馬 華，袁映紅，林 英，宋慧敏，吳 輝，伍建容

結(jié)直腸癌是消化道常見的惡性腫瘤，且發(fā)病率呈增加趨勢，統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示我國直腸癌病人中70%～75%為低位直腸癌，腸造口術(shù)已成為早、中期低位直腸癌的重要治療方法[1-2]。盡管手術(shù)治療可挽救病人生命，但手術(shù)會改變病人排便方式，同時造口的存在會影響身心健康，降低社會適應(yīng)性，嚴重影響病人的生活質(zhì)量。腸造口病人心理接受是指直腸癌病人術(shù)后主動全身心地調(diào)整并適應(yīng)造口術(shù)后生活，是術(shù)后心理、生理以及社會自我調(diào)節(jié)能力的綜合體現(xiàn)[3]。提高病人術(shù)后心理適應(yīng)水平并使其盡快回歸家庭和社會生活一直是臨床護理的重點工作。心理控制源能反映病人的健康控制信念，可影響病人的生命質(zhì)量，其中內(nèi)控型認為自我照顧行為可決定健康，外內(nèi)控型認為醫(yī)務(wù)人員或是命運決定健康[4]。隨著積極心理學(xué)的理念不斷滲透各個領(lǐng)域，人們的觀念也逐漸發(fā)生變化，癌癥給個人和家庭除了帶來負面效應(yīng)，也會帶來正向的、有益的改變，即創(chuàng)傷后成長。研究[5]表明，創(chuàng)傷后成長是病人接受負性事件考驗后所體驗到的心理方面的正性變化，能提升腸造口病人生活質(zhì)量?；诖?，本研究探討腸造口病人造口心理接受與創(chuàng)傷后成長及心理控制源的關(guān)系，及心理控制源在其中的中介作用，為尋求提高腸造口病人創(chuàng)傷后成長提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取川北醫(yī)學(xué)院第二臨床醫(yī)學(xué)院2017年5月至2021年5月收治的88例低位直腸癌造口病人作為研究對象，本研究獲得我院倫理委員會批準。納入標準：(1)符合結(jié)直腸癌診斷標準[6]，經(jīng)組織病理學(xué)確診，均為低位直腸癌(病灶距離肛緣8 cm)；(2)年齡≥18周歲；(3)成功完成直腸癌根治術(shù)和永久性腸造口術(shù)，且處于術(shù)后康復(fù)期；(4)可正常溝通，具有文字閱讀、邏輯思維能力；(5)自愿簽署知情同意書。排除標準：(1)接受放療、化療、生物治療；(2)合并嚴重威脅生命的疾??；(3)精神病史，認知障礙；(4)合并心、肝、腎等臟器功能障礙；(5)耐受性較差，無法完成調(diào)查問卷。

1.2 資料收集與評價方法 在征得醫(yī)院相關(guān)部門同意后對所有病人一般情況信息進行收集，包括性別、年齡、受教育程度、家庭收入等，并對資料的保密性負責(zé)。

心理接受：采用造口病人社會心理適應(yīng)量表(OAI-20)進行評估[7]，中文版量表有3個維度，分別是社會生活適應(yīng)維度以及正性、負性情緒維度，共20個條目。采用Likert 5級計分法，總分為0～80分，得分越高表明病人適應(yīng)水平越高。3個分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.726～0.784，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.866。

創(chuàng)傷后成長評分：采用創(chuàng)傷后成長評定量表(PTGI)進行評估[8]，該量表包括5個維度，分別為個人力量(20分)、人際關(guān)系(35分)、新的可能性(25分)、對生活的欣賞(10分)以及精神變化(15分)，共20個條目，采用Likert 6級計分法，總分為0～105分，分值越高表明創(chuàng)傷后成長水平越高。分量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.536～0.734，總量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.826。PTGI條目平均分≥3分時，則可能出現(xiàn)創(chuàng)傷后成長。

心理控制源：采用多維度健康狀況心理控制源量表(MHLC)進行評估[9]，共3個分量表：健康內(nèi)部控制量表、健康權(quán)威人士控制量表和健康機遇控制量表，每個分量表均有6個條目，采用Likert 6級計分法，得分越高則說明越傾向該健康心理控制源類型。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用結(jié)構(gòu)方程模型。

2 結(jié)果

2.1 腸造口病人一般資料 本研究共納入腸造口病人88例，病人性別、年齡、職業(yè)、文化程度等一般資料見表1。

表1 腸造口病人一般資料

2.2 腸造口病人OAI-20得分情況 88例病人的OAI-20得分為(43.66±6.26)分，為中低度適應(yīng)水平；其中各維度條目均分：正性情緒維度(2.28±0.38)分，負性情緒維度(2.42±0.52)分，社會生活維度(2.21±0.46)分。

2.3 腸造口病人創(chuàng)傷后成長得分情況 創(chuàng)傷后成長總分為(68.33±10.46)分，具有創(chuàng)傷后成長者54例(61.36%)，各維度(新的可能、人際關(guān)系、個人力量、精神變化、對生活的欣賞)得分見表2。

表2 腸造口病人創(chuàng)傷后成長得分情況分)

2.4 腸造口病人心理控制源得分情況 健康內(nèi)部控制得分為(21.33±4.37)分，健康權(quán)威人士控制得分為(24.26±4.68)分，健康機遇控制得分為(20.35±4.26)分。

2.5 心理控制源在腸造口病人心理接受與創(chuàng)傷后成長間的中介作用 自變量X通過影響變量Z而調(diào)控應(yīng)變量Y，則表明Z為X、Y的中介變量。本研究以心理控制源為中介變量(Z)，創(chuàng)傷后成長總分為自變量(X)，心理接受為應(yīng)變量(Y)，進行分層回歸分析。第1步分析結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長對心理接受有明顯的正向預(yù)測作用(P<0.01)，符合中介效應(yīng)的分析條件。第2步分析結(jié)果表明，創(chuàng)傷后成長對心理控制源有預(yù)測作用，方差凈解釋量為35.28%。第3步加入心理控制源為第三層變量，結(jié)果顯示，心理控制源明顯影響心理接受(P<0.01)，對預(yù)測造口心理接受做出了新的貢獻。同時由于心理控制源的引入，創(chuàng)傷后成長對心理接受的主效應(yīng)減小(B值從0.603下降到0.437)，表明心理控制源在心理接受與創(chuàng)傷后成長間存在中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的61.60%(見圖1、表3)。

表3 心理控制源在腸造口病人心理接受與創(chuàng)傷后成長間的中介作用

2.6 心理控制源在創(chuàng)傷后成長及心理接受間中介作用的驗證 根據(jù)中介效應(yīng)的檢驗結(jié)果模型的構(gòu)建方式為：將心理接受作為應(yīng)變量，同時將社會生活適應(yīng)、正性情緒、負性情緒3個維度作為潛變量指標；以心理控制源為中介作觀察變量；同時將自變量創(chuàng)傷后成長作為作為潛變量的觀察指標。模型擬合結(jié)果顯示，相對χ2=2.53，擬合優(yōu)度指數(shù)=0.912，調(diào)查擬合優(yōu)度指數(shù)=0.922，比較擬合指數(shù)=0.932，增值擬合指數(shù)=0.933，近似誤差均方根=0.086，各項擬合指標均在可接受范圍內(nèi)，表明模型擬合度良好。最后采用Bootstrop檢驗中介作用，結(jié)果顯示，創(chuàng)傷后成長對心理接受的總效應(yīng)、直接效應(yīng)、間接效應(yīng)的95%置信區(qū)間(CI)均不包括0，且Z值均>2，表明心理控制源在創(chuàng)傷后成長與心理接受間起中介作用(見表4)。

表4 心理控制源在創(chuàng)傷后成長及心理接受間的中介效應(yīng)

3 討論

結(jié)直腸癌預(yù)后較差，長期反復(fù)的放化療讓病人疼痛不適，且增加了并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險，同時造口自護能力差、自我形象紊亂以及造口增加費用等因素，進一步影響病人的身心健康，降低心理接受程度[10]。心理接受程度低的病人表現(xiàn)出不愉快、復(fù)雜的情緒體驗，降低了應(yīng)對疾病的能力、治療積極性以及生存質(zhì)量，甚至失去生命意義感，增加死亡風(fēng)險。因此，研究影響腸造口病人心理接受關(guān)聯(lián)程度的相關(guān)影響因素，并提高腸造口病人術(shù)后心理、生理以及社會自我調(diào)節(jié)能力對于增加病人治療積極、提高生活質(zhì)量以及改善預(yù)后具有重要臨床意義。本研究結(jié)果顯示，直腸癌腸造口病人造口OAI-20得分為(43.66±6.26)分，處于中低度心理接受水平，其中完全心理接受造口的病人較少，表明腸造口病人的造口適應(yīng)問題仍然值得臨床關(guān)注。OAI-20量表各維度中社會生活維度均分(2.21±0.46分)最低，表明病人在主觀上更愿意接受造口，而對社會生活的適應(yīng)接受度較低，醫(yī)護工作者需要更多地關(guān)注病人在社會生活方面的適應(yīng)能力，并做好家屬宣傳和教育，呼吁社會更多關(guān)注并尊重造口人群[11]。

直腸癌造口影響排泄，排泄糞便、排氣聲響以及散發(fā)的異味等隱私容易被他人發(fā)現(xiàn)而喪失自尊，且病人在術(shù)后很長一段時間內(nèi)無法控制，故而容易出現(xiàn)疾病羞恥感、絕望無助感[12]。大部分病人在經(jīng)歷應(yīng)激性事件后均有不同程度的成長，特別是直腸癌造口病人，創(chuàng)傷后成長可使病人保持積極樂觀的心態(tài)，從容應(yīng)對造口帶來的身心健康問題，利于病人心理接受并積極接受治療及康復(fù)護理[13]。本研究結(jié)果顯示，88例腸造口病人中創(chuàng)傷后成長者54例(61.36%)，創(chuàng)傷后成長總分為(68.33±10.46) 分，與王勝琴等[14]研究結(jié)果相近，其認為盡管腸造口病人自身形象以及生活帶來了諸多不利影響，但也是病人繼續(xù)生活的動力，病人努力調(diào)整心態(tài)并接受現(xiàn)狀，對于成長發(fā)揮積極作用，因此直腸癌造口病人相對創(chuàng)傷后恢復(fù)期、重癥監(jiān)護室轉(zhuǎn)出等病人具有更高的創(chuàng)傷后成長水平。心理控制源可在一定程度上主導(dǎo)個體的健康相關(guān)行為，從而影響病人的生命質(zhì)量。本研究采用MHLC量表評估心理控制源，其中以健康權(quán)威人士控制量表得分(24.26±4.68)分最高，表明直腸癌造口病人的健康心理控制源主要依賴于健康權(quán)威人士，與既往研究結(jié)果相近。汪苗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，健康權(quán)威人士控制量表得分與大腸癌特異模塊、病人軀體功能以及總體生命質(zhì)量得分呈正相關(guān)性，健康權(quán)威人士控制傾向明顯的造口病人對于與造口有關(guān)的問題更多的依賴于造口治療師，表明采取以治療師為基礎(chǔ)的一系列干預(yù)護理措施(如造口師家庭隨訪、造口門診等)可有效改善病人生活質(zhì)量[16]。

本研究中介效應(yīng)分析顯示，心理控制源在心理接受與創(chuàng)傷后成長間存在中介作用，中介效應(yīng)占總效應(yīng)的61.60%，表明腸造口病人的創(chuàng)傷后成長既可以直接影響病人的造口適應(yīng)，也可以通過病人的心理控制源來間接影響病人的造口適應(yīng)。分析認為，創(chuàng)傷后成長是腸造口病人的一種心理資本，當病人在疾病過程中感知到益處時，會主動調(diào)整應(yīng)對疾病的方式，把更多的精力放在疾病管理、康復(fù)上，并以更積極的心態(tài)來面對疾病帶來的心理、生理及社會生活的不利影響，最終改善疾病預(yù)后以及提升生活質(zhì)量[17-18]。心理控制源強調(diào)對自己的想法、感受、思維的覺察，相信自己對健康的控制能力以及自主性，并在治療、康復(fù)過程中積極獲取信息，更好地適應(yīng)應(yīng)激事件[19]。高得分心理控制源病人具有更佳的心理功能，在面對造口帶來的壓力時，會用積極的視角來看待個人應(yīng)激反應(yīng)，故而表現(xiàn)出良好的適應(yīng)效果，這與創(chuàng)傷后成長帶來的效果相符。因此，在關(guān)注腸造口病人提升造口適應(yīng)接受程度的同時，除了從積極心理學(xué)角度方面去提升，也可通過提升病人的心理控制源，從而提高造口心理接受程度。

綜上所述，應(yīng)重視直腸癌病人創(chuàng)傷后成長對心理接受的影響，采取有效措施提高病人的創(chuàng)傷后成長及心理控制源，從而提升造口心理接受程度。