蘇 靜

對(duì)于終末期腎病(ESRD)病人，建立血管通路，長(zhǎng)期接受血液透析是目前最為有效的治療方法之一。血液透析，是借助特殊儀器，將病人的血液流至體外，然后血液與透析液通過不斷的彌散、超濾、吸附以及對(duì)流作用，逐漸將血液中的代謝廢物清除，從而使得病人的體液逐漸平衡[1]。蛋白質(zhì)能量消耗(PEW)是指維持性血液透析(MHD)病人在透析過程中常見一種并發(fā)癥，以多種營(yíng)養(yǎng)和代謝異常為特征[2]。有數(shù)據(jù)[3]顯示，我國(guó)腹膜透析和血液透析的病人，患有PEW的概率為29%～44%和60%，而對(duì)于行MHD病人，PEW的患病率可達(dá)到75%。PEW病人往往伴隨有身體的消瘦、虛弱感、疲勞感等，且生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。病人易引發(fā)感染性疾病、心腦血管性疾病，導(dǎo)致病人的死亡率升高。本研究以接受MHD病人為研究對(duì)象，采取國(guó)際腎營(yíng)養(yǎng)和代謝學(xué)會(huì)(ISRNM)中PEW診斷標(biāo)準(zhǔn)對(duì)于PEW病人進(jìn)行評(píng)估，研究PEW對(duì)病人生活質(zhì)量的影響，為進(jìn)一步的研究提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的2015 年 1月 1 日至 2019年 1月1日在合肥市第一人民醫(yī)院血液凈化中心行MHD治療的病人150例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)臨床診斷與ESRD一致[4]；(2)年齡>18歲，接受MHD治療方法(每周2～4次，每次持續(xù)4 h)；(3)依從性較高，意識(shí)清楚。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并有惡性腫瘤或者嚴(yán)重心血管或其他全身系統(tǒng)器官功能疾?。?2)易過敏體質(zhì)或者先天性免疫功能障礙；(3)嚴(yán)重出血以及有出血傾向病人。

1.2 PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)ISRNM對(duì)PEW病人進(jìn)行篩選[5]。(1)生物化學(xué)指標(biāo)：白蛋白水平<3.8 g/dL，前白蛋白水平<30 mg/dL，膽固醇水平<100 mg/dL。(2)體質(zhì)量指標(biāo)：體質(zhì)量指數(shù)<23 kg/m2，非有意的體質(zhì)量下降(病人3個(gè)月內(nèi)體質(zhì)量降低超過5%，或者半年時(shí)間內(nèi)體質(zhì)量降低超過10%)，總體脂量<10%。(3)肌肉指數(shù)：肌肉容積非有意丟失(3個(gè)月內(nèi)肌肉容積>5%，或者半年時(shí)間內(nèi)>10%)，上臂的肌圍減少(3～6個(gè)月時(shí)間內(nèi)降低>10%)，血肌酐值降低。(4)飲食攝入：MHD病人的每天膳食蛋白攝入量<0.8 g/kg，每天能量攝入<25 kcal/kg(均持續(xù)兩個(gè)月以上)。以上4個(gè)診斷指標(biāo)中至少有3個(gè)符合標(biāo)準(zhǔn)，且每項(xiàng)指標(biāo)至少有1點(diǎn)符合，就可以診斷為PEW。

1.3 研究方法 根據(jù)PEW的診斷標(biāo)準(zhǔn)，將150例接受MHD的ESRD病人進(jìn)行評(píng)估，分為PEW組和非PEW組。(1)通過調(diào)查問卷方法，收集研究病人的性別、年齡、透析時(shí)間、透析前血壓和心率等臨床資料。(2)人體測(cè)量指標(biāo)包含對(duì)病人的身高、體質(zhì)量、上臂圍、握力、臀圍、肱三頭肌皮褶厚度指標(biāo)等。均由同一研究人員在病人透析結(jié)束后測(cè)量，每項(xiàng)指標(biāo)測(cè)量2次，取平均值。測(cè)量部位選擇非血管通路側(cè)。(3)使用KDQOLTM-36量表評(píng)估病人的生活質(zhì)量[6-7]。該量表包含病人的一般健康相關(guān)生活質(zhì)量項(xiàng)目和腎臟病相關(guān)生活質(zhì)量項(xiàng)目?jī)煞矫?。?1個(gè)維度，36個(gè)條目，分?jǐn)?shù)范圍是36～167分，其中總體健康、癥狀影響和腎病影響3個(gè)維度的分?jǐn)?shù)越高，表明病人的生活質(zhì)量越差；分?jǐn)?shù)越低，病人的生活質(zhì)量越高。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、χ2趨勢(shì)值和t(或t′)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 PEW患病率 PEW組病人33例，非PEW組病人117例，患病率為22.0%。

2.2 PEW組和非PEW組的基本數(shù)據(jù)比較 PEW組病人的透析前收縮壓、舒張壓、心率，以及上臂圍、肱三頭肌皮褶厚度、臀圍、握力、白蛋白、肌酐值均低于非PEW組，PEW組透析時(shí)間長(zhǎng)于非PEW組，BMI值低于非PEW組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組病人的年齡、性別、透析時(shí)間、BMI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表1)。

表1 基本數(shù)據(jù)比較

分組n透析前收縮壓/mmHg透析前 舒張壓/mmHg透析前心率/(次/分)上臂圍/cm肱三頭肌皮褶厚度/cm臀圍/cm握力/kg白蛋白/(g/L)肌酐值/(μmol/L)PEW組33143.21±26.3671.38±14.1872.27±9.8522.47±3.0711.84±4.7493.42±5.8720.04±8.4739.85±2.98855.21±188.74非PEW組117144.19±23.3576.81±15.2873.08±10.2327.18±2.5613.49±6.0494.55±6.2830.18±11.8344.19±3.75967.32±198.82χ2—0.21△2.19△0.31△5.73△3.31△1.16△5.84#5.18△3.08△P—>0.05<0.05>0.05<0.01<0.05>0.05<0.01<0.01<0.01

2.3 PEW組和非PEW組病人的生活質(zhì)量評(píng)分 非PEW組的活力、社會(huì)功能、社會(huì)情感、癥狀影響、腎病影響、總分值方面均低于PEW組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05～P<0.01)(見表2)。

表2 PEW組和非PEW組病人的生活質(zhì)量評(píng)分比較分)

3 討論

慢性腎功能不全的病人在接受MHD過程中，往往會(huì)伴隨有不同程度的腎性貧血、低蛋白血癥、乏力、精神不佳、營(yíng)養(yǎng)不良、消化不良等癥狀。其中營(yíng)養(yǎng)不良表現(xiàn)為蛋白質(zhì)能量的過度消耗，營(yíng)養(yǎng)代謝異常等。實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)顯示，病人的白蛋白、BMI以及肌肉組織等都會(huì)有明顯降低，從而影響病人的生活質(zhì)量。引發(fā)PEW的病因有多種，包含病人的食欲下降、飲食限制、酸中毒、內(nèi)分泌紊亂等。

不同地區(qū)的MHD病人，其PEW患病率有明顯差別[8-11]：國(guó)內(nèi)MHD病人的研究中，有18%～75%占比的出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良癥狀；日本研究者以210名MHD病人為研究對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示PEW的患病率為38.0%；國(guó)內(nèi)的研究顯示，廣州MHD病人的PEW患病率高達(dá)68.3%，鄭州高達(dá)20.6%。本研究結(jié)果數(shù)據(jù)顯示，MHD病人的PEW患病率為22.0%，患病率位于國(guó)內(nèi)中下等水平，符合國(guó)內(nèi)相關(guān)的研究。而22.0%的患病率，主要與病人接受MHD有關(guān)，且透析器為高通量，透析治療模式多樣化有關(guān)。同時(shí)，血液透析過程中，病人進(jìn)行有效的運(yùn)動(dòng)干預(yù)，飲食攝入偏高的蛋白質(zhì)也降低了PEW的發(fā)生。

PEW組和非PEW組病人的年齡、性別、透析時(shí)間、BMI差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。年齡方面，>60歲的病人占據(jù)較大比例，且男性病人居多。老年病人由于長(zhǎng)期受到疾病的影響，導(dǎo)致機(jī)體較差，且食欲有不同程度的降低，導(dǎo)致病人在接受透析過程中更容易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。在透析時(shí)間方面，PEW組病人的透析時(shí)間以>10個(gè)月占比最多。在病人行MHD治療過程中，通常要限制蛋白質(zhì)的攝入來(lái)減輕殘余腎的負(fù)荷，引發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良。隨后腎功能出現(xiàn)惡化，蛋白質(zhì)和熱量的攝入進(jìn)一步繼續(xù)降低，因此接受透析時(shí)間越久，病人的營(yíng)養(yǎng)狀況越差，PEW患病率越高[12-13]。

PEW以BMI<23.9 kg/m2為主，病人身體消瘦，營(yíng)養(yǎng)狀況較差，因此在透析過程中更易出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良。PEW組病人的上臂圍和肱三頭肌皮褶厚度均低于非PEW組病人，表明PEW組病人的肌肉組織有一定的減少，握力值低于PEW組，提示可能有進(jìn)行性萎縮發(fā)生；PEW組病人的白蛋白水平明顯低于非PEW組，提示PEW組病人出現(xiàn)明顯的蛋白值降低。

PEW組和非PEW組的生活質(zhì)量總分差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。特別是在活力、社會(huì)功能、社會(huì)情感、癥狀影響、腎病影響方面，PEW組病人評(píng)分明顯高于非PEW組，提示PEW組病人的生活質(zhì)量較差。這與既往研究[14]結(jié)果是一致的。病人年齡越大，接受透析時(shí)間越長(zhǎng)，引發(fā)的并發(fā)癥越多，社會(huì)情感低下，生活質(zhì)量下降。另外，活力、社會(huì)功能等方面，PEW組病人由于出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良、肌肉組織萎縮等，正常的生活會(huì)受到不同程度的影響，最終降低生活質(zhì)量。

綜上所述，對(duì)于接受MHD的ESRD病人，隨著透析時(shí)間的增加，年齡的增長(zhǎng)，PEW是常見的并發(fā)癥，且PEW組病人的生活質(zhì)量明顯低于非PEW組。