孫青 黃莉娟 馬樂(lè) 林象云 張瀟然

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京市中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院 210014

血液透析是終末期腎病患者維持生命最常用和最有效的方法，使血液通過(guò)無(wú)數(shù)中空纖維組成的透析器從身體內(nèi)排出，血液和透析液通過(guò)擴(kuò)散/對(duì)流進(jìn)行交換，在清除代謝廢物的同時(shí)維持水電解質(zhì)平衡〔1〕，其對(duì)延緩病變的發(fā)展及延長(zhǎng)患者生存時(shí)間具有重要意義。近年來(lái)隨著終末期腎病發(fā)病率逐漸升高的趨勢(shì)，血液透析患者也隨之上升，但由于透析時(shí)間較長(zhǎng)，患者心理承受壓力越來(lái)越大，治療依從性較低，導(dǎo)致病死率逐漸增高〔2〕。相關(guān)資料顯示，維持性血液透析患者自我護(hù)理能力和生活質(zhì)量較低，容易并發(fā)相關(guān)疾病，對(duì)此，提高患者的自我管理能力及對(duì)疾病的認(rèn)知，對(duì)延長(zhǎng)患者生存時(shí)間具有重要意義〔3-4〕。協(xié)同護(hù)理模式(CCM)是一種全新護(hù)理模式，是指在責(zé)任護(hù)理的基礎(chǔ)上利用護(hù)理協(xié)同作用，改變了以往“灌輸式”的護(hù)理習(xí)慣，通過(guò)強(qiáng)化健康護(hù)理機(jī)體的協(xié)同作用，一方面可幫助醫(yī)護(hù)人員及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者潛在風(fēng)險(xiǎn)，另一方面可提高患者的生活質(zhì)量、改善患者心理狀態(tài)，減少消化道并發(fā)癥，提高遠(yuǎn)期生存效果〔5〕。有學(xué)者通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)糖尿病患者實(shí)施協(xié)同護(hù)理3個(gè)月后，可明顯提高患者的主觀能動(dòng)性，規(guī)范注射胰島素技術(shù)，減少及延緩并發(fā)癥的發(fā)生和進(jìn)展。本研究通過(guò)對(duì)維持性血液透析患者進(jìn)行CCM模式，旨在探討對(duì)患者自我管理行為和控制液體攝入量的依從性的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2018年1月至2020年12月在血液透析中心進(jìn)行維持性血液透析的患者96例，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①在該院正接受維持性血液透析的患者；②血液透析時(shí)間均≥3個(gè)月；③年齡≥18歲；④日常生活活動(dòng)能力完全獨(dú)立者；⑤積極配合治療者；⑥患者及家屬知情同意并配合治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①預(yù)計(jì)生存期不滿足研究需要者；②存在合并血液透析嚴(yán)重并發(fā)癥者；③精神障礙無(wú)法溝通交流者；④癌癥患者或其他臟器嚴(yán)重功能障礙者；⑤感染患者合并傳染病者；⑥治療過(guò)程中放棄治療者。將所有患者隨機(jī)分為常規(guī)護(hù)理組和協(xié)同護(hù)理組，每組各48例，其中協(xié)同護(hù)理組男27例，女21例，年齡40～65歲，平均(63.38±8.21)歲，透析時(shí)間平均(6.52±2.28)年，透析頻率平均(2.12±0.14)次/w，基礎(chǔ)疾?。焊哐獕耗I病11例，慢性腎小球腎炎22例，糖尿病腎病15例。常規(guī)護(hù)理組男26例，女23例，年齡42～68歲，平均(51.15±8.19)歲，透析時(shí)間平均(1.50±0.31)年，透析頻率平均(2.19±0.21)次/w，基礎(chǔ)疾病：高血壓腎病12例，慢性腎小球腎炎23例，糖尿病腎病13例。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，兩組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 護(hù)理方法

常規(guī)護(hù)理組患者給予身體及心理評(píng)估、營(yíng)養(yǎng)、藥物指導(dǎo)及透析過(guò)程護(hù)理、運(yùn)動(dòng)鍛煉等常規(guī)護(hù)理措施。協(xié)同護(hù)理組采用協(xié)同護(hù)理模式：①制定護(hù)理方案：責(zé)任護(hù)士要態(tài)度和藹、語(yǔ)言親切，建立良好的護(hù)患關(guān)系，積極交流給予患者信心，消除患者恐懼感，責(zé)任護(hù)士應(yīng)結(jié)合維持性血液透析患者病情變化及文化水平進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，評(píng)估患者的疾病知識(shí)需求、心理狀態(tài)及自我護(hù)理能力，同時(shí)向患者和家屬講解CCM的護(hù)理法和重要性，全面評(píng)估后，協(xié)同護(hù)理干預(yù)實(shí)施方案的制定要求責(zé)任護(hù)士、患者及家屬共同參與，引導(dǎo)患者主動(dòng)積極配合醫(yī)療人員的各項(xiàng)治療。②知識(shí)指導(dǎo)：通過(guò)分發(fā)健康教育手冊(cè)、專業(yè)醫(yī)師視頻講座等方式向患者及其家屬說(shuō)明血液透析的基本知識(shí)，向患者介紹藥物的使用方法及注意事項(xiàng)，建議患者嚴(yán)格按照醫(yī)生的指示用藥，講解常見(jiàn)腎毒性藥物種類，避免此類藥物的服用；指導(dǎo)患者如何自我監(jiān)測(cè)透析過(guò)程中可能發(fā)生的各種并發(fā)癥；及時(shí)測(cè)量體重、血壓、尿量和水腫程度，限制水鹽攝入；定時(shí)復(fù)查血尿常規(guī)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)酸中毒、高鉀血癥、肝腎功能等情況，并指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)每次的化驗(yàn)結(jié)果；告知患者應(yīng)進(jìn)食生物效價(jià)高的蛋白質(zhì)及微生物，并讓患者和家屬養(yǎng)成每天記錄飲食的習(xí)慣；如若出現(xiàn)腰痛、發(fā)熱需及時(shí)治療；鼓勵(lì)患者多進(jìn)行適當(dāng)?shù)倪\(yùn)動(dòng)，以提高自身免疫力。③技能培訓(xùn)：教會(huì)患者及其家屬如何正確測(cè)量體重、腹圍及生命體征、記錄尿量/進(jìn)出量的方法，對(duì)患者及其家屬在內(nèi)瘺穿刺部位的護(hù)理進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)模擬，對(duì)患者及其家屬進(jìn)行技能訓(xùn)練，檢查內(nèi)瘺是否震顫或血管雜音，以判斷內(nèi)瘺是否通暢，內(nèi)瘺側(cè)禁止舉重、按壓、測(cè)量血壓、靜脈輸液等，如有滲血、感染等情況應(yīng)立即就診。模擬并向患者及其家屬演示透析后壓迫帶的釋放方法(15～20 min～1 h后稍微放松，如果出血沒(méi)有完全放松，則2 h后再次放松)，在松動(dòng)的過(guò)程中如果發(fā)生出血，立即按壓血管止血。④心理護(hù)理：治療結(jié)束后，護(hù)士應(yīng)通過(guò)傾聽(tīng)和共情幫助患者進(jìn)行情緒疏導(dǎo)，還應(yīng)與患者及其家屬溝通，說(shuō)明病情及注意事項(xiàng)，幫助家屬和患者建立良好的溝通渠道，調(diào)整患者的心理狀態(tài)，舒緩患者情緒，穩(wěn)定患者情緒，幫助患者建立更完善的社會(huì)支持，樹(shù)立患者治療信心。

1.3 效果評(píng)價(jià)

責(zé)任護(hù)士在患者出院后第1個(gè)月每周回訪1次，第2、3個(gè)月每2 w回訪1次，3個(gè)月后復(fù)診檢測(cè)相關(guān)指標(biāo)。①采用血液透析自我管理量表對(duì)兩組患者護(hù)理前后自我管理行為進(jìn)行評(píng)分，包括自我護(hù)理、伙伴關(guān)系、情緒處理、解決問(wèn)題四個(gè)方面，分?jǐn)?shù)越高，患者自我管理行為能力越高。②采用36條目健康量表(SF-36)從認(rèn)知、角色、社會(huì)、軀體四個(gè)方面對(duì)患者護(hù)理前后生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)越高患者生活質(zhì)量越高。③依從性：透析治療依從性以治療期間不遵從醫(yī)囑為不依從；用藥依從性為治療期間是否不遵醫(yī)囑用藥、忘記服藥為依據(jù)；飲食依從以患者治療后血鉀>5.5 mmol/L、血磷>2.0 mmol/L為不依從；液體攝入量依從性按照治療期間體重增加相對(duì)值>5.7%為不依從。④胃功能：護(hù)理前后，采集兩組患者空腹靜脈血，以酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清胃蛋白酶原Ⅰ(PGⅠ)、胃蛋白酶原Ⅱ(PGⅡ)和胃泌素17(G-17) 。⑤采用問(wèn)卷調(diào)查的方式根據(jù)患者對(duì)護(hù)理的滿意程度作出判斷。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組自我管理行為評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組自我管理行為四個(gè)方面的評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與護(hù)理前比較，兩組患者護(hù)理后自我管理行為四個(gè)方面的評(píng)分明顯增加(P<0.05)，協(xié)同護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組自我管理行為比較

2.2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

護(hù)理前，兩組認(rèn)知、角色、社會(huì)、軀體四個(gè)方面評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，與護(hù)理前比較，兩組認(rèn)知、角色、社會(huì)、軀體四個(gè)方面評(píng)分均明顯增加(P<0.05)，協(xié)同護(hù)理組與常規(guī)護(hù)理組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組生活質(zhì)量評(píng)分比較

2.3 兩組依從性比較

協(xié)同護(hù)理組患者的透析治療、用藥、飲食、液體攝入等方面的依從性與常規(guī)護(hù)理組比較具有明顯改善(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者護(hù)理前后依從性比較〔n(%)〕

2.4 兩組胃功能比較

協(xié)同護(hù)理組患者的PGⅠ、PGⅡ、G-17水平優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者護(hù)理前后的PGⅠ、PGⅡ、G-17水平比較

2.5 兩組護(hù)理滿意度比較

協(xié)同護(hù)理組患者護(hù)理滿意度高于常規(guī)護(hù)理組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組護(hù)理滿意度比較〔n(%)〕

3 討論

血液透析是延長(zhǎng)終末期腎功能衰竭患者生存期的主要維持治療方法，隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，腎衰竭患者呈直線上升，血液透析技術(shù)日益成熟，血液透析的患者也呈逐漸增多的趨勢(shì)，但由于臨床治療費(fèi)用高、社會(huì)支持度低、長(zhǎng)期病休在家等多種原因，患者容易產(chǎn)生消極情緒，進(jìn)而造成患者依從性差，生活質(zhì)量遠(yuǎn)低于常人〔6-7〕。相關(guān)資料顯示，提高患者自我管理行為能力及治療依從性是提高患者生活質(zhì)量及延長(zhǎng)生存時(shí)間的關(guān)鍵〔8〕。但有研究顯示，在維持性血液透析治療過(guò)程中不依從患者高達(dá)45.9%。因此，應(yīng)充分利用醫(yī)療資源，充分發(fā)揮患者和家屬的積極性，提高患者的自我管理行為能力和依從性〔9-10〕。

協(xié)同護(hù)理模式(CCM)一種新型護(hù)理模式，旨在充分結(jié)合患者、家屬及醫(yī)護(hù)人員，通過(guò)利用財(cái)力與人力資源，發(fā)揮患者自我護(hù)理及健康決策能力，調(diào)動(dòng)患者及其家屬盡可能多的參與醫(yī)療保健，在協(xié)同作用下全面提高和加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量〔11-12〕。這種模式徹底改變了傳統(tǒng)的單向護(hù)理模式，主要強(qiáng)調(diào)護(hù)士作為臨床教育者、支持者和協(xié)調(diào)員的作用，并鼓勵(lì)患者家屬一同參與患者的監(jiān)管工作，三方共同努力，形成了強(qiáng)有力的護(hù)理支持體系，充分體現(xiàn)了護(hù)理的靈活性和創(chuàng)新性，有效節(jié)約醫(yī)療資源，促使患者病情康復(fù)，提高患者的依從性和生活質(zhì)量〔13〕。同時(shí)，護(hù)士可根據(jù)患者的自身情況在家屬的支持和幫助下，對(duì)患者采取適當(dāng)?shù)慕逃捅O(jiān)督方法，隨著患者及其家屬的參與可逐漸加深對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，提高自我約束力。有研究顯示，協(xié)同護(hù)理可明顯改善腦卒中患者運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的依從性，且對(duì)患者的預(yù)后十分重要〔14〕。

本研究協(xié)同護(hù)理模式應(yīng)用于維持性血液透析患者，與常規(guī)護(hù)理組相比較，協(xié)同護(hù)理組患者自我管理行為評(píng)分、認(rèn)知、角色、社會(huì)、軀體四個(gè)方面評(píng)分及胃功能均明顯升高，證實(shí)了協(xié)同護(hù)理模式可通過(guò)加強(qiáng)護(hù)士、患者、家屬之間的交流，提高患者自我管理行為和生活質(zhì)量水平，對(duì)患者控制飲食、液體攝入量及胃功能對(duì)能否成功完成維持性血液透析至關(guān)重要，在血液透析過(guò)程中有效控制患者液體攝入量可避免高血壓、水潴留、血容量增加等諸多并發(fā)癥的發(fā)生〔15〕。依從性簡(jiǎn)言之就是患者遵從醫(yī)囑的程度，不管針對(duì)什么治療，患者對(duì)該治療的依從才是治療的關(guān)鍵，患者依從性下降可明顯影響血液透析患者的臨床預(yù)后。本研究結(jié)果顯示協(xié)同護(hù)理組患者的透析治療、用藥、飲食、液體攝入等方面的依從性及胃功能與常規(guī)護(hù)理組比較具有明顯改善，協(xié)同護(hù)理可提高患者對(duì)護(hù)理滿意度，緩解常規(guī)護(hù)理模式的局限性。

綜上所述，協(xié)同護(hù)理模式有助于改善維持性血液透析患者自我管理行為，提高患者治療依從性和生活質(zhì)量，提高患者胃功能，還可提高患者護(hù)理滿意度，值得臨床推廣使用。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突