薛典富，林貴文，王長(zhǎng)城

多模式鎮(zhèn)痛作為加速康復(fù)外科的核心要素，在減少麻醉過(guò)程中阿片類(lèi)藥物使用劑量的同時(shí)也能減輕手術(shù)引起的機(jī)體應(yīng)激[1]。靜脈自控鎮(zhèn)痛屬目前臨床較為常用的術(shù)后鎮(zhèn)痛手段，通常首選μ受體激動(dòng)劑(如舒芬太尼、芬太尼等)，但其存在呼吸抑制、惡心嘔吐、譫妄、皮膚瘙癢、尿潴留、認(rèn)知功能障礙等阿片類(lèi)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，可能會(huì)影響病人術(shù)后康復(fù)效果，致使鎮(zhèn)痛效果欠佳[2]。超聲引導(dǎo)下前路腰方肌阻滯是一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，臨床應(yīng)用較多，如剖宮產(chǎn)等，研究證實(shí)其可使術(shù)中麻醉更加平穩(wěn)，且術(shù)后鎮(zhèn)痛效果確切，可抑制應(yīng)激相關(guān)炎癥因子，促進(jìn)病人術(shù)后早期功能鍛煉[3-4]。然而單一途徑的鎮(zhèn)痛方法在臨床上的應(yīng)用并不能完全讓病人滿(mǎn)意，同時(shí)現(xiàn)階段也鮮有報(bào)道分析老年下肢手術(shù)后舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合前路腰方肌阻滯的應(yīng)用價(jià)值[5]。故本研究旨在探討舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合前路腰方肌阻滯在老年下肢手術(shù)的應(yīng)用價(jià)值，旨在為此類(lèi)病人術(shù)后鎮(zhèn)痛方案的選擇提供幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月至2020年5月我院收治的老年下肢手術(shù)病人86例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組各43例，2組一般資料的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見(jiàn)表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

表1 2組一般資料的比較

1.2 病例納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均因髖部骨折行全、半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，手術(shù)時(shí)間不超過(guò)150 min，術(shù)中出血量未超過(guò)400 mL，無(wú)手術(shù)或麻醉藥物禁忌證；(2)年齡≥65歲；(3)ASA分級(jí)Ⅱ～Ⅲ級(jí)；(4)凝血功能正常；(5)既往無(wú)視力、聽(tīng)力及肢體運(yùn)動(dòng)障礙及精神系統(tǒng)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病、心血管系統(tǒng)疾病及肝腎功能損害；(2)長(zhǎng)期使用鎮(zhèn)靜藥；(3)全身或局部活動(dòng)性感染；(4)惡性腫瘤；(5)近30 d內(nèi)有嚴(yán)重外傷或重大手術(shù)史；(6)臨床病歷資料不完整。

1.3 麻醉方法 2組病人入室后開(kāi)放外周靜脈通道，腰硬聯(lián)合麻醉，采取L3～4間隙正中入路穿刺法，于腦脊液順利流出后注入0.5%鹽酸羅哌卡因(阿斯利康)10～12 mg至蛛網(wǎng)膜下腔，后放置硬膜外導(dǎo)管，維持3 cm的置入深度。病人仰臥位，測(cè)定并控制麻醉平面(處于T8～T10之間)，待麻醉成功后進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中經(jīng)適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥物、補(bǔ)液等手段確保無(wú)創(chuàng)平均壓波動(dòng)處在正常范圍內(nèi)(90～120 mmHg)。手術(shù)結(jié)束后，觀察組病人患側(cè)在超聲引導(dǎo)下行前路腰方肌阻滯，注射0.447%甲磺酸羅哌卡因(陜西博森生物制藥股份集團(tuán)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052238)30 mL。具體方法如下：患側(cè)臥位下使用國(guó)產(chǎn)邁瑞生產(chǎn)的便攜式彩色二維超聲儀，將低頻凸振探頭(低頻2～5 MHz)置入髂嵴與肋緣之間的腋中線處，并確保與身體長(zhǎng)軸垂直，明確腹壁肌群后，順著腹壁肌群向背后滑動(dòng)探頭，直至清晰顯示出L4椎體、L4橫突、腰大肌、腰方肌等結(jié)構(gòu)。采用德國(guó)貝朗公司生產(chǎn)的外周神經(jīng)叢刺激針(120 mm、22 G)，使用平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，自超聲探頭后緣由背側(cè)進(jìn)針至腹側(cè)，待針尖至筋膜間隙(即腰方肌和腰大肌之間)，應(yīng)用水分離技術(shù)注射0.9%氯化鈉溶液3～5 mL，針尖位置明確后回抽，后注射0.447%甲磺酸羅哌卡因30 mL[6]，可見(jiàn)腰方肌受壓征象，提示穿刺成功。由同一名具備豐富超聲操作經(jīng)驗(yàn)的麻醉醫(yī)生完成所有操作。于手術(shù)結(jié)束出手術(shù)室前，2組病人均連接江蘇愛(ài)朋醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的靜脈自控鎮(zhèn)痛泵，給予舒芬太尼(宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20054256)2.0 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液(辰欣藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20113368)100 mL+阿扎司瓊(四川升和藥業(yè)股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20040890)20 mg，靜脈自控鎮(zhèn)痛0.5 mL，背景輸注量維持2 mL/h，鎖定間隔時(shí)間15 min。

1.4 觀察指標(biāo) (1)分析2組術(shù)后6 h(T1)、12 h(T2)、24 h(T3)、48 h(T4)靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分，并比較2組術(shù)后T2、T3、T4各時(shí)段髖關(guān)節(jié)最大屈曲度(髖關(guān)節(jié)盡量屈曲，使其大腿貼于腹部，觀察與自然伸直狀態(tài)下的夾角)和外展度(身體中立位，一側(cè)保持伸直狀態(tài)，另一側(cè)朝外伸直移動(dòng)，觀察中立位與最終移動(dòng)位兩條線的夾角)。T1、T22個(gè)時(shí)間點(diǎn)的靜態(tài)及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分(靜息痛：安靜、靜止?fàn)顟B(tài)下疼痛；運(yùn)動(dòng)痛：活動(dòng)狀態(tài)下疼痛)評(píng)估由陪護(hù)操作，注意一手握足底踝部，踝關(guān)節(jié)背屈20°左右，一手膝關(guān)節(jié)微屈低于10°，保持1～2 s；于T3、T42個(gè)時(shí)間點(diǎn)評(píng)估時(shí)需保持膝關(guān)節(jié)伸直位，支點(diǎn)選擇足跟部，屈膝25°后放平小腿。(2)分析2組T1、T2、T3、T45個(gè)時(shí)間點(diǎn)的舒芬太尼用量及譫妄發(fā)生情況。參考中文版3分鐘譫妄診斷量表[7]及美國(guó)精神病學(xué)會(huì)制定的標(biāo)準(zhǔn)[8]，由同一名經(jīng)驗(yàn)豐富的麻醉醫(yī)生評(píng)定所有病人術(shù)后精神狀態(tài)。(3)比較2組術(shù)后次日血清炎癥因子水平，并分析2組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生情況。于術(shù)后次日清晨取血，采用全自動(dòng)生化分析儀(日本OLYPUS公司，AU640型)，以放射免疫法測(cè)定血清腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α，TNF-α)水平，試劑盒由上海撫生生物科技有限公司提供；以雙抗體夾心酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定血清C-反應(yīng)蛋白(C-reactive protein，CRP)、白細(xì)胞介素-6(Interleukin-6，IL-6)水平，試劑盒均由廣州瑞輝生物科技股份有限公司提供。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用t(或t′)檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)最大屈曲度及外展度比較 2組病人手術(shù)均順利完成。觀察組術(shù)后T1、T2、T3、T4各時(shí)段靜態(tài)及運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)，觀察組術(shù)后T2、T3、T4各時(shí)段髖關(guān)節(jié)最大屈曲度和外展度均顯著高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表2)。

表2 2組靜態(tài)、運(yùn)動(dòng)VAS評(píng)分、髖關(guān)節(jié)最大屈曲度和外展度比較

2.2 2組舒芬太尼用量比較 觀察組術(shù)后T1、T2、T3、T4各時(shí)段舒芬太尼用量均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表3)。

表3 2組舒芬太尼用量比較

2.3 2組譫妄發(fā)生情況比較 觀察組術(shù)后T1、T2、T3、T4各時(shí)段譫妄發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表4 2組譫妄發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

2.4 2組炎癥因子水平比較 觀察組術(shù)后次日血清TNF-α、CRP、IL-6水平均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)(見(jiàn)表5)。

表5 2組炎癥因子水平比較

2.5 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 2組均無(wú)呼吸抑制發(fā)生，觀察組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見(jiàn)表6)。

表6 2組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[n；百分率(%)]

3 討論

老年下肢手術(shù)后劇烈疼痛往往影響病人術(shù)后康復(fù)，致使長(zhǎng)期臥床所致肌力減退、下肢深靜脈血栓形成、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加，而為減少及預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，加速康復(fù)外科鼓勵(lì)病人早期開(kāi)展下床活動(dòng)[9]。但病人術(shù)后恢復(fù)及早期功能鍛煉是否順利主要依賴(lài)于有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛，而近年來(lái)前路腰方肌阻滯作為一種新型的軀干神經(jīng)阻滯技術(shù)，已被廣泛應(yīng)用于下肢手術(shù)的復(fù)合麻醉及術(shù)后鎮(zhèn)痛中。有研究[10]報(bào)道超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛可為下肢手術(shù)病人提供較為完善的術(shù)后鎮(zhèn)痛，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物用量，且安全性較好。PARRAS等[11]報(bào)道針對(duì)半髖置換術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛，腰方肌阻滯較股神經(jīng)阻滯更具優(yōu)勢(shì)，疼痛輕微，且嗎啡消耗量更少。TAMURA等[12]也發(fā)現(xiàn)在下肢手術(shù)中應(yīng)用前路腰方肌阻滯可獲得良好的阻滯效果，病人術(shù)中及術(shù)后無(wú)需額外應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥。因此，本研究選擇舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合前路腰方肌阻滯作為老年下肢手術(shù)病人多模式鎮(zhèn)痛方案，探究其鎮(zhèn)痛效果及對(duì)術(shù)后譫妄、血清炎性因子水平的影響。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后疼痛輕微，舒芬太尼用量少，且髖關(guān)節(jié)恢復(fù)更好，與國(guó)內(nèi)外學(xué)者[13-14]報(bào)道結(jié)論相似。前路腰方肌阻滯作用機(jī)制目前尚未完全明確，可能主要通過(guò)局部麻醉藥彌散至椎旁間隙起作用，對(duì)內(nèi)臟痛及軀體痛均有效；而超聲引導(dǎo)下實(shí)施前路腰方肌阻滯可更好地定位，與舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛相結(jié)合，有利于減少術(shù)后舒芬太尼的用量，使病人及早鍛煉盡快恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組炎性因子水平出現(xiàn)明顯的降低。陳冰莎等[15]報(bào)道超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合靜脈自控鎮(zhèn)痛能有效抑制髖關(guān)節(jié)置換術(shù)病人早期應(yīng)激相關(guān)炎癥因子。同時(shí)國(guó)外學(xué)者UESHIMA等[16]也證實(shí)超聲引導(dǎo)下腰方肌阻滯聯(lián)合舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛能為老年下肢手術(shù)病人提供良好的鎮(zhèn)痛效果，可減輕手術(shù)應(yīng)激，減少炎癥因子釋放。手術(shù)引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致多種細(xì)胞因子(如TNF-α、CRP、IL-6等)參與炎性防御反應(yīng)，造成TNF-α、CRP、IL-6異常升高，往往預(yù)示組織損傷嚴(yán)重。而觀察組所用麻醉方式，具有良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，可緩解應(yīng)激反應(yīng)，促使促炎細(xì)胞因子釋放受抑，從而減輕疼痛敏化、免疫抑制。

譫妄為典型中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，以注意力和維持力下降、精神狀態(tài)波動(dòng)、認(rèn)知障礙等為主要臨床表現(xiàn)，是高齡人群術(shù)后常見(jiàn)的一種合并癥[17]。李呈凱等[18]也報(bào)道術(shù)后譫妄的發(fā)生與術(shù)后疼痛程度有關(guān)，一旦術(shù)后疼痛控制不理想，會(huì)增加病人應(yīng)激反應(yīng)，致使神經(jīng)介質(zhì)傳遞改變，最終增加譫妄發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。觀察組譫妄發(fā)生率明顯降低，可能是觀察組所用麻醉方式相較于僅行舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛的病人而言，其舒芬太尼用量顯著減少，鎮(zhèn)痛效果確切，更有利于減少術(shù)后的炎性反應(yīng)及譫妄發(fā)生率。另外，本研究發(fā)現(xiàn)觀察組術(shù)后48 h內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生率較對(duì)照組低，推測(cè)可能與阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥需求減少等因素有關(guān)。

綜上所述，老年下肢手術(shù)中使用舒芬太尼靜脈自控鎮(zhèn)痛聯(lián)合前路腰方肌阻滯，在緩解病人術(shù)后疼痛的同時(shí)還能減少炎癥反應(yīng)、舒芬太尼用量及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，促使病人最大限度進(jìn)行功能鍛煉。