趙白楊 韓萍

1南陽市第六人民醫(yī)院外科 473000；2南陽市第六人民醫(yī)院護理部 473000

結(jié)核性胸膜炎患者由于滲出性胸腔積液蛋白含量極高，導(dǎo)致胸膜粘連，胸腔積液難以消除，從而影響治療效果〔1〕。胸腔置管引流能有效消除結(jié)核性胸膜炎引起的胸腔積液，減輕心臟及肺臟血管受壓，從而改善患者循環(huán)及呼吸功能〔2〕。然而，胸腔置管屬于創(chuàng)傷性操作，患者會受到一定程度的置管損傷，若導(dǎo)管處理不當或維護不當會增加患者置管不良事件發(fā)生率，因此確保患者置管安全性及提高患者滿意度是胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎的護理基礎(chǔ)〔3〕。失效模式與效應(yīng)分析(FMEA)是用于防范潛在風險的新型護理管理方法，通過分析護理工作中潛在的原因并分析存在的問題，從而實現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進〔4〕。本研究旨在探討FMEA模式在早期胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎中應(yīng)用效果，為胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

采用方便抽樣法，根據(jù)患者檢查時間順序，將2018年1月至2018年12月行胸腔置管治療的結(jié)核性胸膜炎患者107例作為實施前，將2019年1月至2019年12月行胸腔置管治療結(jié)核的性胸膜炎患者110例作為實施后。納入標準：①患者存在胸悶、發(fā)熱、氣短、咳嗽等癥狀，并伴有結(jié)合中毒癥狀；②經(jīng)胸腔超聲、X線片、CT掃描證實存在的胸腔積液；③符合胸腔置管治療指征。排除標準：①近1個月內(nèi)應(yīng)用過抗結(jié)核藥物治療；②合并其他呼吸系統(tǒng)疾?。虎奂韧Y(jié)合病史；④患者不愿意配合本次治療。實施前男57例，女50例；年齡22～72歲，平均(48.2±3.7)歲；超聲下胸膜積液量260～388 ml，平均(312.22±32.25)ml。實施后男56例，女54例；年齡21～72歲，平均(48.6±3.5)歲；超聲下胸膜積液量262～390 ml，平均(312.82±32.15)ml。兩組患者臨床資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

實施前結(jié)核性胸膜炎患者在超聲引導(dǎo)下行胸腔穿刺抽液治療，積液抽取至不能再抽，間隔2～3 d，采用20 ml生理鹽水+尿激酶100 000 IU注入胸膜腔內(nèi)，期間不斷更換體位，使藥物與胸膜充分接觸。2019年1月至2019年12月對胸膜置管治療結(jié)核性胸膜炎患者應(yīng)用FMEA模式實施干預(yù)，具體措施：①成立FMEA小組：由影像科主管技師1名、影像科技師3名、外科門診護士3名共同組成FMEA小組，小組成員均經(jīng)FMEA系統(tǒng)培訓(xùn)，且均為培訓(xùn)合格后入組，小組成員熟悉胸膜置管健康教育步驟。②評估胸膜置管治療結(jié)核性胸膜炎潛在失效模式：FMEA小組通過頭腦風暴法對影響患者護理質(zhì)量的高危因素進行危險分享，并計算每個高危因素失效模式危機值(RPN)，危機值由該失效模式可檢測難度(D)、發(fā)生頻率(O)、嚴重程度(S)等3項乘積獲得，每項賦值1(不可能)～10分(非常可能)，RPN值>125分提示應(yīng)對該模式采取適當?shù)母倪M措施(見表1)。③落實表單：計算每個失敗模式風險數(shù)值(RPN)，RPN值越高提示患者存在越明顯的安全隱患RPN成員選擇胸腔置管操作及維護流程中RPN值最高的6個失效模式，并制定改善措施。④實施改善措施：觀察失效模式PRN值是否下降、胸腔置管成功率、導(dǎo)管移位發(fā)生率及并發(fā)癥發(fā)生率，規(guī)范胸腔置管操作及維護流程，若操作過程中遇到困難或效果不理想時需重新制訂新的護理措施。

表1 實施前后胸腔置管操作及維護失效模式RPN值

1.3 觀察指標

①RPN值：比較兩組失效模式(共6個)危機值。②管理效果：記錄一次性置管成功率、患者滿意率、導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵管率。③滿意率：采用自擬的患者滿意度調(diào)查問卷進行評價，問卷含有10個條目，每個條目賦值0～3分，“0分”為不滿意，“1分”為一般，“2分”為滿意，“3分”為非常滿意。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 實施前后胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎RPN值

實施后失效模式(即評估失誤、操作不規(guī)范、用物準備不足、患者不配合、導(dǎo)管管理不當、宣教不到位)危機值低于實施前(P<0.05)。見表2。

表2 實施前后胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎RPN值(分，

2.2 實施前后一次性置管成功率、患者滿意率、導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵管率

實施后患者一次性置管成功率及患者滿意率高于實施前(P<0.05)，而導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵管率低于實施前(P<0.05)。見表3。

表3 實施前后一次性置管成功率、患者滿意率、導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵管率〔n(%)〕

3 討論

3.1 FMEA模式對胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎患者危機值的影響

FMEA模式是用于預(yù)防及確定護理工作中潛在管理風險的方法及工具，能有效規(guī)避護理風險發(fā)生，實現(xiàn)精益管理及持續(xù)質(zhì)量改進，從而提高護理服務(wù)質(zhì)量〔5〕。本研究結(jié)果顯示，實施后失效模式(即評估失誤、操作不規(guī)范、用物準備不足、患者不配合、導(dǎo)管管理不當、宣教不到位)危機值低于實施前，表明FMEA模式能有效降低胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎患者護理潛在風險?？紤]可能由于FMEA護理管理模式能有效防患于未然，將護理風險消滅在萌芽狀態(tài)，通過分析結(jié)核性胸膜炎置管期間可能發(fā)生的不良事件，從而確定引起不良事件的危機值，并對患者提出整改措施，從而有效降低危機值〔6-7〕。

3.2 FMEA模式對胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎患者護理效果的影響

FMEA模式是針對護理工作中薄弱環(huán)節(jié)，在項目實施前確定護理工作中潛在的風險因子，采取有效的干預(yù)策略，用確定的方法及手段降低護理工作中不確定因素，從而有效預(yù)防系統(tǒng)性風險發(fā)生，降低不良事件發(fā)生風險，最大限度確保系統(tǒng)安全性〔8-10〕。本研究結(jié)果顯示，實施后患者一次性置管成功率高于實施前，而導(dǎo)管滑脫率、導(dǎo)管堵管率低于實施前，表明FMEA模式能有效提高胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎患者護理效果。FMEA活動能很好地暴露流程缺陷及管理上的漏洞，通過進行風險評估，量化隱性風險，促成風險管理標準化，能很好地提高胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎護理管理質(zhì)量，降低胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎過程中不良事件發(fā)生〔11〕。另外，F(xiàn)MEA模式通過采取相應(yīng)的策略，用確定的方法及手段降低護理工作中的不確定性，有效預(yù)防了系統(tǒng)性風險事件的發(fā)生，從而將錯誤的事情轉(zhuǎn)化為事前防范，最大限度降低了不良事件發(fā)生〔12〕。

3.3 FMEA模式對胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎患者護理滿意率的影響

患者對護理工作的滿意度是衡量護理服務(wù)質(zhì)量的重要因素，本研究結(jié)果顯示，實施后患者對護理工作的滿意率高于實施前，表明FMEA模式能有效提高胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎患者護理滿意率。這可能由于失效模式產(chǎn)生的原因分析及對失效風險的評估是從多角度使工作流程潛在的安全隱患變得顯性、量化，使復(fù)雜的質(zhì)量控制變得程序化和規(guī)范化，從而有效降低護理不良事件發(fā)生，提高護理服務(wù)質(zhì)量及患者對護理的滿意率〔13-14〕。

FMEA模式對胸腔置管治療結(jié)核性胸膜炎護理工作中存在的問題進行剖析，不僅能提高了FMEA小組成員嚴謹?shù)墓ぷ鲬B(tài)度及護士專業(yè)水平及責任感，同時也降低了護理工作失效模式危機值，降低了不良事件發(fā)生率，從而提高護理服務(wù)質(zhì)量及滿意率。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突