姬后亮，雍永宏，周 敏，姜爽爽

系統(tǒng)性免疫球蛋白輕鏈型(AL)淀粉樣變性是一種單克隆非增殖性漿細胞疾病，其可導致大量異常免疫球蛋白細胞沉積于舌頭、血管、心臟、肝臟及腎臟等不同器官或組織中，進而出現一系列全身性疾病[1]。若沉積在心臟中，則稱作AL心肌淀粉樣變性，隨著我國人口老年化程度的加劇，該病發(fā)病率越來越高。但由于早期AL心肌淀粉樣變性無典型的體征及癥狀表現，且該病具有進展快、預后差及死亡率高等特點，開展早期診治對改善病人預后具有重要意義。雖然在臨床中偶爾會遇到少數AL心肌淀粉樣變性病人因心悸、胸悶及心絞痛等癥狀就診，但因為癥狀不典型，疾病早期臨床醫(yī)生很難通過心電圖等常規(guī)檢查及時獲得陽性結果，誤診、漏診情況時有發(fā)生[2]。目前對于心肌淀粉樣變性診斷的金標準為心內膜心肌活檢術，不過該項檢查操作難度較大，且具有一定創(chuàng)傷性，很多基層醫(yī)院根本無法普及[3]。超聲三維斑點追蹤成像是一項新技術，能夠在三維空間內早期、準確地追蹤心肌運動軌跡，具有無創(chuàng)、方便、可重復獲取各項旋轉及應變參數等優(yōu)點，對診斷各類疾病病人的早期心肌功能損害均有較高價值[4-5]。因此，本研究嘗試分析三維斑點追蹤成像對AL淀粉樣變性病人心臟受累的診斷價值，以為今后臨床工作提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選擇2014年1月至2020年4月南京市浦口區(qū)中醫(yī)院和江蘇省人民醫(yī)院收治的AL淀粉樣變性病人80例。納入標準：(1)符合AL淀粉樣變性診斷標準[1]，并經過心內膜組織活檢明確確診；(2)左心室射血分數(LVEF)正常(即LVEF≥50%)。排除其他臟器實質性腫瘤及資料不全者，排除無完整的三維斑點追蹤數據者。納入的80例病人中，男45例，女35例；年齡34～78歲，平均(58.17±9.27)歲。按照心臟受累標準[6]，分成心臟未受累組(A組)35例和心臟受累組(B組)45例。本研究已經獲得院倫理委員會批準，研究對象均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 臨床基礎資料的收集 收集所有病人的性別、年齡、血壓、心率、體表面積、氨基末端B型腦鈉肽前體(NT-proBNP)水平、血清游離輕鏈差值(dFLC)、血肌酐及腎小球濾過率(eGFR)等臨床基礎資料。其中dFLC值=受累輕鏈值-非受累輕鏈值。

1.2.2 常規(guī)超聲參數測量 病人在靜息狀態(tài)下采用左側臥位，將心電圖同步連接，記錄3個心動周期。使用飛利浦IE33型彩色多普勒超聲診斷儀的S5-1探頭進行探查，常規(guī)超聲測量左心室收縮末期容積(LVESV)、左心室舒張末期容積(LVEDV)、左心房容積指數(LAVI)、左心室質量指數(LVMI)及左心室舒張末期最大室壁厚度(MLVWT)，使用雙平面法對LVEF值進行測量；使用脈沖多普勒對二尖瓣口舒張早期血流頻譜E峰速度進行測量，使用組織多普勒對二尖瓣環(huán)側壁舒張早期e′峰速度進行測量，最終計算出上述兩者的比值(E/e′)。

1.2.3 三維斑點追蹤成像分析 切換至X5-1探頭獲取到清晰的心尖四腔觀圖像，采用3D模式，使界面能夠實時雙幅顯示心尖四腔觀及兩腔觀，微調探頭方向及位置以清晰顯示心內膜邊界，在確認圖像顯示理想后讓病人屏氣，進入全容積模式，獲取并儲存4個連續(xù)心動周期的左心室三維全容積圖像。選擇Tom Tec工作站中的Tomtec 4D LV-Analysis軟件對儲存的心內膜清晰圖像進行脫機分析，軟件可以自動勾畫出全心動周期左心室心內膜和心外膜邊界，如果識別不準確可采用手動的方式進行調整，確認勾畫后，軟件即可自動計算出左心室整體縱向應變(LVGLS)、左心室整體面積應變(LVGAS)、左心室整體圓周應變(LVGCS)以及左心室整體徑向應變(LVGRS)，最后再將所有數據導出。

1.2.4 重復性分析 任意抽取20例病例的超聲三維圖像由醫(yī)生重復測量2次進行重復性測試。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用χ2檢驗、t檢驗、ROC曲線及ICC分析。

2 結果

2.1 2組臨床基礎資料的比較 2組病人的性別、年齡、血壓、心率、體表面積、dFLC水平、血肌酐、eGFR 水平差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，B組NT-proBNP水平明顯高于A組(P<0.01)(見表1)。

表1 2組病人臨床基礎資料的比較

2.2 2組常規(guī)超聲參數比較 2組常規(guī)超聲參數差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)(見表2)。

表2 2組病人常規(guī)超聲參數的比較

2.3 2組三維斑點追蹤成像參數的比較 B組LVGLS、LVGAS及LVGRS值均顯著低于A組(P<0.05～P<0.01)(見表3)。典型病例見圖1～2。

表3 2組病人三維斑點追蹤成像參數的比較

2.4 三維斑點追蹤成像參數對AL心肌淀粉樣變性的診斷效能 ROC曲線分析結果表明，當LVGLS以16.12%為診斷AL心肌淀粉樣變性的截斷點時，其曲線下面積、靈敏度、特異度及約登指數最高，分別為0.798、94.18%、86.84%及0.619(見表4)。

表4 三維斑點追蹤成像參數對AL心肌淀粉樣變性的診斷效能

2.5 重復性分析 LVGLS、LVGAS及LVGRS的檢查者ICC分別為0.908、0.837及0.839，提示上述各參數的可重復性均較佳。

3 討論

AL淀粉樣變性的淀粉樣蛋白沉積于心肌細胞外基質可引起心肌細胞水腫，出現細胞毒性，從而導致心肌向心性肥大，降低心肌順應性，最終形成心肌淀粉樣變性。AL淀粉樣變性病人中心臟受累所占比例約為90%，由于該病起病隱匿，早期體征及臨床癥狀并不典型，加大了臨床醫(yī)生的診斷難度，使病人無法獲得及時治療。研究[7]表明，AL心肌淀粉樣變性病人若發(fā)生心力衰竭，其平均生存時間僅為3.5個月。隨著近些年醫(yī)學技術水平的不斷發(fā)展，大大改善了此類病人的診治及預后，降低了死亡率。但目前相關指南中對于心臟受累的診斷標準為：無其他原因(排除腎功能不全、高血壓等疾病病人)導致的左心室室壁/室間隔厚度>12 mm，且心室室壁形態(tài)學已出現變化[6]。同時NT-proBNP為心力衰竭、心臟負荷過重診斷及預后評估的重要標志物，AL淀粉樣變性病人(排除腎功能不全)若NT-proBNP水平≥332 ng/L則提示高度心臟受累[6]，此外該項指標也進入了梅奧2012分期系統(tǒng)，對指導臨床醫(yī)生開展治療及評估預后等方面具有很大價值[8-9]。但上述檢查在心肌淀粉樣變性早期仍難避免出現假陰性、假陽性情況，誤診、漏診情況時有發(fā)生。因此，探索一種更加敏感超聲心動圖檢查方法用于該病的早期輔助診斷及治療，對改善預后仍然具有一定意義。

當前使用常規(guī)超聲心動圖檢查AL淀粉樣變性病人的心臟功能已在臨床中獲得了普遍應用，但該項檢查僅為常規(guī)項目(如心臟結構、大小、血液流動、射血分數等)，并不能及時識別常規(guī)參數無顯著變化的早期AL心肌淀粉樣變性病人。而組織多普勒、二維斑點追蹤成像雖然能夠量化測量復雜的心肌運動，但其弊端均較明顯(如角度依賴、無法對斑點運動進行全面追蹤等)[10]。三維斑點追蹤成像則有效彌補了上述弊端，不但使得心臟立體空間結構獲得了充分顯現，還能實時追蹤到心肌聲學斑點，大大提高了心臟功能評估的有效性及真實性[11]。

本研究選擇三維斑點追蹤成像與常規(guī)指標對AL淀粉樣變性病人(LVEF正常)的心臟受累情況進行評估，結果發(fā)現B組NT-proBNP水平明顯高于A組(P<0.01)，與既往AL心肌淀粉樣變性病人NT-proBNP水平明顯增高的報道[12]一致；同時，B組LVGLS、LVGAS及LVGRS明顯比A組更低(P<0.05～P<0.01)，但LVGCS無明顯變化，與學者冀晉等[13]采用二維斑點追蹤成像技術對LVEF 正常病人進行評價的研究結果基本一致。說明AL心肌淀粉樣變性病人即使LVEF 正常，其各方向的心肌機械做功能力已發(fā)生不同程度的降低；同時，也說明心肌縱向功能及徑向功能會先受到淀粉樣蛋白沉積所影響，而最晚受累的為圓周收縮功能，這可能與淀粉樣蛋白主要浸潤心內膜下心肌有關。心內膜下主要為縱行心肌纖維，長軸方向上的舒縮運動又以其為主導，因此此類病人首先受累的是左室心肌縱向及徑向收縮功能[14]。

此外，本研究還采用ROC曲線分析了三維斑點追蹤成像參數對AL心肌淀粉樣變性的診斷效能，結果發(fā)現LVGLS≤16.12%、LVGAS≤35.63%、LVGRS≤31.87%的AL淀粉樣變性病人更容易發(fā)生心肌受累，且LVGLS≤16.12%的診斷效能最佳，說明三維斑點追蹤成像可提高AL淀粉樣變性病人心臟受累的診斷能力。

綜上所述，超聲三維斑點追蹤成像對AL淀粉樣變性病人心臟受累具有一定診斷價值，若與實驗室檢查相結合，可提高臨床醫(yī)生對AL淀粉樣變性病人心臟受累的診斷能力，且該方法簡單無創(chuàng)，重復性較好，值得推薦。雖然本次研究取得了一定成果，但納入病例數量較少，尚存在一些遺憾，有待今后進一步增加樣本量進行研究。