段昌琴，唐婧婧，程曉虎，李方園，王 昕，劉志寧

據2018年國際癌癥中心數據顯示[1]，2012年全球新發(fā)結直腸癌約135.1萬例，居惡性腫瘤第3位。腸造口術雖能有效解決排便問題[2]，但其本質上破壞了機體正常結構，病人不僅需要承受形象紊亂，同時還要接受社會適應障礙的心理壓力，在這種情況下，病人極易產生心理障礙。美國國立綜合癌癥網指出，心理障礙已成為繼發(fā)疼痛之后的第六大生命體征[3]。有報道[4]稱約30%完成初級治療的癌癥幸存者存在心理障礙問題，但這一比例因癌癥部位和研究而異。結直腸癌造口病人因排便形態(tài)改變，所承受的精神、心理傷害較其他惡性腫瘤病人更嚴重。一項橫斷面問卷調查[5]顯示，更高的焦慮、抑郁等心理問題是婦科癌癥病人生活質量低的原因；一項前瞻性縱向研究[6]中證實，焦慮、抑郁等可增加癌癥病人心理脆弱。在肺癌[7]、前列腺癌[8]中，年齡、癌癥類型、腫瘤分期等被證實為導致心理障礙的相關因素，但上述因素是否為影響結直腸癌造口病人的相關因素研究相對較少。為此，筆者團隊進行了一項問卷調查研究，確定可能影響結直腸癌造口病人心理障礙的相關因素并構建預測模型，旨在早期識別結直腸癌造口心理障礙人群，制定合理的干預措施提供理論依據，現作報道。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取本院2018年1月至2021年1月290例結直腸癌造口病人為研究對象，男149例，女141例，年齡(46.97±9.97)歲。隨機選取70%(203例)的病例作為訓練集，30%(87例)作為測試集。本研究符合赫爾辛基宣言制定的倫理原則，病人及家屬均簽署知情同意書。納入標準：(1)確診為結直腸癌[9]且接受腸造口術；(2)年齡≥18歲；(3)認知功能正常。排除標準：(1)既往存在心理疾?。?2)非腸癌所行腸造口術的病人；(3)預計生存期<3個月。

1.2 資料收集 (1)收集人口學特征資料，包括年齡、體質量指數、性別、婚姻狀況、受教育年限；(2)收集臨床資料，包括疾病診斷、疾病類型、治療方式、腫瘤分期、匹茨堡睡眠質量指數量表評分(PSQI，總分0～21分)、自我管理能力評分(參照韓舒[10]編制的自我管理能力量表進行評分，總分30～150分，評分越高自我管理能力越好)、社會支持評定量表評分(SSRS，含客觀、主觀和社會支持度3個維度，總分0～40分，評分越高社會支持度越高)；(3)采用明尼蘇達多相人格測試(MMPI)[11]量表對受試者展開調查，包含謊分、校正、詐分、疑問4個效度量表和疑病、心理變態(tài)、癔癥、抑郁、偏執(zhí)、精神分裂、輕躁癥、社會內向、精神衰弱和男性化-女性化10個臨床量表，計分方法：①計算疑問量表原始分，若超過22分或30分為無效，分別計算各量表原始分；②對5個量表加K分校正(疑病+0.5K、心理變態(tài)+0.4K、精神衰弱+1.0K、精神分裂+1.0K、輕躁癥+0.2K)；③查表將原始分轉換為T分，T = 50 + 10(X - x)/ SD。最終按中國標準將≥60分評定為心理障礙組；<60分為非心理障礙組。

1.3 調查方法 采用問卷調查法收集資料，為保證量表填寫質量和統(tǒng)一性，由規(guī)范化培訓合格后的調查員及具有心理學背景的醫(yī)護人員介紹研究目的及問卷填寫方法，統(tǒng)一向受試對象發(fā)放問卷，病人對量表內容不理解時，采用一致性語言解釋，向病人保證保密所有信息，以匿名形式獨立填寫，問卷調查表填寫后當場收回。采用Epidata3.1進行數據平行雙錄入。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用t檢驗和χ2檢驗和logistic回歸分析；使用R語言建立結直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的列線圖預測模型，并用一致性指數(index of conformity，C-index)量化模型預測性能，并進行Bootstrap內部驗證，繪制校正曲線，采用MedCalc軟件對模型的預測效果進行ROC曲線分析；使用構建的模型對測試集組病人進行外部驗證，計算模型的敏感性、特異性和準確率。

2 結果

2.1 問卷回收情況 本次調查發(fā)放并收回問卷290份，剔除無效問卷2份(訓練、測試集各1例)，最終獲得有效問卷288份，有效回收率為99.31%(288/290)。

2.2 訓練集病人心理障礙發(fā)生情況 訓練集最終納入202例，其中心理障礙組67例(33.17%)，非心理障礙組135例(66.83%)。

2.3 影響訓練集病人心理障礙發(fā)生的單因素分析 訓練集心理障礙組和非心理障礙組年齡、受教育年限、體質量指數、婚姻狀態(tài)、醫(yī)療費用支付方式、腫瘤分期、病理分型、造口類型、造口大小、PSQI評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，性別、造口時間、SSRS評分、造口并發(fā)癥、自我管理能力比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 影響訓練集病人心理障礙發(fā)生的單因素分析

2.4 訓練集結直腸癌造口病人心理障礙的多因素logistic回歸分析 根據單因素分析結果，將是否出現心理障礙作為因變量(發(fā)生心理障礙=1，未發(fā)生心理障礙=0)行l(wèi)ogistic回歸分析，結果顯示：性別為女性、造口時間長、自我管理能力評分高、SSRS評分高為結直腸癌造口病人心理障礙的保護因素，造口并發(fā)癥為結直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的危險因素(P<0.05～P<0.01)(見表2、3)。

表2 訓練集結直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生多因素logistic分析的賦值表

表3 訓練集結直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生影響因素logistic回歸分析

2.5 基于訓練集結直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的列線圖模型的構建與評估 將訓練集中結直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的獨立相關因素納入列線圖模型，預測結直腸癌造口病人心理障礙相關因素的C-index為0.804(95%CI：0.743～0.857)(見圖1)。應用Bootsrap內部驗證法對模型進行驗證，結果顯示預測曲線和時間曲線基本一致(見圖2)。應用ROC曲線進一步驗證，結果顯示，結直腸癌造口病人心理障礙預測的特異度為88.50%，敏感度為81.60%(見圖3)。

2.6 預測模型的外部驗證效果 最終測試集納入86例，28例發(fā)生心理障礙，58例未發(fā)生心理障礙，其中敏感性為85.71%(24/28)，特異性為87.93%(51/58)。

3 討論

結直腸癌的高發(fā)病趨勢已經得到社會各界的逐漸重視[12]，腸造口是治療結直腸癌的一類糞便出口改道方式。雖然該方式在較大程度地解決了糞便排出的通道，但是同時也面臨較多需要解決的問題，尤其是病人造口術后的生理、心理康復問題[13]。其中以心理障礙最為突出[14]。OH等[15]對130例結腸癌造口病人調查顯示，56.2%出現焦慮和63.1%出現抑郁情況，BEAUBRUN等[16]對造瘺的35例大腸癌病人研究發(fā)現，37.14%出現不同程度心理障礙，本研究訓練集中33.17%為心理障礙組，和BEAUBRUN學者相符，但低于OH學者，可能與調查量表不同有關，但仍提示心理障礙在結直腸癌造口病人中的形式較為嚴峻。因此，對此類病人進行心理障礙影響因素的調查研究極為重要。

性別作為結直腸癌造口病人心理障礙的影響因素在既往的研究中已得到證實[17]。本研究結果顯示，相較于女性，男性為結直腸癌造口病人心理障礙發(fā)生的保護因素(OR=0.475)，其與女性更注重外在形象密切相關。在腹壁建立排泄通道，容易產生臭味，會導致病人產生病恥感等情緒，這無疑會使心理障礙情緒越發(fā)嚴重。因此，應重點關注女性這一類人群，提供更多的幫助和指導。

腸造口病人大部分時間處于非醫(yī)療環(huán)境(如家庭)中，接受醫(yī)療服務時間相對較短，故本身具備的自護能力高低在一定程度上決定了疾病治療、疾病遠期康復效果，MERCHANT等[18]證實這一點，同時在我國學者邵燕[19]的研究發(fā)現，Orem自理模式應用可提高直腸癌結腸造口病人的自我護理能力，改善身心健康，均說明自我管理能力對造口病人的重要性。本次調查發(fā)現，自我管理能力是影響結直腸癌造口病人心理障礙的因素之一，且造口時間越長心理障礙發(fā)生率越低。腸造口術后初期病人自理能力差，在對造口護理的過程中，完全或部分依賴于專業(yè)造口護理師或者家屬，隨著造口時間的延長，病人對造口態(tài)度也隨之變化，由被動護理向主動自我護理轉換。整個過程中，病人自身價值感得到提高，心理障礙問題也隨之得到改善。故提示醫(yī)護人員應根據針對病人制定個性化指導方案，教授自我護理造口的技能，確保病人能早日參與自身造口護理中，以恢復信心。

KAMP等[20]指出人體是一個整體和開放的系統(tǒng)，而社會支持屬于這個整體和開放的系統(tǒng)中由外而內的有利防御因素；在一項結腸癌造口病人的研究[21]中發(fā)現，社會支持水平高低和生活質量水平優(yōu)劣間呈正相關；ZHANG等[22]研究顯示，社會支持度越高，造口病人情緒越穩(wěn)定。本研究中SSRS評分為結直腸癌造口病人心理障礙的保護因素。社會支持作為個體可利用的外部資源，能使病人適應性行為能加，利用積極的應對策略，以改善社會、心理狀況。同時，家庭不僅是社會支持系統(tǒng)的重要組成部分，也是病人精神支柱，故筆者團隊認為，照料者理應列入醫(yī)學干預的對象，幫助其解決生活中的實際問題，更好服務病人。

造口并發(fā)癥發(fā)生率極高，國外文獻[23]報道發(fā)生率可達21%～71%，國內相關文獻[24]報道為16.3%～53.8%。本研究中造口并發(fā)癥達37.13%，和國內外研究報道相符。術后造口并發(fā)癥往往造成身心方面雙重打擊，同時也會支付更多的費用用于治療，加重了經濟負擔。因此，在臨床護理過程中，應積極有效預防造口并發(fā)癥，使腸造口病人更好的適應，以減少心理障礙情緒發(fā)生。

綜上所述，結直腸癌造口病人心理障礙情況較為嚴峻，性別、自我管理能力、社會支持、造口并發(fā)癥、造口時間是心理障礙的影響因素，應針對這些因素制定個性化措施實施干預。 本研究為橫斷面研究，僅調查了一個時間點結直腸癌造口病人心理障礙情況，未對其他點進行縱向調查。結合本研究不足之處，筆者認為在今后的研究中，可開展大規(guī)模、多區(qū)域、多樣本的研究，建立更精準的預測模型，應用于臨床篩查，對高危病人制定個性化干預措施。