功能變化。ES和SRM兩項(xiàng)指標(biāo)值的絕對(duì)值越大，反應(yīng)性越好，一般認(rèn)為＜0.2代表無(wú)效應(yīng)，0.2～0.5代表低度效應(yīng)，0.5～0.8為中度效應(yīng)，≥0.8即為高度效應(yīng)[14]。3MBWT、TUGT和BBS的|SRM|為0.8～1.28，|ES|為0.6～0.75，其中3MBWT在兩項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量中均為最大值，說(shuō)明該試驗(yàn)反應(yīng)性好于其他兩項(xiàng)評(píng)估工具。

本研究存在的不足是研究對(duì)象較為局限。為確保安全，最終均選擇在不使用助行器的前提下能獨(dú)立行走的患者作為研究對(duì)象，研究范圍未外推到低功能水平的患者中。另外在剔除數(shù)據(jù)中有2例患者因?yàn)榈箍謶志芙^進(jìn)行3MBWT，本研究未深入探討該試驗(yàn)與跌倒自我效能間是否存在相關(guān)性。

綜上所述，3MBWT在國(guó)內(nèi)卒中患者運(yùn)動(dòng)平衡評(píng)估方面具有良好的信效度和反應(yīng)性，可作為卒中患者動(dòng)態(tài)平衡能力評(píng)估的臨床工具。由于3MBWT無(wú)需額外設(shè)備輔助，時(shí)間成本低且評(píng)價(jià)指標(biāo)客觀，能極大提高護(hù)理人員的工作效率。在后續(xù)的研究中可擴(kuò)展研究對(duì)象，進(jìn)一步分析3MBWT的參考值以及對(duì)臨床結(jié)局的預(yù)測(cè)價(jià)值，促進(jìn)3MBWT在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。