張軍偉 許俊華

1.浚縣人民醫(yī)院(河南 ?？h 456250);2.鶴壁市人民醫(yī)院(河南 鶴壁 458000)

高血壓腦出血是臨床腦出血最常見原因之[1]一，出血后約20min血腫開始形成，同時(shí)血液及血管內(nèi)大量蛋白滲透到腦組織中引起血漿滲透壓降低導(dǎo)致患者出現(xiàn)腦水腫，在出血后6h 缺血性半暗區(qū)形成，加重患者神經(jīng)功能損害[2]。因此在治療過程中清除患者血腫是治療該病的主要目標(biāo)，既往臨床上多采用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，具抽吸能力強(qiáng)，抽吸管腔不易坍塌等優(yōu)點(diǎn)，但同時(shí)存在血腫清除不充分的缺點(diǎn)，必要時(shí)需再次穿刺，易損傷患者腦組織及神經(jīng)，不利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)。有文獻(xiàn)指出[3]。立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療在CT 引導(dǎo)下具定位準(zhǔn)確，術(shù)中損傷小等優(yōu)點(diǎn)[4]，鑒于此，本研究將其應(yīng)用于高血壓腦出血患者中，并探討其臨床療效。

1 資料和方法

1.1一般資料 選取我科2018年5月至2019年12月就診的97例高血壓腦出血患者隨機(jī)分組，對(duì)照組48例男30例，女18例；年齡50～75(63.88±8.72)歲,高血壓病程7～15(11.34±2.55)年；出血位置基底結(jié)區(qū)31例，皮質(zhì)下10例，丘腦7例。觀察組49例男25例，女24例；年齡50～75(64.00±8.14)歲,高血壓病程7～15(11.52±3.14)年；出血位置基底結(jié)區(qū)34例，皮質(zhì)下12例，丘腦3例。兩組患者一般資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；腦出血時(shí)間小于24h；首次發(fā)??；患者簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、腎、肝等嚴(yán)重疾病者；入組前1個(gè)月使用抗凝藥物者或?yàn)槟X外傷致腦出血者；出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或依從性差者。本實(shí)驗(yàn)經(jīng)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)并同意。

1.2方法 對(duì)照組給予微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，經(jīng)CT檢查確認(rèn)血腫位置及穿刺部位位置、深度后于頭皮上做好標(biāo)記，局部麻醉成功后以標(biāo)記處為手術(shù)入路位置，在電鉆的驅(qū)動(dòng)下使用一次性YL-1型顱內(nèi)血腫碎吸針穿過患者顱骨、硬腦膜，當(dāng)穿刺針穿過顱骨產(chǎn)生突破感時(shí)卸下電鉆，插入穿刺針芯，邊轉(zhuǎn)動(dòng)邊抽吸，直至血腫中心；此時(shí)拔出針芯，使用注射器抽吸血腫，完成后使用生理鹽水沖洗血腫腔，觀察無出血后，注入2U尿激酶，開放引流。觀察組給予立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)，經(jīng)CT檢查確認(rèn)血腫位置及最大層面，確穿刺部位位置，局麻后于穿刺點(diǎn)切開頭皮5mm后使用骨鉆鉆骨，進(jìn)入硬膜后置入硅膠引流管至具血腫壁0.5～1.0cm處，完成后固定引流管；使用注射器抽吸血腫，抽吸50～60%后，使用等量生理鹽水沖洗血腫腔，后放置固定引流管，術(shù)后第2d使用尿激酶2～5萬U+生理鹽水3ml溶解殘余血腫，完成后夾畢引流管3h后再次打開引流管引流，當(dāng)引流管內(nèi)無新鮮血液流出時(shí)進(jìn)行復(fù)查，無異常后拔出吸引管。手術(shù)隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)臨床療效 治愈：NIHSS評(píng)分減少大于91%；顯著進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少46～90%；進(jìn)步：NIHSS評(píng)分減少8～45%；無效：患者NIHSS評(píng)分無顯著變化。(2)記錄兩組患者手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)中出血量。(3)神經(jīng)功能 于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月使用神經(jīng)功能缺損程度(NIHSS)評(píng)分評(píng)估患者神經(jīng)功能，總分42分，分值越高患者神經(jīng)功能越差。(4)炎癥因子 于術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月采集患者空腹外周靜脈血5mL，使用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)量患者炎癥因子TNF-α、IL-6、hs-CRP及IL-10水平。(5)并發(fā)癥。

2 結(jié)果

2.1臨床療效比較 觀察組治愈27例，顯著進(jìn)步15例，進(jìn)步6例，無效1例，對(duì)照組治愈15例，顯著進(jìn)步21例，進(jìn)步10例，無效2例，(Z=2.161，P=0.031<0.05)。

2.2手術(shù)指標(biāo)比較 手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間觀察組短于對(duì)照組，術(shù)中出血量觀察組少于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較

2.3神經(jīng)功能比較 術(shù)后6個(gè)月，觀察組NIHSS評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)后神經(jīng)功能比較分)

2.4炎癥因子比較 術(shù)后，炎癥因子TNF-α、IL-6、hs-CRP及IL-10水平觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)前及術(shù)后炎癥因子比較

2.5并發(fā)癥比較 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

表4 兩組患者并發(fā)癥比較[n%]

3 討論

高血壓腦出血是臨床常見的腦出血類型[6]，出血后約20min血腫開始形成，隨著時(shí)間的推移血腫加重，伴隨缺血性半暗區(qū)及腦水腫形成，引發(fā)炎癥性應(yīng)激反應(yīng)，加重患者神經(jīng)功能損傷，給患者生活及生命安全帶來沉重打擊[7]。目前臨床上針對(duì)高血壓腦出血主要應(yīng)用微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)治療，但該種術(shù)式術(shù)中易損傷患者神經(jīng)纖維及腦組織，不利于患者術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)[8]。在本研究中術(shù)后，觀察組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者能有效提高臨床治療效率，且不增加患者不良反應(yīng)發(fā)生率。立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)中定位準(zhǔn)確、操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小，且術(shù)中避開重要神經(jīng)功能區(qū)及血管區(qū)域，能夠降低對(duì)患者正常腦組織及皮質(zhì)以及神經(jīng)元和血管的損傷，防止術(shù)中出血，抑制腦水腫的進(jìn)一步發(fā)展[9]，降低繼發(fā)性出血對(duì)腦組織的進(jìn)一步損傷，利于患者術(shù)后恢復(fù)，減少患者術(shù)后顱內(nèi)感染、消化道出血等并發(fā)癥的發(fā)生率，從而有效提高臨床治療療效。

本研究中手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間觀察組短于對(duì)照組，術(shù)中出血量觀察組少于對(duì)照組，NIHSS觀察組低于對(duì)照組，說明立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者能有效縮短手術(shù)時(shí)間，降低術(shù)中出血量，利于患者神經(jīng)功能恢復(fù)，減少住院時(shí)間。立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)術(shù)中操作較微創(chuàng)鉆孔引流術(shù)簡(jiǎn)單，可縮短手術(shù)時(shí)間；術(shù)中可對(duì)患者重要血管予以保護(hù)，可有效降低術(shù)中出血量，同時(shí)較短時(shí)間完成手術(shù)也可降低術(shù)中出血量，減輕組織損傷；手術(shù)中使用生理鹽水清洗血腫部位，利于較大血腫清除，避免較大血腫吸收緩慢，影響患者恢復(fù)；術(shù)中定位準(zhǔn)確能避開神經(jīng)功能區(qū)，減輕對(duì)患者神經(jīng)功能損傷，利于患者術(shù)后康復(fù)，進(jìn)而縮短患者住院時(shí)間[10]。

本研究中術(shù)后，炎癥因子TNF-α、IL-6、hs-CRP及IL-10水平觀察組低于對(duì)照組，說明立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者能有效降低患者炎癥因子水平。立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)可有效清除患者血腫及顱內(nèi)病灶，減輕殘留血腫及病灶對(duì)患者的繼發(fā)性損傷，緩解患者腦組織水腫，減少血腫代謝物對(duì)患者神經(jīng)系統(tǒng)的影響，調(diào)節(jié)腦灌注及腦血流量，降低炎癥因子產(chǎn)生，促進(jìn)炎癥因子吸收，從而有效降低患者炎癥因子水平[11]。

綜上所述，立體定向顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血患者通過改善患者手術(shù)指標(biāo)、神經(jīng)功能及炎癥指標(biāo)水平，從而有效提高臨床療效，且不增加不良反應(yīng)的發(fā)生率。