李雅靜

河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院(河南 洛陽 471003)

食管氣管瘺主要是由于惡性腫瘤或者由于開展放療治療出現(xiàn)的食管氣管并發(fā)癥,病情較重,臨床癥狀主要出現(xiàn)進(jìn)食飲水后嗆咳以及胸骨后疼痛,反復(fù)發(fā)作后患者容易發(fā)生吸入性肺炎和低氧血癥,對患者生活質(zhì)量和身心健康產(chǎn)生嚴(yán)重危害[1]。近年來隨著惡性腫瘤發(fā)病率的提升食管氣管瘺的發(fā)生也極為常見,目前臨床治療食管氣管瘺的方法不多,傳統(tǒng)的方法是采用經(jīng)口置管手術(shù)或者切除術(shù)治療,但是手術(shù)難度大,風(fēng)險(xiǎn)性高,而且僅能暫時(shí)性解決患者經(jīng)口進(jìn)食問題,部分患者瘺口周圍的壞死程度也會加劇,瘺口愈合緩慢,近年來隨著內(nèi)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展內(nèi)鏡輔助治療食管氣管瘺已成為最簡單有效的方法[2]。本研究觀察了內(nèi)鏡輔助治療食管氣管瘺治療效果,以期為臨床提供指導(dǎo)和依據(jù),現(xiàn)匯報(bào)如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2017年1月至2018年5月在我院治療的食管氣管瘺患者41例,其中男性29例,女性12例;年齡43～78歲,中位年齡56歲;其中食管癌合并肺轉(zhuǎn)移23例,食管癌放療后12例,支氣管肺癌合并食管縱隔浸潤6例。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均為腫瘤性食管氣管瘺;(2)經(jīng)電子支氣管鏡、電子胃鏡、食管吞鋇等檢查確診;(3)不適宜外科手術(shù)治療;(4)患者及家屬知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)預(yù)計(jì)生存期<3個(gè)月;(2)食管縱膈瘺、食管胸膜瘺;(3)有重度肺炎、肝腎功能障礙、凝血功能異常。

1.2治療方法 患者術(shù)前給予阿托品減少呼吸道分泌物,給予麻黃素滴鼻減少鼻充血和水腫,采用2%利多卡因麻醉滿意后進(jìn)行內(nèi)鏡治療,選擇電子支氣管鏡經(jīng)鼻腔進(jìn)入食管氣管瘺部位,置入導(dǎo)絲穿過瘺口1～2cm固定后選擇覆膜支架沿導(dǎo)絲置入,逐步緩慢將支架釋放,退出置入器和導(dǎo)絲,確保瘺口完全覆蓋,確保在瘺口上下至少1.0cm,手術(shù)過程中要嚴(yán)密觀察患者生命體征波動情況。

1.3檢查方法 術(shù)后給予患者抗炎支持治療,必要時(shí)給予抑制胃酸分泌、鎮(zhèn)咳化痰等支持方案,術(shù)后1月復(fù)查纖維支氣管鏡與胸部CT,觀察患者支架置入情況,記錄支架是否出現(xiàn)移位、出血、穿孔等情況,同時(shí)記錄是否出現(xiàn)新的瘺口。

2 結(jié)果

2.1治療情況 41例患者共置入覆膜支架50個(gè),其中39例(95.12%)患者一次性置入成功,有2例(4.88%)患者經(jīng)兩次置入成功;置入位置:氣管上段12例,氣管中段17例,氣管下段9例,左支氣管開口2例,右主支氣管1例。

2.2治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較 術(shù)后1個(gè)月壓PaO2和SpO2明顯高于術(shù)前,而二氧化碳分壓PaCO2明顯低于術(shù)前(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后血?dú)庵笜?biāo)比較

2.3治療前后KPS評分比較 術(shù)后1個(gè)月KPS評分為(62.01±7.21)分,較術(shù)前明顯改善(P<0.05),見表2。

表2 治療前后KPS評分比較

2.4并發(fā)癥 有16例患者術(shù)后出現(xiàn)咽痛、咽部異物感及胸骨后隱痛,有4例術(shù)后3個(gè)月腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致氣管狹窄,給予電子支氣管下微波燒灼及支架置入后癥狀緩解,有2例術(shù)后4個(gè)月復(fù)查有新的支氣管食管瘺發(fā)生,重新給予覆膜支架置入后癥狀好轉(zhuǎn)。

3 討論

食管氣管瘺屬于臨床相對少見疾病,發(fā)生在食管和氣管或者支氣管之間的交通竇道,對患者身心健康和生存期具有嚴(yán)重影響,病死率較高,引發(fā)食管氣管瘺的常見的原因是惡性腫瘤或者創(chuàng)傷,部分患者由于食物誤吸進(jìn)入到呼吸道后容易發(fā)生嚴(yán)重的肺部感染反復(fù)發(fā)作,由于窒息或者營養(yǎng)不良造成了患者在短期內(nèi)死亡[3-4]。此外對于惡性腫瘤開展放射治療后會導(dǎo)致腫瘤組織壞死并損傷正常組織會形成食管氣管瘺,研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者會先形成食管縱膈瘺,繼而引發(fā)食管胸膜瘺或者食管氣管瘺,尤其是處在氣管隆突以上部位會直接形成食管器官瘺,同時(shí)對于惡性腫瘤患者腫瘤會朝向前方突出進(jìn)行浸潤性生長,對患者主氣管進(jìn)行壓迫,患者出現(xiàn)呼吸困難,形成食管氣管瘺后患者惡性腫瘤也切除困難,影響了預(yù)后[5-6]。近年來對于食管氣管瘺的臨床處理相當(dāng)棘手,以往臨床采取經(jīng)口置管手術(shù)治療,但是盡可以暫時(shí)性解決經(jīng)口進(jìn)食的問題,消化液會經(jīng)食管進(jìn)入到瘺口造成了腫瘤的快速生長,瘺口發(fā)生壞死的程度加重,瘺口不容易愈合,因此目前臨床已經(jīng)基本放棄該方案[7-8]。外科手術(shù)治療由于手術(shù)難度較大,風(fēng)險(xiǎn)性高,特別是對于中立朝向前方突出生長壓迫主氣管后手術(shù)方法極為復(fù)雜,治愈效果差,因此臨床選擇外科手術(shù)極為慎重[9]。

近年來隨著微創(chuàng)手術(shù)的飛速發(fā)展內(nèi)鏡治療在臨床廣泛應(yīng)用,也為食管氣管瘺的治療帶來了希望,通過內(nèi)鏡將支架置入瘺口利用支架物理性貼近壓迫導(dǎo)致瘺口封閉,可以堵住異常的通道,恢復(fù)患者食管與氣管正常通道,操作均在直視下開展,因此更為簡單便捷,同時(shí)能夠即時(shí)將瘺口進(jìn)行封閉,療效較高,目前在臨床廣泛開展[10-11]。本研究選擇了自膨式覆膜支架,利用了支架的張麗可以讓狹窄的食管直徑擴(kuò)張,既滿足了患者正常進(jìn)行飲食的需要,同時(shí)在支架兩端擴(kuò)張程度超出了支架的中間部位,確保了支架兩端同食管壁進(jìn)行緊密連接,避免了食物進(jìn)入到支架與食管間隙,防止出現(xiàn)支架移位,而且自膨式支架的覆膜材料為聚乙烯膜相對堅(jiān)韌,不容易發(fā)生破裂,對于抑制惡性腫瘤的浸潤性生長具有重要意義[12]。本研究中也發(fā)現(xiàn)在開展內(nèi)鏡輔助治療過程中也會出現(xiàn)一定的并發(fā)癥,比如支架移位,主要是由于支架術(shù)前管腔擴(kuò)張的內(nèi)徑過大或者吻合口部位狹窄段較短有關(guān),在手術(shù)過程中藥注意適當(dāng)?shù)膶ΚM窄部位進(jìn)行擴(kuò)張,必要時(shí)增加吻合口支架內(nèi)徑,根據(jù)患者食管氣管瘺情況選擇合適的支架種類、長度[13]。此外支架置入再狹窄也是術(shù)后最為常見的問題,由于惡性腫瘤浸潤性增長會造成腫瘤在支架兩端或者網(wǎng)眼向食管腔內(nèi)進(jìn)展,針對再狹窄我們在處理時(shí)一方面要確保手術(shù)過程中支架釋放的位置要準(zhǔn)確,同時(shí)確保支架長度、口徑同食管段要匹配[14];另一方面一旦出現(xiàn)支架移位應(yīng)在內(nèi)鏡下利用支架回收裝置進(jìn)行回收復(fù)位,臨床也應(yīng)結(jié)治療手段減緩腫瘤或者肉芽組織生長,防止再狹窄發(fā)生,對于出現(xiàn)再狹窄的患者則主張采用內(nèi)鏡下擴(kuò)張或者再置入支架進(jìn)行解決[15]。

本研究顯示,41例患者共置入覆膜支架50個(gè),一次性置入成功率為95.12%。術(shù)后1個(gè)月壓PaO2和SpO2明顯高于術(shù)前,而二氧化碳分壓PaCO2明顯低于術(shù)前,說明內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺可以顯著改善患者氧分壓,降低二氧化碳分壓。術(shù)后1個(gè)月KPS評分為(62.01±7.21)分,較術(shù)前明顯改善,說明內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺可以顯著提升患者生活質(zhì)量。在術(shù)后并發(fā)癥方面,有16例患者術(shù)后出現(xiàn)咽痛、咽部異物感及胸骨后隱痛,有4例術(shù)后3個(gè)月腫瘤進(jìn)展導(dǎo)致氣管狹窄,給予電子支氣管下微波燒灼及支架置入后癥狀緩解,有2例術(shù)后4個(gè)月復(fù)查有新的支氣管食管瘺發(fā)生,重新給予覆膜支架置入后癥狀好轉(zhuǎn)。,說明內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺雖然會出現(xiàn)一定不適感,但是經(jīng)過相應(yīng)處理可以緩解。本研究優(yōu)勢在于證實(shí)了內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺效果,證實(shí)了內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺的應(yīng)用前景,對提升患者患者生活質(zhì)量具有積極的意義,但是本研究納入患者數(shù)量有限,也未能進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪觀察,而且也未能進(jìn)行隨機(jī)對照試驗(yàn)分析,因此還需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、開展多中心、前瞻性隨機(jī)對照試驗(yàn)進(jìn)行深入分析。

綜上所述,內(nèi)鏡下覆膜食管支架治療食管氣管瘺有較好的價(jià)值,值得臨床使用。