岳泓玲 劉玲

重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 400000

腦卒中是臨床常見的神經(jīng)血管性疾病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高致死率特點(diǎn)，其中吞咽功能障礙是腦卒中患者常見的后遺癥〔1〕。吞咽功能障礙會(huì)增加患者進(jìn)食難度，導(dǎo)致患者容易出現(xiàn)營養(yǎng)不良、嗆咳、吸入性肺炎等并發(fā)癥，不利于患者預(yù)后及康復(fù)〔2〕。研究指出〔3〕，通過對(duì)喉部肌肉進(jìn)行功能性刺激及訓(xùn)練能有效提高咽部肌肉收縮功能，改善患者吞咽功能障礙。吞咽治療儀通過電刺激神經(jīng)肌肉能有效改善喉部肌肉收縮功能，提高患者吞咽能力〔4〕。同時(shí)為了避免患者進(jìn)食期間出現(xiàn)嗆咳、窒息等并發(fā)癥，可在患者進(jìn)食時(shí)對(duì)其進(jìn)行攝食細(xì)節(jié)管理，從而避免進(jìn)食時(shí)不良事件發(fā)生〔5-6〕。因此，本研究將探討吞咽功能障礙治療儀配合攝食細(xì)節(jié)管理對(duì)腦卒中吞咽障礙患者預(yù)后的影響，旨在為腦卒中吞咽障礙患者進(jìn)食管理提供指導(dǎo)，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年6月至2019年6月該院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的78例腦卒中吞咽功能障礙患者，納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國心腦血管疾病臨床診治新進(jìn)展學(xué)術(shù)會(huì)議〔7〕對(duì)腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)腦部MRI或CT確診；③患者為首次發(fā)??；④患者經(jīng)洼田氏飲水試驗(yàn)顯示有不同程度吞咽障礙；⑤患者及其家屬對(duì)本次研究知情，愿意配合。排除標(biāo)準(zhǔn)：①多器官功能衰竭；②存在語言功能障礙；③合并其他顱腦損傷患者；④合并頭頸部惡性腫瘤、食管腫瘤等影響吞咽功能的疾??；⑤合并精神失?；蚶夏臧V呆癥。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者分為觀察組及對(duì)照組，每組各39例。觀察組男20例，女19例；年齡48～75歲，平均(58.8±3.2)歲；病程15～35 d，平均(25.8±1.7)d；腦卒中類型：腦出血20例，腦梗死19例；合并疾?。禾悄虿?5例，高血壓病10例，高脂血癥14例。對(duì)照組男20例，女19例；年齡45～75歲，平均(58.4±3.7)歲；病程15～38 d，平均(25.2±1.4)d；腦卒中類型：腦出血22例，腦梗死17例；偏癱部位：左側(cè)20例，右側(cè)19例；合并疾?。禾悄虿?4例，高血壓病12例，高脂血癥14例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組行常規(guī)吞咽功能障礙訓(xùn)練，每天訓(xùn)練次數(shù)1次，訓(xùn)練時(shí)間20 min，主要內(nèi)容如下：①閉鎖口唇練習(xí)：指導(dǎo)患者閉合口唇行對(duì)阻力對(duì)抗練習(xí)，防止食物從口中漏出。②下頜運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者張口行咀嚼運(yùn)動(dòng)，加強(qiáng)咬肌肌力。③舌運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者舌尖舔吮口唇、伸舌、縮舌運(yùn)動(dòng)，以增強(qiáng)舌部靈活性，采用壓舌板行阻力訓(xùn)練。④酸刺激、冷刺激訓(xùn)練：采用冰凍棉棒或熏有維生素C的棉棒輕輕刺激患者舌部、咽后壁、軟腭、腭弓，然后囑咐患者做吞咽動(dòng)作，誘發(fā)患者吞咽反射。⑤構(gòu)音訓(xùn)練：指導(dǎo)患者發(fā)出“b”、“P”、“嗯”、“嗚”、“咦”等。⑥咳嗽訓(xùn)練：指導(dǎo)患者行咳嗽排痰訓(xùn)練，以促進(jìn)誤吸食物排出。⑦收縮聲帶訓(xùn)練：指導(dǎo)患者內(nèi)收聲帶，改善聲帶閉鎖，防止食物進(jìn)入氣管。觀察組應(yīng)用吞咽功能障礙治療儀進(jìn)行治療并實(shí)施攝食細(xì)節(jié)管理，具體如下：(1)吞咽功能障礙治療儀：患者取頭部后仰位充分暴露頸部，采用熏有生理鹽水的棉簽擦拭皮膚，將儀器電極貼在頸部?jī)蓚?cè)，采用長毛巾加固，打開儀器電源，根據(jù)患者耐受性選擇合適的電流強(qiáng)度，每天2次，每次20 min。治療時(shí)囑咐患者行吞咽動(dòng)作，每10 d為1療程，治療2～3個(gè)療程。(2)攝食細(xì)節(jié)訓(xùn)練，包括：①成立攝食細(xì)節(jié)管理小組：小組成員包括腦卒中主治醫(yī)師1名，專科護(hù)士1名，康復(fù)治療師1名。小組成員指導(dǎo)患者進(jìn)行吞咽功能訓(xùn)練，通過訓(xùn)練讓患者正確掌握進(jìn)食姿勢(shì)及技巧。②選擇個(gè)體化食物：攝食細(xì)節(jié)管理小組根據(jù)患者吞咽情況為患者選擇合適的食物質(zhì)地，禁止進(jìn)食堅(jiān)硬的食物，避免刺激口腔黏膜。當(dāng)患者吞咽功能得到改善時(shí)，逐漸從清流質(zhì)、過渡至黏稠性食物，指導(dǎo)患者家屬應(yīng)用攪拌機(jī)調(diào)制食物，以增加食物粘稠度。②進(jìn)食姿勢(shì)訓(xùn)練：通過改變食物路徑來改善患者吞咽障礙，避免誤吸。每日進(jìn)行2次姿勢(shì)訓(xùn)練，每次15～20 min。護(hù)士提前準(zhǔn)備食材工具，指導(dǎo)患者取坐位或半臥位，一口量喂食，避免過多或過少。進(jìn)食過多時(shí)食物難以吞咽，增加患者誤吸風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)食過少時(shí)難以誘發(fā)吞咽反射，也容易導(dǎo)致誤吸，當(dāng)患者出現(xiàn)嗆咳時(shí)停止進(jìn)食。

1.3 觀察指標(biāo)

①吞咽功能改善：根據(jù)洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)估患者吞咽功能改善情況，治愈：患者吞咽功能達(dá)到Ⅰ級(jí)；顯效：患者飲食試驗(yàn)較治療前提升Ⅱ級(jí)；有效：患者飲食試驗(yàn)較治療前提升Ⅰ級(jí)；無效：患者飲食試驗(yàn)較治療前無改變?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②并發(fā)癥：包括營養(yǎng)不良、嗆咳、吸入性肺炎。③洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分〔8〕：該試驗(yàn)根據(jù)患者飲水是否有嗆咳及完成時(shí)間分為5個(gè)等級(jí)：患者5 s內(nèi)完成1次飲水記1分；患者5 s內(nèi)完成1次飲水，但有嗆咳為2分；患者5～10 s內(nèi)分2次飲完，無嗆咳為3分；患者完成1次飲水需要5 s飲水，且有嗆咳記為4分；患者10 s內(nèi)無法飲完，且發(fā)生多次嗆咳，記為5分，分值越高提示患者吞咽障礙越明顯。④錄像吞咽造影檢查法(VFSS)〔9〕：采用VFSS法精確定位服用鋇餐時(shí)嚴(yán)重程度及誤吸時(shí)間，評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)0～10分，分值越高提示患者吞咽障礙越明顯。⑤生活質(zhì)量：采用吞咽障礙性特異性生活質(zhì)量量表(SWAL-QOL)〔10〕對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)，量表包括疲勞、睡眠、恐懼、食欲、進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率、心理負(fù)擔(dān)、語言交流、社會(huì)交往、食物選擇、心理健康等維度，每個(gè)維度采用百分制評(píng)分，總評(píng)分為各維度平均分，分值越高提示患者生活質(zhì)量水平越低。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者吞咽功能改善有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組吞咽功能改善有效率高于對(duì)照組(P<0.05)，而營養(yǎng)不良、嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者吞咽功能改善有效率及并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)前后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分和VFSS評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組(P<0.05)，而干預(yù)后VFSS評(píng)分高于對(duì)照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分和VFSS評(píng)分比較(分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較

干預(yù)后觀察組疲勞、睡眠、恐懼、食欲、進(jìn)食時(shí)間、癥狀頻率、心理負(fù)擔(dān)、語言交流、社會(huì)交往、食物選擇、心理健康及SWAL-QOL總評(píng)分比較低于對(duì)照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評(píng)分比較(分，

3 討論

腦卒中發(fā)生后由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束則會(huì)導(dǎo)致假性球麻痹，使神經(jīng)系統(tǒng)受損，導(dǎo)致患者舌運(yùn)動(dòng)功能障礙及吞咽障礙〔11〕。吞咽功能障礙會(huì)導(dǎo)致患者進(jìn)食及飲水困難，從而引起營養(yǎng)不良及脫水，并容易發(fā)生嗆咳或吸入性肺炎，導(dǎo)致患者窒息死亡〔12〕。因此對(duì)腦卒中吞咽障礙患者盡早采取積極的干預(yù)措施將有助于改善患者病情，保證患者生命安全。

攝食細(xì)節(jié)管理是通過對(duì)患者各個(gè)進(jìn)食環(huán)節(jié)進(jìn)行管理，幫助患者正確掌握吞咽方法，從而提高患者吞咽能力，降低患者營養(yǎng)不良、誤吸等發(fā)生率〔13〕。研究指出〔14〕，與單一傳統(tǒng)吞咽功能訓(xùn)練相比，神經(jīng)肌肉電刺激手段在改善吞咽障礙方面更有優(yōu)勢(shì)。為了更好地促進(jìn)腦卒中吞咽障礙患者康復(fù)，本研究在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上對(duì)患者實(shí)施攝食細(xì)節(jié)管理并應(yīng)用吞咽功能障礙治療儀對(duì)患者進(jìn)行治療，結(jié)果顯示，觀察組吞咽功能改善有效率高于對(duì)照組，而營養(yǎng)不良、嗆咳、吸入性肺炎發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，且干預(yù)后觀察組洼田氏飲水試驗(yàn)評(píng)分低于對(duì)照組，而干預(yù)后VFSS評(píng)分高于對(duì)照組，表明在攝食細(xì)節(jié)管理基礎(chǔ)上應(yīng)用吞咽功能障礙治療儀能有效提高患者治療效果，預(yù)防相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生?？紤]可能由于攝食細(xì)節(jié)管理是根據(jù)患者吞咽障礙程度指導(dǎo)患者選擇個(gè)體化食譜，從流質(zhì)飲食逐漸過渡至正常飲食，幫助患者恢復(fù)吞咽功能，改善患者營養(yǎng)狀況〔15〕。另外，攝食細(xì)節(jié)管理通過優(yōu)化患者進(jìn)食路徑來改善患者吞咽功能〔16〕。研究指出〔17〕，根據(jù)患者吞咽困難情況采取不同的姿勢(shì)，如頭轉(zhuǎn)向健側(cè)、仰頭吞咽、低頭吞咽等姿勢(shì)能明顯降低誤吸發(fā)生。吞咽障礙功能治療儀通過電刺激使神經(jīng)肌肉達(dá)到去極化后，不斷增加高級(jí)中樞和腦干吞咽中樞電刺激，促使其產(chǎn)生興奮性，提高受損神經(jīng)生物活性，使受損吞咽反射弧得到恢復(fù)，最終改善及提高吞咽運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)性，改善患者吞咽功能。此外，電刺激可調(diào)經(jīng)神經(jīng)生長相關(guān)基因及釋放谷氨酸，增加海馬區(qū)毛細(xì)血管血流量，增加毛細(xì)血管密度，從而增加肌肉蛋白水平〔18〕。在吞咽障礙功能治療儀基礎(chǔ)上加強(qiáng)患者攝食管理可改善患者吞咽肌群力量，改善患者吞咽功能，從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，吞咽功能障礙治療儀配合攝食細(xì)節(jié)管理能有效改善改善腦卒中吞咽障礙患者預(yù)后，降低吞咽障礙引起的相關(guān)并發(fā)癥，改善患者營養(yǎng)狀況，提高患者生活質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突