陳煒燁，謝嘉怡，歐陽芬，王智超，韓麗喬，梁恩瑜，程招敏，莊俊華

腎性貧血(RA)是慢性腎功能不全發(fā)展到終末期常見的并發(fā)癥，貧血的程度常與腎功能減退的程度相關，58.8%的慢性腎臟病(CKD)4期病人存在貧血，當進展至CKD 5期時，則有92.5%的病人存在貧血[1]。CKD時，腎間質纖維化和腎小管周圍毛細血管量的減少破壞了促紅細胞生成素(EPO)的生成位點，導致EPO生成減少，進而引起紅細胞生成的減少[2-3]。因此，RA多認為是正細胞、正色素性貧血。然而，RA也是一種慢性貧血，鐵的異常分布或血清鐵的絕對缺乏在其中也十分常見[4]。此外，20%～25%多發(fā)性骨髓瘤(MM)病人會發(fā)生腎臟疾病，其中約50%的病人會發(fā)展為CKD[5]。因此，無論是CKD的原發(fā)病、并發(fā)癥，還是透析治療，均可通過其自身對血液系統(tǒng)的影響而加重CKD病人的貧血表現[6]。故如何通過紅細胞參數判斷CKD以外是否存在其他原發(fā)病或循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥成為目前血常規(guī)臨床應用的一個重要方向。目前，國內外已有不少關于CKD對紅細胞參數影響的研究[2]，但本地區(qū)單純CKD紅細胞參數的特征研究仍未見報道。因此，本研究旨在分析不同分期CKD病人的紅細胞參數特征并探討其臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象 通過廣東省中醫(yī)院CHAS系統(tǒng)收集2011年4月至2017年4月在廣東省中醫(yī)院大德路總院腎內科住院的CKD 3～5期360例病人的性別、年齡、入院情況、出院西醫(yī)診斷。其中，CKD 3期組、CKD 4期組和CKD 5期組每組各120例。納入標準：初次入院的成年病人(>18周歲)，出院西醫(yī)診斷為CKD 3～5期。排除標準：伴有心力衰竭等循環(huán)系統(tǒng)疾病，伴有肺炎、阻塞性肺病等呼吸系統(tǒng)疾病，伴有慢性胃炎、胃潰瘍等消化系統(tǒng)疾病，伴有紅斑狼瘡等自身免疫系統(tǒng)疾病，伴有急慢性白血病、多發(fā)性骨髓瘤等血液系統(tǒng)疾病，伴有惡性腫瘤，伴有地中海貧血，有6個月內輸血史或手術史，初診當天或入院當天未采集靜脈血進行全血分析(五分類)。

1.2 試劑和儀器 采用Sysmex XE-5000型全自動血細胞分析儀檢測紅細胞各項參數，試劑、定標物和質控物均為Sysmex公司原裝配套產品。每年由Sysmex廠家工程師對儀器進行校準2次，要求校準結果優(yōu)秀。紅細胞項目參加衛(wèi)生部和廣東省室間質評，評價結果為優(yōu)秀。每日在檢測之前均進行原廠配套的高值、中值、低值質控測試，要求變異系數在質控范圍之內。

1.3 方法 病人初診或首次住院當天采集靜脈血，采用Sysmex XE-5000型全自動血細胞分析儀進行全血分析(五分類)檢測，記錄紅細胞參數，包括紅細胞計數(RBC)、血紅蛋白(Hb)水平、紅細胞壓積(Hct)、紅細胞平均體積(MCV)、紅細胞平均血紅蛋白(MCH)水平、紅細胞平均血紅蛋白(MCHC)水平、紅細胞分布寬度(RDW)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、非參數(Tamhane′s T2)檢驗、單因素方差分析和LSD-t檢驗。

2 結果

2.1 各組CKD病人年齡比較 同一病程不同性別及同一性別不同病程間，病人年齡的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；在不考慮性別差異時，在不同病程之間年齡差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)(見表1)。

表1 各組CKD病人年齡比較

2.2 性別對CKD病人紅細胞參數的影響 男性的MCHC數量在各期均高于女性(P<0.01～P<0.05)；男性RBC、Hb、HCT數量在CKD 3期、4期均高于女性(P<0.01)，在5期差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；RDW在CKD 3期、4期的差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，在5期男性高于女性(P<0.05)；MCV、MCH在各期的性別差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 男、女性各項紅細胞數的比較

2.3 同性別不同分期紅細胞參數的比較及范圍 男、女性病人的RBC、Hb和HCT數量均隨著分期的升高呈減少趨勢(P<0.01)，而RDW呈增加趨勢(P<0.01)；在女性病人中MCV和MCH數量隨著分期的升高呈減少趨勢(P<0.01)，在男性病人中各期之間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；男、女性的MCHC數量在各期間的差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表3)。

表3 360例CKD病人紅細胞各參數比較的結果

3 討論

近年來隨著越來越高的發(fā)病率，腎功能損傷已經成為一個全球公共衛(wèi)生問題[5]。而各類腎病進展到慢性腎功能不全，幾乎都會出現貧血[1]。造成RA的原因很多，其中腎臟分泌EPO減少是主因，但臨床工作中發(fā)現，合并急慢性心力衰竭、消化系統(tǒng)疾病、呼吸系統(tǒng)疾病及血液系統(tǒng)疾病可加重其貧血程度。臨床診斷貧血的常用指標為一系列紅細胞參數，包括RBC、Hb、HCT，而MCV、MCH、MCHC用于判斷貧血類型，RDW可反映紅細胞體積的異質性。目前已有對RA病人與正常人群紅細胞參數比較的研究[2]，但關于單純CKD病人的紅細胞參數特征卻鮮有報道。

本研究統(tǒng)計了360例CKD 3～5期病人7項紅細胞參數，在統(tǒng)計中我們可以發(fā)現以下參數特征：(1)與健康人群相關研究[7]不同，本研究入選人群MCHC在各期中均有性別相關的統(tǒng)計學差異，RDW在CKD 5期中有性別相關的統(tǒng)計學差異。而在CKD 3期、4期中呈現的RBC、Hb、HCT在男女間的差異在CKD 5期時，差異縮小至無統(tǒng)計學意義。其原因可能為樣本量不足，也可能為隨著病情進展，腎臟病變對紅細胞生成、破壞的影響已大于性別因素對其的影響，但目前國內外尚缺乏相關研究，故其具體機制仍有待探討。(2)RBC(男、女)、Hb(男、女)、HCT(男、女)在3組間比較差異有統(tǒng)計學意義，且呈現隨病程進展，上述3個參數范圍上下限均降低的趨勢，表明病人貧血程度隨病程進展而增加。(3)根據最新中國人群臨床常用檢驗項目正常參考范圍[7]及貧血分級標準[8]，具體分析Hb參數可知，CKD 3期組病人可為輕度貧血至正常范圍，CKD 4期組病人為中度貧血至正常范圍，CKD 5期組病人為重度貧血至輕度貧血。(4)MCV、MCH、MCHC為判斷貧血類型的指標，在此研究中，上述3個參數在CKD 3、4、5期組間差異不及RBC、Hb、HCT明顯，對比中國人群正常參考范圍，發(fā)現此3個參數在CKD病人中，參數范圍上限與正常參考范圍相近，而下限則略低于正常下限。由于在單純CKD，即本研究入選人群中，貧血主因為腎臟分泌EPO減少，所致貧血為正細胞正色素性貧血，故本研究結果與臨床共識[9]及相關報道基本一致；而本研究同時發(fā)現，CKD 5期病人MCV、MCH、MCHC參數范圍上下限差距較大，表明該期病人可為正細胞正色素性貧血，也可存在小細胞低色素性貧血，可能與其病程長，存在其余難以排除或未發(fā)現的基礎疾病、入院前情況及其自身營養(yǎng)狀況有關。(5)RDW是反映紅細胞體積異質性即紅細胞體積離散程度的參數，用所測紅細胞體積大小的變異系數來表示[10]，中國人群臨床常用檢驗項目正常參考范圍未收錄RDW的正常參考范圍，按本院在用RDW正常參考范圍(11.6～14.6)分析CKD人群RDW參數范圍，可以發(fā)現，CKD 3、4期病人RDW大致在正常參考范圍內，表明病人紅細胞大小大致相等；而CKD 5期病人RDW上限較正常上限升高，表明部分CKD 5期病人紅細胞體積異質性增高。已有文獻報道，RDW升高與腎功能下降、腎移植后死亡率升高及透析病人死亡率升高等CKD不良預后有關[11]，因此RDW也可成為一個對CKD有重要臨床提示作用的紅細胞參數。(6)與中國人群臨床常用檢驗項目正常參考范圍比較，本研究的RBC、Hb、HCT參數范圍上下限差距較大，可能與病人個體差異大、病因種類多、病程長短不一、入院前情況復雜等原因有關。

通過分析此統(tǒng)計結果，我們可以總結出以下臨床應用價值：(1)CKD 3～5期病人均可表現為輕度貧血至(接近)正常范圍，故貧血程度輕或無貧血不能表示CKD病情輕微，仍應進行仔細診斷與積極治療。(2)本研究入選人群中，只有少數CKD 5期病人存在重度貧血，無極重度貧血病人，故臨床發(fā)現重度或極重度貧血的CKD病人時，應注意其是否合并其余疾病，特別是急慢性心力衰竭或血液系統(tǒng)疾病(如MM)等治療成本高、預后相對差的疾病，必要時可行骨髓穿刺檢查以明確診斷。另外，還應根據病人出生地及相關檢查結果排除地域常見病，如地中海貧血或鐮刀形細胞貧血癥；應根據病人癥狀、體征、生活習慣、飲食結構排除消化系統(tǒng)常見病，如慢性胃炎、胃潰瘍等可導致吸收不良而致貧血的疾病。

綜上所述，本研究初步建立了基于Sysmex XE-5000型全自動血細胞分析儀檢測的CKD 3～5期紅細胞參數范圍，結果顯示，隨著CKD病程的進展，RBC、Hb、HCT呈進行性下降，CKD 5期MCV、MCH下限降低，RDW上限升高。本結果為臨床醫(yī)生利用紅細胞參數特征評估CKD 3～5期病人病情提供了參考，并為臨床在有貧血表現的相關疾病的鑒別診斷中提供了依據。但本研究只是在本院開展，納入對象主要來自廣東地區(qū)，因此本研究建立的參數特征可能只適用于本院的CKD病人，故可能需要納入中國不同地區(qū)的CKD病人進行多中心研究來探索更加恰當的參數特征。