趙俊濤 趙明亮

鄭州中康醫(yī)院(河南 鄭州 450000)

去骨瓣減壓術(shù)因能有效擴大顱內(nèi)容積,迅速降低顱內(nèi)壓,改善腦血流灌注等成為治療顱腦外傷的主要手段,但同樣易造成腦組織繼發(fā)性損傷,導致術(shù)后腦積水發(fā)生[1]。而腦積水引起顱內(nèi)壓升高、腦組織血氧供應不足需實施分流術(shù)以緩解機械壓迫和牽拉作用,減少腦組織損傷。臨床常規(guī)在腦室-腹腔(V-P)分流術(shù)后3～6個月內(nèi)予以顱骨缺損修補術(shù),以恢復正常顱腔形態(tài)。但由于顱腦損傷后1～3個月是機體神經(jīng)功能恢復最佳時期,分期予以手術(shù)可能會因?qū)е履X脊液循環(huán)在短時間內(nèi)無法盡快恢復,進而影響神經(jīng)功能恢復[2]。同期顱骨修補是V-P分流術(shù)后即刻予以顱骨修補,或許用于去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者中可產(chǎn)生協(xié)同效應,基于此,本研究將探討V-P分流術(shù)后不同時期行顱骨缺損修補術(shù)對顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱壓及神經(jīng)功能的影響。結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 經(jīng)患者家屬同意且醫(yī)院倫理委員會批準2018年7月至2019年7月收治的125例顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者按照手術(shù)方式分組,對照組(n=62)和觀察組(n=63)。對照組男42例,女20例;年齡25～55歲,平均年齡(38.36±2.20)歲;致傷原因:交通事故傷30例,高處墜落傷20例,其他12例;閉合性顱腦損傷40例,開放性顱腦損傷22例;術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評分(10.23±1.35)分。觀察組男45例,女18例;年齡24～54歲,平均年齡(39.01±2.27)歲;致傷原因:交通事故傷34例,高處墜落傷21例,其他8例;閉合性顱腦損傷43例,開放性顱腦損傷20例;術(shù)前格拉斯哥昏迷(GCS)評分(10.41±1.31)分。上述資料兩組患者對比無統(tǒng)計學差異(P>0.05),具有可比性。納入標準:(1)去骨瓣減壓術(shù)后顱骨缺損直徑在3cm以上;(2)合并意識障礙、惡心嘔吐等臨床表現(xiàn);(3)經(jīng)腰椎穿刺測壓及CT或MRI等影像學檢查確診為腦積水且手術(shù)指征明確者;(4)受傷時間3個月以內(nèi)。排除標準:(1)合并顱內(nèi)腫瘤者;(2)合并顱內(nèi)感染者;(3)合并神經(jīng)系統(tǒng)病史者;(4)脫落病例。

1.2方法 兩組患者均完善術(shù)前評估,常規(guī)腰椎穿刺確定無出血和感染發(fā)生后并準備手術(shù),術(shù)后常規(guī)予以抗感染治療。對照組V-P分流術(shù)后3～6個月實施顱骨缺損修補術(shù),觀察組V-P分流術(shù)后同期實施顱骨缺損修補術(shù)。術(shù)后隨訪1個月。

1.2.1 V-P分流術(shù) 患者全身麻醉后予以仰臥位,根據(jù)缺損部位合理選擇分流方案,在損傷對側(cè)額角或枕角行切口約2cm,鉆骨孔,然后將壓力分流管經(jīng)硬腦膜注入腦室端 5～6cm,以釋放腦脊液,于同側(cè)下腹中線旁行切口約3cm,將分流管腹腔端經(jīng)頸、胸及腹部穿通皮下隧道,并將分流管置入右髂窩固定。

1.2.2 顱骨缺損修補術(shù) 沿原有手術(shù)切口切開并分離帽狀鍵膜、肌層,翻轉(zhuǎn)皮瓣,將顱骨缺損區(qū)域充分暴露并剝離邊緣疤痕組織,充分止血后經(jīng)腹壁取出原骨瓣復位于硬膜外骨窗,同時予以鈦連接片固定,逐層縫合皮瓣并放置引流管。

1.3觀察指標和評價標準 (1)腦積水分流效果:根據(jù)Salmon標準評價[3],其標準分為6個級別(3～-2級),其中顯效(刪除)級別為+2級以上;有效級別為+1級;無效0級及以下。(2)顱壓水平:采用無創(chuàng)顱內(nèi)壓分析儀(型號:NIP-310型)檢測手術(shù)前、術(shù)后1天顱壓水平。(3)神經(jīng)功能:采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)(總分42分,得分越低則神經(jīng)功能越好)和格拉斯哥預后評分(GOS)(總分5分,得分越高神經(jīng)功能越好)評價手術(shù)前、術(shù)后1個月神經(jīng)功能。(4)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況:記錄術(shù)后1周感染、腦組織血腫、過度分流。

2 結(jié)果

2.1腦積水分流效果對比 兩組腦積水分流效果對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組患者腦積水分流效果對比(n,%)

2.2顱壓水平對比 術(shù)前,觀察組顱內(nèi)壓(32.26±4.63)mmHg,對照組顱內(nèi)壓(32.34±4.67)mmHg對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);術(shù)后,觀察組顱內(nèi)壓(10.26±2.61)mmHg較對照組(14.26±2.85)mmHg低(t=8.180,P<0.05)。

2.3神經(jīng)功能對比 觀察組術(shù)后GOS評分較對照組高,NIHSS評分較對照組低(P<0.05),見表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能對比分)

2.4術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比 觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%)較對照組(16.13%)低(P<0.05),見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況對比(n,%)

3 討論

因顱腦外傷患者缺乏顱骨保護作用,在去骨瓣減壓術(shù)后大腦皮層長期處于大氣壓力作用下,易影響腦脊液循環(huán)動力學,降低腦血流灌注,導致腦積水發(fā)生。腦組織在機械性壓迫作用下,出現(xiàn)缺血缺氧等癥狀,造成腦細胞繼發(fā)性損害而影響神經(jīng)功能[4]。為此,早期予以合理的治療是關(guān)鍵。以往臨床在腦積水確診后多予以V-P分流術(shù)治療,3～6個月后再實施顱骨缺損修補術(shù),然而在實踐中發(fā)現(xiàn),分期行顱骨缺損修補術(shù)無法快速恢復顱腔完整性,局部組織因缺乏顱骨保護而出現(xiàn)腦組織塌陷,進而加重其腦移位,導致腦室變形,對神經(jīng)功能恢復造成嚴重影響[5-6]。基于顱腦損傷后1～3個月是神經(jīng)功能恢復最佳時間,本研究對實施同期治療,以探討其應用價值。

V-P分流術(shù)和顱骨缺損修補術(shù)同期開展可結(jié)合兩者優(yōu)勢,發(fā)揮協(xié)調(diào)效應,其中V-P分流術(shù)可降低顱內(nèi)壓,保證膨出腦組織回落至于骨窗平面,保持持平狀態(tài),為顱骨修復制造有利條件,而后予以顱骨缺損修補術(shù)可快速恢復顱腔形態(tài),確保顱內(nèi)壓水平得以維持,進而促進腦生理功能恢復;同期手術(shù)避免二次手術(shù)對患者造成的傷害,有效縮短顱腦缺損區(qū)域顯露時間,降低感染發(fā)生;有效維持顱內(nèi)空間平衡,改善腦脊液循環(huán),避免減壓窗壓力過低而引起的過度分流[7-8]。

本研究中,兩組腦積水分流效果對比差異無統(tǒng)計學意義,此結(jié)果與楊新平[9]等研究相符,說明同期手術(shù)同樣可取得不錯的腦積水分流效果。其可能為同期開展手術(shù)能結(jié)合兩種術(shù)式的優(yōu)勢,其中V-P分流術(shù)保持膨出腦組織處于持平狀態(tài),為顱骨修復制造有利條件,同期予以顱骨缺損修可快速恢復顱腔形態(tài),維持顱內(nèi)壓水平,進而改善腦脊液循環(huán),產(chǎn)生協(xié)調(diào)效應,使腦積水分流效果顯著[10]。另外,本研究中,觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率(4.76%)較對照組(16.13%)低,說明同期手術(shù)可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生。分期手術(shù)因不能早期及時使顱腔完整性恢復,增加感染幾率,同時由于腦脊液循環(huán)紊亂,造成引流不暢而加重腦組織血腫。而同期手術(shù)能及時恢復顱腔完整性,縮短顱腦缺損區(qū)域顯露時間,減低術(shù)后感染風險;顱腔完整性恢復后,顱內(nèi)壓逐漸維持正常生理功能,進而降低腦組織血腫發(fā)生幾率;完整的顱腔利于腦脊液循環(huán),降低腦積水形成風險,進而避免了過度分流發(fā)生。

去骨瓣減壓術(shù)后腦積水因持續(xù)性牽拉作用導致腦組織缺血缺氧,引起腦細胞代謝紊亂,長期過度壓迫可導致不可逆的結(jié)構(gòu)功能發(fā)生障礙,進而導致顱內(nèi)壓持續(xù)增高而引起腦組織缺乏血流灌注,加重疾病[11]。本研究中,觀察組術(shù)后顱內(nèi)壓較對照組低,說明V-P分流術(shù)后同時行顱骨缺損修補術(shù)可改善顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱內(nèi)壓水平。V-P分流術(shù)后同期予以顱腦修補術(shù)在膨出腦組織回落至于骨窗平面后進行顱腦修補術(shù),可盡早將顱骨缺損部位修復,進而維持顱腔容積處于密閉且相對穩(wěn)定的狀態(tài),避免腦組織膨出,進而維持顱內(nèi)壓處于正常生理功能。

去骨瓣減壓術(shù)后部分患者因顱骨缺損,導致其皮瓣松弛,進而使顱內(nèi)容物移位,同時在大氣壓作用下,影響竇內(nèi)壓力,進而對顱內(nèi)壓生理平衡造成影響,使腦功能紊亂而造成神經(jīng)功能損傷[12]。為此,采取合理手段改善神經(jīng)功能缺損程度具有重要意義。NIHSS和GOS評分是評價神經(jīng)功能的重要指標,其中NIHSS評分越低則神經(jīng)功能越好,GOS評分越高則神經(jīng)功能越好。本研究中,觀察組術(shù)后GOS評分較對照組高,NIHSS評分較對照組低,說明V-P分流術(shù)后同期予以顱骨缺損修補術(shù)可改善顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者神經(jīng)功能,顱腦損傷早期硬膜瓣和皮瓣兩者粘連不緊密,此時實施修補術(shù)可有效將骨窗邊緣暴露,減少分離皮瓣過程中牽拉下方腦組織,保護神經(jīng)功能[13]。另外,V-P分流術(shù)后同期予以顱腦修補術(shù),能確保顱腔在短時間內(nèi)恢復完整形態(tài),改善局部腦組織血流動力學,維持腦脊液正常生理功能,以改善神經(jīng)功能。

綜上,V-P分流術(shù)后同期予以顱腦修補術(shù)可通過維持顱腦外傷去骨瓣減壓術(shù)后伴腦積水患者顱內(nèi)空間平衡,促進腦積水分流,維持顱內(nèi)壓水平、改善神經(jīng)功能及降低術(shù)后并發(fā)癥。