王 麗，涂 濤，楊平亮，王 輝

導(dǎo)尿是泌尿外科手術(shù)中的常規(guī)操作，多在病人清醒狀態(tài)下留置導(dǎo)尿管[1]。而男性病人由于其尿道生理結(jié)構(gòu)特殊(尿道長(zhǎng)、生理彎曲及前列腺增生)，病人的尿道刺激癥狀明顯，給操作增加了難度，術(shù)后導(dǎo)尿管相關(guān)性膀胱刺激征(CRBD)的發(fā)生率較高，可致全麻病人麻醉恢復(fù)期躁動(dòng)，而發(fā)生術(shù)后出血、引流管滑脫、心血管不良事件等后果，甚至需再次手術(shù)，增加病人的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[2-3]。右美托咪定是一種高選擇性的α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，臨床鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果明顯，還可抑制中樞性交感神經(jīng)作用[4]。達(dá)克羅寧膠漿是一種局部麻醉藥，穿透力強(qiáng)，對(duì)黏膜有麻醉作用，適用于尿道表面麻醉及潤(rùn)滑[5]。本研究旨在探討右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛對(duì)泌尿外科全麻病人術(shù)后CRBD發(fā)生情況的影響，現(xiàn)作報(bào)道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2018年10月至2019年10月期間于我院泌尿科行全麻手術(shù)的男性病人90例，其中腎切除術(shù)30例,腎上腺腫瘤切除術(shù)21例,輸尿管取石術(shù)18例,精索靜脈高位結(jié)扎術(shù)11例。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18～60歲；(2)ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)；(3)術(shù)前排尿正常，經(jīng)評(píng)估無(wú)手術(shù)禁忌證，術(shù)后經(jīng)尿道留置導(dǎo)尿管；(4)術(shù)前自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)心、肝、腎功能障礙；(2)中樞神經(jīng)系統(tǒng)障礙或精神疾病；(3)導(dǎo)尿史及藥物過(guò)敏史；(4)合并前列腺增生、尿路感染或膀胱腫瘤。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為右美托咪定組(D組)、右美托咪定加達(dá)克羅寧膠漿(DD組)和對(duì)照組(C組)，各30例。3組病人的年齡、體質(zhì)量、ASA分級(jí)和手術(shù)時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1),具有可比性。

表1 3組病人一般資料的比較

1.2 麻醉方法 術(shù)前常規(guī)禁食禁飲6 h，入室后開(kāi)放靜脈通道，常規(guī)監(jiān)測(cè)收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、心率(HR)、腦電雙頻指數(shù)(BIS)及脈搏血氧飽和度(SpO2)等，取病人穩(wěn)定5 min后的數(shù)值作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值。麻醉前30 min靜脈注射0.05 mg/kg咪達(dá)唑侖(江蘇恩華藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10980025)、0.2 mg/kg依托咪酯(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H32022379)、0.4 μg/kg舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)宇H20054171)及0.15 mg/kg順阿曲庫(kù)銨(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20060869)。麻醉成功后置入喉罩接麻醉呼吸機(jī)行機(jī)械通氣，呼吸參數(shù)設(shè)置為潮氣量8 mL/kg，呼吸頻率12次/分。術(shù)中維持麻醉以恒速輸注1～2 mg·kg-1·h-1丙泊酚(西安力邦制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20010368)，7～10 μg·kg-1·h-1瑞芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H200301972)，間斷靜注順阿曲庫(kù)銨。術(shù)中維持BIS值45～55，D組和DD組均于麻醉誘導(dǎo)前靜脈泵注1.0 μg/kg右美托咪定(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20110085)，泵注時(shí)間15 min。DD組在誘導(dǎo)后常規(guī)消毒外陰及尿道口，經(jīng)尿道注入5 mL達(dá)克羅寧膠漿(揚(yáng)子江藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20041523)鎮(zhèn)痛，并將2 mL達(dá)克羅寧膠漿均勻涂抹于導(dǎo)尿管上潤(rùn)滑，3 min后導(dǎo)尿術(shù)。C組給予等量0.9%氯化鈉溶液，行常規(guī)導(dǎo)尿術(shù)。靜脈輸液速度10 mL·kg-1·h-1，根據(jù)失血量及時(shí)調(diào)整輸液速度和輸液量。手術(shù)結(jié)束前10 min停止所有麻醉藥物，術(shù)后轉(zhuǎn)至麻醉恢復(fù)室，經(jīng)靜脈自控鎮(zhèn)痛，予地佐辛40 mg+托烷司瓊10 mg經(jīng)0.9%氯化鈉溶液稀釋至100 mL泵注，設(shè)置鎮(zhèn)痛泵的輸注速度為2 mL/h，單次追加給藥2 mL，鎖定時(shí)間15 min，待病人意識(shí)清醒、有自主呼吸后方可拔出氣管導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo) 所有病人圍手術(shù)期循環(huán)穩(wěn)定，血壓、HR均在正常范圍，SpO2均能維持正常水平，且無(wú)術(shù)中大出血。(1)觀察并比較3組病人麻醉誘導(dǎo)前(T0)、拔管前(T1)、拔管時(shí)(T2)及拔管后15 min(T3)時(shí)刻的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化(SBP、DBP、HR)，并記錄各時(shí)間點(diǎn)的躁動(dòng)評(píng)分(RS評(píng)分：0分為安靜合作；1分為吸痰刺激時(shí)有肢體活動(dòng)；2分為無(wú)刺激時(shí)躁動(dòng)，但無(wú)需按壓；3分為躁動(dòng)明顯，需按壓)及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分(1分為產(chǎn)婦焦慮、煩躁，易激怒或不安靜；2分為可合作，安靜適應(yīng)性較好；3分為可對(duì)指令做出反應(yīng)；4分為嗜睡，可喚醒；5分為嗜睡，呼喚反應(yīng)遲鈍；6分為嗜睡，呼喚無(wú)反應(yīng))。(2)比較3組病人的麻醉恢復(fù)時(shí)間，包括呼吸恢復(fù)時(shí)間(病人自主呼吸能力恢復(fù)至適當(dāng)水平，可撤離呼吸機(jī))、蘇醒時(shí)間(呼喚睜眼和握手，對(duì)痛覺(jué)刺激有明顯反應(yīng))及拔管時(shí)間(待病人自主呼吸恢復(fù)，潮氣量>8 mL/kg，SpO2>95%時(shí)拔除氣管導(dǎo)管)。(3)術(shù)后觀察7 d，比較3組病人術(shù)后CRBD發(fā)生率及程度。無(wú)：無(wú)導(dǎo)尿管刺激反應(yīng)；輕度：僅在問(wèn)及時(shí)訴輕微不適；中度：主訴恥骨區(qū)不適、尿急等反應(yīng)，但可忍受；重度：主訴嚴(yán)重不適且伴掙扎，甚至欲拔出尿管。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用χ2檢驗(yàn)、秩和檢驗(yàn)、單因素方差分析和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較 與T0時(shí)刻比較，C組T1、T2、T3時(shí)刻SBP、DBP、HR均明顯升高(P<0.05)，D組T1、T2時(shí)刻SBP、DBP、HR均明顯升高(P<0.05)，而DD組無(wú)明顯變化(P>0.05)。與C組比較，D組T2、T3時(shí)刻SBP、HR和T2時(shí)刻DBP及DD組T1、T2、T3時(shí)刻SBP、HR和T2時(shí)刻DBP均較低(P<0.05)；與D組比較，DD組T1、T2時(shí)刻SBP較低(P<0.05)，其余比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表2)。

表2 不同時(shí)間點(diǎn)的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)比較

續(xù)表2

2.2 不同時(shí)間點(diǎn)的RS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較 與T0時(shí)刻比較，D組、DD組T1、T2、T3時(shí)刻RS評(píng)分、Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分均明顯降低(P<0.05)，而C組無(wú)明顯變化(P>0.05)；與C組比較，D組及DD組各時(shí)間點(diǎn)RS評(píng)分均較低(P<0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較高(P<0.05)；與D組比較，DD組各時(shí)間點(diǎn)RS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分除T0時(shí)刻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均較高(P<0.05)(見(jiàn)表3)。

表3 不同時(shí)間點(diǎn)的RS評(píng)分及Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分比較分)

2.3 麻醉恢復(fù)時(shí)間比較 3組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 麻醉恢復(fù)時(shí)間比較

2.4 術(shù)后CRBD發(fā)生情況比較 與C組比較，D組及DD組術(shù)后CRBD發(fā)生率較低(P<0.01)，CRBD程度較輕(P<0.01)；與D組比較，DD組術(shù)后CRBD發(fā)生率較低，CRBD程度較輕(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 術(shù)后CRBD發(fā)生情況比較

3 討論

留置導(dǎo)尿管是全麻手術(shù)病人術(shù)前準(zhǔn)備的重要內(nèi)容，不僅可引流尿液、輔助膀胱沖洗，還可通過(guò)尿量反映病人圍手術(shù)期各臟器的血液供應(yīng)及腎功能情況[6]。但人的尿道感覺(jué)神經(jīng)末梢豐富，且黏膜組織脆弱，清醒時(shí)置入導(dǎo)尿管容易導(dǎo)致尿道口疼痛及膀胱痙攣等癥狀，引起病人強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，加重病人對(duì)麻醉和手術(shù)的恐懼[7]。而男性的尿道較女性更長(zhǎng)且具有2個(gè)生理彎曲和3個(gè)狹窄，置入導(dǎo)尿管時(shí)更易損傷尿道黏膜，且導(dǎo)尿管水囊壓迫刺激膀胱經(jīng)和三角區(qū)可致膀胱及尿道痙攣，導(dǎo)致CRBD[8]，已有研究[9]證實(shí)男性病人CRBD的發(fā)生率明顯高于女性，應(yīng)引起臨床的重點(diǎn)關(guān)注。

但與其他術(shù)后疼痛不同，CRBD是類似于膀胱過(guò)度活動(dòng)的主觀癥狀，是由激活的膽堿能神經(jīng)釋放的乙酰膽堿作用于毒蕈堿型受體(M受體)所介導(dǎo)，對(duì)常規(guī)用于緩解術(shù)后疼痛的阿片類藥物具有一定抵抗性，鎮(zhèn)痛效果不明顯[10]。右美托咪定是一種高選擇性、高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，可作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，抑制去甲腎上腺素的釋放及疼痛信號(hào)的傳導(dǎo)，從而起到鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛及抗焦慮的作用，且其對(duì)呼吸的影響較小[11-12]。TAKIZUKA等[13]動(dòng)物研究分析右美托咪定的藥理特性發(fā)現(xiàn)，右美托咪定對(duì)乙酰膽堿誘導(dǎo)的表達(dá)M3受體的非洲爪蟾卵母細(xì)胞中Ca2+激活Cl-電流的影響很小，可明顯抑制表達(dá)M3受體的非洲爪蟾卵母細(xì)胞中誘導(dǎo)的電流，認(rèn)為右美托咪定除了對(duì)α2腎上腺素受體具有激動(dòng)作用外，還可抑制M3受體的功能。達(dá)克羅寧膠漿是臨床常用的長(zhǎng)效局部麻醉藥物，可阻斷神經(jīng)沖動(dòng)及刺激的傳導(dǎo)，具有鎮(zhèn)痛、止癢及殺菌的作用，可通過(guò)皮膚黏膜滲透吸收，對(duì)黏膜具有較好的表面麻醉效果，可增加病人對(duì)刺激的耐受性，減少不良反應(yīng)的發(fā)生，且其起效時(shí)間短(10～20 min)，作用時(shí)間長(zhǎng)(3～5 h，甚至更長(zhǎng))，刺激小，毒性輕[14-15]?？紤]到單一方法和藥物作用有限，本研究聯(lián)合應(yīng)用右美托咪定加達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與C組比較，D組T2、T3時(shí)刻SBP、HR和T2時(shí)刻DBP及DD組T1、T2、T3時(shí)刻SBP、HR和T2時(shí)刻DBP均較低；與D組比較，DD組T1、T2時(shí)刻SBP較低，其余比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；且與C組比較，D組及DD組各時(shí)間點(diǎn)RS評(píng)分均較低，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分較高；與D組比較，DD組各時(shí)間點(diǎn)RS評(píng)分差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，Ramsay鎮(zhèn)靜評(píng)分除T0時(shí)刻無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，其他各時(shí)間點(diǎn)評(píng)分均較高，提示右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛可有效抑制神經(jīng)沖動(dòng)，減少局部不良刺激，使麻醉過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)更平穩(wěn)，獲得更佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜效果，減輕病人的痛苦和躁動(dòng)程度。此外，3組呼吸恢復(fù)時(shí)間、蘇醒時(shí)間及拔管時(shí)間比較雖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但D組及DD組術(shù)后CRBD發(fā)生率低于C組，CRBD程度輕于C組；DD組術(shù)后CRBD發(fā)生率低于D組，CRBD程度輕于C組，提示右美托咪定加達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛可有效預(yù)防CRBD的發(fā)生，并減輕病人的CRBD程度，增加病人放置導(dǎo)尿管的舒適性。

綜上所述，泌尿外科全麻病人采用右美托咪定聯(lián)合達(dá)克羅寧膠漿鎮(zhèn)痛具有較好的效果，可通過(guò)各自途徑作用于病人，減少局部不良刺激，穩(wěn)定麻醉過(guò)程中的血流動(dòng)力學(xué)，提高病人導(dǎo)尿的舒適性和安全性，大大降低術(shù)后CRBD的發(fā)生率，減輕CRBD程度。但本研究觀察的樣本量有限，未對(duì)應(yīng)用更長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間的病人進(jìn)行觀察，未明確作用的維持時(shí)間，未能系統(tǒng)評(píng)價(jià)臨床應(yīng)用中的標(biāo)準(zhǔn)給藥劑量，還需進(jìn)一步展開(kāi)深入探討。