李慶士，孫靜靜，李龍海

皮膚瘙癢是終末期腎臟病(end-stage renal disease,ESRD)腹膜透析病人常見的并發(fā)癥之一，導(dǎo)致焦慮、抑郁、睡眠障礙等，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量，研究[1]表明伴有瘙癢的ESRD病人死亡率明顯升高。隨著透析充分性的提高，ESRD病人瘙癢發(fā)生率有所下降，但仍維持在40%～50%[2]。針對ESRD病人瘙癢的治療包括抗組胺藥物、潤膚液、止癢劑乳液、理療等，也有研究[3]發(fā)現(xiàn)血液灌流能夠改善ESRD病人瘙癢癥狀。氯雷他定是一種新型抗組胺藥物，能夠緩解瘙癢癥狀，安全性較高[4]，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)一半以上的臨床醫(yī)生選擇氯雷他定作為慢性瘙癢的一線用藥，但療效欠佳[5]，也有研究[6]認(rèn)為組胺水平在瘙癢發(fā)病機(jī)制中作用較小。加巴噴丁是一種新型抗癲癇藥物，被用于神經(jīng)痛的輔助治療，瘙癢和神經(jīng)痛有類似的發(fā)病機(jī)制，已有研究[7]發(fā)現(xiàn)加巴噴丁用于治療血液透析病人皮膚瘙癢有較好的療效，但在腹膜透析病人中相關(guān)研究較少，本研究評估加巴噴丁治療腹膜透析病人皮膚瘙癢的療效及安全性?，F(xiàn)作報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年7月至2020年7月我院腹膜透析中心明確診斷為ESRD并行維持性腹膜透析的病人，所有病人治療>3個月，合并皮膚瘙癢[視覺模擬量表評分(visual analog scale,VAS)>4分]，外用藥、理療無效。排除標(biāo)準(zhǔn)：除腎功能衰竭外導(dǎo)致皮膚瘙癢的系統(tǒng)性疾病。入選病人常規(guī)行腹膜透析治療，研究開始前48 h所有病人停止應(yīng)用緩解瘙癢藥物。研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查批準(zhǔn)。研究方案細(xì)節(jié)均向納入對象告知，所有納入對象表示理解并同意參加本研究。采用隨機(jī)數(shù)字表法將病人隨機(jī)分為觀察組和對照組，觀察組每日睡前口服加巴噴丁100 mg，對照組每晚睡前口服抗組胺藥物氯雷他定10 mg。試驗時間共計4周。入選病人50例，觀察組和對照組各25例，對照組2例失訪，實(shí)際完成觀察組25例，對照組23例。2組性別、年齡、體質(zhì)量以及透析時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表1)，均具有可比性。

表1 2組病人一般資料比較

1.2 觀察指標(biāo) 收集治療前后病人血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、Kt/V、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素等實(shí)驗室資料。瘙癢的嚴(yán)重程度由VAS、5-D瘙癢量表評價[8]。分別于0周、4周測量。VAS由10 cm標(biāo)記0～10的水平直線組成，無瘙癢記為0，輕度瘙癢記為1～3分(間斷性局部瘙癢，不影響工作和睡眠)，中度瘙癢記為4～7分(持續(xù)大范圍瘙癢，無睡眠障礙)，重度瘙癢8～10分(持續(xù)大范圍瘙癢，影響睡眠)。5-D瘙癢量表包含5方面：瘙癢程度、瘙癢持續(xù)時間、瘙癢變化趨勢、瘙癢致功能障礙(包括睡眠、社交、工作、家務(wù))、瘙癢部位。評分將5個維度的分?jǐn)?shù)得出，相加得到總分，5分代表無瘙癢，25分代表最嚴(yán)重的瘙癢。分別記錄藥物不良反應(yīng)。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用χ2檢驗和t檢驗。

2 結(jié)果

2.1 2組病人治療前后實(shí)驗室指標(biāo)比較 2組病人治療前后血尿素氮、血肌酐、血紅蛋白、Kt/V、血鈣、血磷、甲狀旁腺激素水平比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。觀察組中24 h尿量>400 mL 4例，100～400 mL 12例，<100 mL 9例。

表2 對照組和觀察組病人治療前后實(shí)驗室指標(biāo)比較

2.2 2組治療前后VAS及5-D瘙癢量表評分比較 2組治療前VAS評分及5-D瘙癢量表評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，治療后觀察組VAS評分及5-D瘙癢量表評分均低于對照組(P<0.05)(見表3)。

表3 治療前后2組VAS及5-D瘙癢量表評分比較分)

2.3 2組不良反應(yīng)比較 對照組4例出現(xiàn)嗜睡，觀察組6例病人出現(xiàn)乏力和嗜睡，均未作處理癥狀自行緩解，無一人出現(xiàn)中止治療。觀察組中24 h尿量>400 mL、100～400 mL、<100 mL病人分別有1例、3例、2例出現(xiàn)乏力和嗜睡，亞組間不良反應(yīng)發(fā)生率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=0.02，P>0.05)。

3 討論

瘙癢是一種激起人搔抓欲望的不愉快的情緒體驗，在ESRD病人中，瘙癢是一種常見并發(fā)癥，據(jù)統(tǒng)計接近50%的ESRD病人發(fā)生程度不一的瘙癢[9]，多發(fā)生于背部、面部、手臂，輕者可僅有零星的不適感，重者日夜煎熬無法入眠，嚴(yán)重影響病人生存質(zhì)量[10]。既往研究[11]認(rèn)為ESRD病人發(fā)生瘙癢與甲狀旁腺功能亢進(jìn)及組胺水平身高相關(guān)，但目前的證據(jù)表明甲狀旁腺功能亢進(jìn)與組胺水平可能只是ESRD病人發(fā)生瘙癢發(fā)病機(jī)制的參與者，并不占主導(dǎo)作用。本研究中結(jié)果也顯示氯雷他定對腹透病人瘙癢癥狀改善療效欠佳。

瘙癢的發(fā)生可能為各種內(nèi)源性或外源性刺激，比如組胺、P物質(zhì)等炎癥介質(zhì)，作用于外周神經(jīng)纖維及相應(yīng)受體，鈣離子內(nèi)流，活化神經(jīng)元釋放瘙癢遞質(zhì)、將信號傳至大腦皮層，引起瘙癢感覺[12]。ESRD病人因脫水而導(dǎo)致皮膚干燥，形成的皮膚角質(zhì)細(xì)胞可以作為外源性刺激引起瘙癢，長期積累的毒素及各種炎癥介質(zhì)可以內(nèi)源性刺激引起瘙癢，外周神經(jīng)損傷、中樞敏化[13]也同時參與ESRD病人發(fā)生瘙癢的過程。加巴噴丁結(jié)構(gòu)上與抑制性神經(jīng)遞質(zhì)GABA類似，親脂性高，作用于突觸前電壓門控鈣離子通道，減少鈣離子內(nèi)流，降低神經(jīng)元興奮性，同時減少興奮性神經(jīng)遞質(zhì)釋放，因此對于瘙癢有良好的療效[14]。本研究發(fā)現(xiàn)每日睡前應(yīng)用加巴噴丁100 mg持續(xù)4周能夠有效改善腹透病人皮膚瘙癢。既往研究多應(yīng)用加巴噴丁治療血液透析病人瘙癢，療效明確[15-16]，其緣由在于加巴噴丁大部分由腎臟清除，在未透析尿毒癥病人中半衰期為132 h，易于蓄積，血液透析清除加巴噴丁效果較好，安全性較高，但腹膜透析清除小分子物質(zhì)效果不佳，因此腹膜透析病人應(yīng)用加巴噴丁緩解瘙癢鮮有報道。血液透析病人應(yīng)用加巴噴丁劑量大多為每周3次，每次300 mg，透析后應(yīng)用，療效顯著，安全性較高，本研究應(yīng)用于腹膜透析病人，設(shè)計劑量相對較低，用藥間隔短，采用小劑量每日給藥的應(yīng)用方式。已報道的加巴噴丁不良反應(yīng)多為頭暈、嗜睡，少見惡心、嘔吐、腹瀉、乏力等[17]，本研究發(fā)現(xiàn)小劑量每日應(yīng)用加巴噴丁100 mg持續(xù)4周，6例病人出現(xiàn)乏力和嗜睡，癥狀能夠自行緩解，無一例因不良反應(yīng)中止治療。我們將觀察組分為24 h尿量>400 mL、100～400 mL、<100 mL 3個亞組，亞組間不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，提示不同殘余腎功能的腹膜透析病人以小劑量每日給藥方式應(yīng)用加巴噴丁均有較好的安全性。

綜上所述，本研究顯示加巴噴丁對于腹膜透析伴瘙癢病人改善瘙癢癥狀有較好的療效，短期小劑量每日應(yīng)用是一種較安全的給藥方式。本研究樣本量較小，觀察時間較短，加巴噴丁治療腹膜透析病人瘙癢的長期療效與安全性仍需大樣本臨床試驗進(jìn)一步探討。