沈奕新 鮑莉莉 楊蕾

無錫市人民醫(yī)院血液科 214000

多發(fā)性骨髓瘤起源于骨髓中漿細(xì)胞的惡性增殖，患者多伴有貧血、高鈣血癥等癥狀，又因免疫球蛋白合成受限且極易感染，對生理狀況影響較大〔1〕。當(dāng)患者貧血嚴(yán)重時，輕則皮膚黏膜出血，重則顱腔/內(nèi)臟出血，且骨髓病變導(dǎo)致的溶骨性損害又會引發(fā)劇烈骨痛，同時稀釋骨質(zhì)，極易誘發(fā)骨折，多方面損害患者機(jī)體〔2〕。臨床治療中意外損傷和疼痛是影響干預(yù)效果的重要因素，而常規(guī)護(hù)理對兩者的重視程度顯然欠缺。本研究旨在探討持續(xù)性防損傷聯(lián)合疼痛干預(yù)在多發(fā)性骨髓瘤患者院內(nèi)外疼痛控制的作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年7月至2020年7月我院收治的多發(fā)性骨髓瘤患者112例，隨機(jī)分為對照組和觀察組，各56例。觀察組男32例，女24例；年齡40～90歲，平均(47.74±12.96)歲；病程5～19d，平均(9.42±2.75)d；R-ISS標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型13例，Ⅱ型25例，Ⅲ型9例，亞型9例。觀察組男34例，女22例；年齡40～90歲，平均(48.48±12.16)歲；病程5～21 d，平均(9.86±2.29)d；R-ISS標(biāo)準(zhǔn)分型：Ⅰ型11例，Ⅱ型26例，Ⅲ型11例，亞型8例。兩組患者一般資料對比無顯著差異。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)實驗室、影像學(xué)等檢查確診為多發(fā)性骨髓瘤；②接受院內(nèi)治療、院外干預(yù)；③意識清晰、認(rèn)知能力正常；④患者/家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①疾病惡化轉(zhuǎn)院；②伴有心、肝、腎功能不全；③精神、心理障礙；④依從性差。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審核通過。

1.2 方法

對照組采用常規(guī)干預(yù)方法，包括入院引導(dǎo)、疾病治療、生活護(hù)理、健康宣教、鎮(zhèn)痛護(hù)理等，患者出院后每月電話隨訪2次。干預(yù)時間為6個月。觀察組在對照組基礎(chǔ)上加強(qiáng)持續(xù)性防損傷聯(lián)合疼痛干預(yù)，具體如下。

1.2.1成立干預(yù)小組 科室護(hù)士長為組長，3～4名主管護(hù)師與臨床醫(yī)生為副組長，對所有護(hù)理人員進(jìn)行1 w的理論、技能培訓(xùn)。培訓(xùn)內(nèi)通主要為疾病特征、常見意外損傷、疾病護(hù)理、疼痛護(hù)理等。按視頻講解、案例分析、自我總結(jié)的流程進(jìn)行，最后進(jìn)行考核，不合格者不得參與研究。

1.2.2建立干預(yù)平臺 與患者住院期間相比，出院后的護(hù)理更難以保障和實施，這是院外干預(yù)的難題。小組根據(jù)初步調(diào)研，了解患者經(jīng)常使用的網(wǎng)絡(luò)溝通工具，再通過查閱資料、借鑒其他科室經(jīng)驗等，最終確定干預(yù)平臺為微信。建立微信群組與骨髓瘤護(hù)理公眾號，要求每位患者實名加入微信群并關(guān)注公眾號。群組組長為護(hù)士長，群內(nèi)至少有1名臨床醫(yī)師及2名資深護(hù)師。公眾號由小組組長及副組長負(fù)責(zé)設(shè)計板塊內(nèi)容，推送疾病治療、護(hù)理、疼痛管理等相關(guān)知識。

1.2.3院內(nèi)干預(yù) (1)防損傷護(hù)理：主治醫(yī)師與責(zé)任護(hù)士聯(lián)合對患者及其家屬進(jìn)行疾病特性宣教，強(qiáng)調(diào)意外損傷的危害性，提高其對預(yù)防的重視。①環(huán)境：保持干凈整潔，光線充足，無易碎等危險物品，地面干燥無雜物，床旁、窗邊安裝護(hù)欄，室內(nèi)安裝安全扶手，并定期檢查維修；②治療：密切監(jiān)測患者生命體征變化與病情進(jìn)展，穿刺等創(chuàng)傷性操作后以按壓方式預(yù)防過量出血，導(dǎo)管管理到位避免折管、托管、滲液等情況出現(xiàn)；③皮膚：每小時協(xié)助翻身1次，按摩受壓部位，預(yù)防壓迫性損傷及深靜脈血栓，可輔以精油；④并發(fā)癥：定期進(jìn)行骨質(zhì)檢查預(yù)防骨折，觀察患者貧血狀況，補(bǔ)充鐵劑，每日檢查淋巴結(jié)及肝脾，記錄動態(tài)變化。(2)疼痛干預(yù)：通過觀察法和疼痛檢測合理把握患者疼痛程度，告知主治醫(yī)師。輕微疼痛可忍受者可由家屬陪伴交流以分散注意力，難以忍受者則以冰袋冰敷或給予鎮(zhèn)痛劑止痛；日常詢問患者是否出現(xiàn)頭暈眼花癥狀，有異常狀況則立即上報；關(guān)注患者生命體征變化，預(yù)防血栓，出現(xiàn)異常立即上報。

1.2.4院外干預(yù) ①患者護(hù)理：由責(zé)任護(hù)士主動干預(yù)。出院前1d交代護(hù)理要點(diǎn)及詳細(xì)操作，下發(fā)手冊，重要部分則進(jìn)行現(xiàn)場示范。責(zé)任護(hù)士將個人微信號留給患者，便于隨時聯(lián)系，并要求其加入微信群組、關(guān)注公眾號。責(zé)任護(hù)士通過微信了解患者動態(tài)，及時解答問題并給予建議，每周進(jìn)行1次視頻或語音通話，詳細(xì)了解康復(fù)狀況，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。必要時尋求主治醫(yī)師意見給予科學(xué)的護(hù)理意見。②平臺管理：責(zé)任護(hù)士每周統(tǒng)一整理核心問題上報組長，組長根據(jù)患者需求優(yōu)化公眾號推送內(nèi)容，并在微信群組內(nèi)發(fā)送1次。

1.3 評價指標(biāo)

①不良事件發(fā)生率：主要分為意外損傷(跌倒、物理性創(chuàng)傷等)及疾病損傷(骨折、感染、血栓等)，責(zé)任護(hù)士統(tǒng)計干預(yù)6個月內(nèi)出現(xiàn)損傷患者例數(shù)(重復(fù)仍計1例)，計算發(fā)生率。②疼痛程度：采用數(shù)字評定量表(NRS)〔3〕評估兩組干預(yù)前、干預(yù)1個月、3個月、6個月后疼痛情況。0～10表示疼痛程度，0位無痛，10為劇痛，由患者自主感受評定。評估方法在患者住院期間教授，便于后期院外護(hù)理統(tǒng)計數(shù)據(jù)。③生活質(zhì)量：采用癌癥患者生命質(zhì)量測定量表(QLQ-C30)〔4〕評估兩組干預(yù)前、干預(yù)6個月后生活質(zhì)量。量表包含軀體、情感、角色、認(rèn)知、社會5個功能性指標(biāo)，疼痛、嘔吐、疲乏3個癥狀性指標(biāo)，失眠、食欲喪失、呼吸困難、腹瀉、便秘、經(jīng)濟(jì)困難6個單項指標(biāo)及1個總體健康指標(biāo)，30項條目，前28項0～3分4級評分，最后2項0～6分7級評分。計算各項指標(biāo)總分后轉(zhuǎn)化為百分制，得分越高表示患者對應(yīng)癥狀越明顯。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

2.1 兩組不良事件發(fā)生率

觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組不良事件發(fā)生率〔n(%)〕

2.2 兩組干預(yù)前后疼痛程度評分

觀察組干預(yù)3個月、6個月后疼痛程度輕于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后疼痛程度評分(分，

2.3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分

觀察組干預(yù)6個月后功能性指標(biāo)、總體健康評分均高于對照組(P<0.05)，癥狀性指標(biāo)、食欲喪失及失眠評分均低于對照組(P<0.05)，呼吸困難、便秘、腹瀉、經(jīng)濟(jì)困難評分與對照組相比無明顯差異。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后生活質(zhì)量評分(分，

3 討論

多發(fā)性骨髓瘤患者因骨質(zhì)稀疏、疼痛等原因，極易出現(xiàn)跌倒，引發(fā)惡性事件〔5〕。且患者治療時間長，無法全程住院，家庭護(hù)理沒有科學(xué)指導(dǎo)大大提升了并發(fā)癥風(fēng)險。本研究觀察組不良事件發(fā)生率低于對照組。說明持續(xù)性防損傷聯(lián)合疼痛干預(yù)應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤患者可有效減少不良事件，提高了安全性。分析認(rèn)為，原因可能是形成小組式的干預(yù)方法有利于科學(xué)地統(tǒng)一管理，大幅提升干預(yù)措施的執(zhí)行率、有效性〔6〕。研究前小組通過培訓(xùn)科室所有醫(yī)護(hù)人員，不僅能提高整體工作素質(zhì)，而且共同學(xué)習(xí)的過程中也有利于減少差異、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，這對后期干預(yù)都是具有積極意義的〔7〕。此外，觀察組額外進(jìn)行防損傷護(hù)理，即針對意外和疾病引起的不良事件提前預(yù)防，排除危險因子，所以能有效減少實際干預(yù)過程中因此出現(xiàn)的損傷事件〔8〕。

由于多發(fā)性骨髓瘤患者治療周期長，疼痛也伴隨期間加之患者住院時間有限，因此家庭疼痛管理便顯得極其重要〔9〕?；颊咦≡浩陂g由責(zé)任護(hù)士和主治醫(yī)師公共監(jiān)視病情變化，實施相應(yīng)的陣痛措施，所以在此期間疼痛管理并不是護(hù)理的難題〔10〕。出院后對照組缺乏緊密的溝通橋梁，患者出現(xiàn)疑問后無法得到即時解決和科學(xué)指導(dǎo)，并且院內(nèi)宣教的內(nèi)容往往是有限的，而實際護(hù)理過程中產(chǎn)生的難題可能得不到解答，因此，患者極易出現(xiàn)因操作不當(dāng)而導(dǎo)致的額外疼痛〔11-12〕。而觀察組擁有微信群組、公眾號以及責(zé)任護(hù)士個人微信號此類聯(lián)系方式，使得患者在遇見難題時可及時尋求解決〔13〕。另外，公眾號集中發(fā)布共性問題解決措施，在處理疑問的同時進(jìn)行精準(zhǔn)宣教，極大提高干預(yù)效率，因而可進(jìn)一步提高患者院外自我管理的正確性〔14-15〕。本研究觀察組干預(yù)3個月、6個月后疼痛程度輕于對照組，佐證院外疼痛管理是鎮(zhèn)痛的核心任務(wù)。

本研究觀察組干預(yù)6個月后功能性指標(biāo)、總體健康評分均高于對照組，癥狀性指標(biāo)、食欲喪失及失眠評分均低于對照組，說明持續(xù)性防損傷聯(lián)合疼痛干預(yù)應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤患者可有效提高其生活質(zhì)量，改善預(yù)后。一般情況下，患者疾病的轉(zhuǎn)歸情況極大程度上決定其生活質(zhì)量高低〔16-17〕。本研究中觀察組因不良事件發(fā)生率及干預(yù)后疼痛情況均優(yōu)于對照組，所以生活質(zhì)量必然高于對照組〔18〕。另外，科學(xué)的管理方式也是改善預(yù)后的重要原因，有效的院外護(hù)理指導(dǎo)正是促成這一理想結(jié)果的關(guān)鍵因子，患者預(yù)后良好，生活質(zhì)量必然更高〔19-20〕。

綜上所述，持續(xù)性防損傷聯(lián)合疼痛干預(yù)應(yīng)用于多發(fā)性骨髓瘤患者可有效緩解其疼痛程度，提高生活質(zhì)量，同時減少不良事件發(fā)生。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突