曾凡 胡娟 李榮

華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院腫瘤科，武漢 430030

肺癌是我國(guó)呼吸系統(tǒng)常見疾病，其發(fā)病率與病死率位居惡性腫瘤首位，已嚴(yán)重威脅我國(guó)人們的身體健康與生活質(zhì)量〔1〕。雖然隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷更新與進(jìn)步，肺癌治療效果也得到明顯提高，但由于肺癌病理特征較為復(fù)雜，后期仍存在較高的復(fù)發(fā)率、轉(zhuǎn)移率，因此容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)癌癥復(fù)發(fā)恐懼(FCR)，而高水平的癌癥復(fù)發(fā)恐懼可產(chǎn)生悲觀、焦慮、抑郁等心理問題，長(zhǎng)此以往影響患者的治療效果與生活質(zhì)量〔2-3〕。敘事療法是一種由人文關(guān)懷和心理干預(yù)相結(jié)合的新型模式，目前已逐漸應(yīng)用于臨床治療中，但尚未有關(guān)敘事療法對(duì)肺癌化療的研究結(jié)果〔4〕。本文擬探討敘事療法對(duì)肺癌化療患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼、心理彈性及正念水平的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年1月至2021年1月華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院收治并進(jìn)行化療的肺癌患者80例作為本研究對(duì)象，并按隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組與對(duì)照組各40例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合國(guó)際肺癌研究協(xié)會(huì)制定的肺癌診斷標(biāo)〔5〕；②告知患者及家屬，并簽署知情同意書；③初次確診并住院行放化療者；④無認(rèn)知障礙者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎功能障礙者，②合并其他惡性腫瘤者，③既往有精神疾病或患有嚴(yán)重意識(shí)、認(rèn)知功能障礙者，④化療期間進(jìn)行放療及生物免疫治療者，⑤臨床資料不全或中途退出研究者。兩組患者的年齡、性別、病理類型及臨床分期等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究已獲得該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者的基本資料比較

1.2 方法

對(duì)照組患者給予常規(guī)干預(yù)，包括入院指導(dǎo)、肺癌相關(guān)知識(shí)宣教，治療方法與不良反應(yīng)的預(yù)防、處理，飲食與用藥指導(dǎo)。研究組患者在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予敘事療法〔6-7〕，干預(yù)周期為6w，1～2次/w，40～50 min/次，具體步驟如下：①建立護(hù)患關(guān)系與外化階段：由經(jīng)過考核后的護(hù)理人員主動(dòng)與患者溝通交流，并取得其信任，隨后鼓勵(lì)患者主動(dòng)說出患者患病后心理感受、對(duì)疾病治療想法等，同時(shí)護(hù)理人員注意患者心理狀況，并通過簡(jiǎn)單易懂方式引導(dǎo)患者將問題外化(外化即問題命名)，如第一次治療后出現(xiàn)過什么樣的不良反應(yīng)？如何產(chǎn)生恐懼、焦慮等心理狀況？等感受，以幫助患者更客觀地面對(duì)問題，增強(qiáng)患者應(yīng)對(duì)問題的勇氣及對(duì)疾病的掌控感。②解構(gòu)問題階段：即探尋問題的根源。患者自述過程中，護(hù)理人員通過詢問方式誘導(dǎo)患者回憶過往相似經(jīng)歷，同時(shí)可從不同視角及觀點(diǎn)引發(fā)支線故事，通過探索問題對(duì)個(gè)人、家庭及社會(huì)的影響，達(dá)到對(duì)時(shí)間及事件等問題的解構(gòu)，以幫助患者解決問題。如：疾病確診以來，您有哪項(xiàng)感受？在化療過程中，如何挺過來的？你目前對(duì)自身疾病是否存在恐懼感？在確定患有肺癌后，生活發(fā)生了哪些變化? ③改寫階段：即尋找問題之外的生活，護(hù)理人員在弄清認(rèn)同藍(lán)圖和行為藍(lán)圖的探索過程中注意對(duì)患者敘述的實(shí)踐進(jìn)行記錄，同時(shí)幫助患者把過去或最近發(fā)生的例外正向事件遷移到現(xiàn)在和未來，將積極的自我認(rèn)同取代消極的自我認(rèn)同。④外部見證：邀請(qǐng)其家屬及其他傾聽者進(jìn)行旁觀與見證患者的故事，讓患者充分感受到自己的存在感和價(jià)值感，提高其對(duì)抗疾病的信心以及對(duì)治療、護(hù)理措施的配合程度。⑤治療文件：根據(jù)患者不同的情感需求，通過信件、圖片、影音等方式記錄其心路歷程，從而幫助患者主動(dòng)地塑造健康人生觀和身份認(rèn)同。

1.3 觀察指標(biāo)

①癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度：干預(yù)前后采用漢化版恐懼疾病進(jìn)展簡(jiǎn)化量表(FoP-Q-SF)〔8〕評(píng)估患者復(fù)發(fā)恐懼程度，該量表包括社會(huì)家庭、生理健康2個(gè)維度、12個(gè)條目。每條目均采用1～5分評(píng)分法，即1分表示一點(diǎn)也不，5分表示非常，總分12～60分，分?jǐn)?shù)越高表示患者對(duì)復(fù)發(fā)恐懼越嚴(yán)重，其中得分≥34分提示超出正常水平有臨床意義，12～23分為輕度恐懼，24～36分為中度恐懼，37～60 分高度恐懼。②心理彈性：干預(yù)前后采用由Connor和Davidson共同研制，徐云等〔9〕修訂的心理韌性量表(CD-RISC)評(píng)估患者心理彈性水平，該量表包括3個(gè)維度、25個(gè)條目，分為堅(jiān)韌(13個(gè)條目)、自強(qiáng)(8個(gè)條目)、樂觀(4個(gè)條目)。每個(gè)條目均采用0～4分評(píng)分法，總分100分，分?jǐn)?shù)越高表明患者的心理彈性水平越高。③正念水平：干預(yù)前后采用由Brown和Ryan〔10〕編制、楚玉琴和劉興華〔11〕漢化的中文版正念注意覺知量表(MAAS)評(píng)估患者正念水平。該量表為單維度量表，涉及日常生活中個(gè)體的認(rèn)知、情緒、生理等方面，包括15個(gè)條目。每條目均采用1～6分評(píng)分法，即1分表示總是，6分表示完全沒有，總分15～90分，分?jǐn)?shù)越高表示患者正念水平越高。④睡眠質(zhì)量：干預(yù)前后采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表(PSQI)〔12〕評(píng)估患者睡眠質(zhì)量情況，該量表包括睡眠質(zhì)量、入睡時(shí)間、睡眠時(shí)間、睡眠效率、睡眠障礙、催眠藥物及日間功能障礙7維度、18個(gè)條目。每條目均采用0～4分評(píng)分法，得分越高表示患者睡眠質(zhì)量越差，其中總分<7分表示患者睡眠質(zhì)量較好，>7分表示患者睡眠質(zhì)量差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預(yù)前后癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分比較

干預(yù)前，研究組與對(duì)照組患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼各維度分及總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，研究組與對(duì)照組生理健康維度、社會(huì)家庭維度得分及總分均明顯降低，且與對(duì)照組比較，研究組得分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組干預(yù)前后癌癥復(fù)發(fā)恐懼得分比較(分，

2.2 兩組患者干預(yù)前后心理彈性得分比較

干預(yù)前，兩組患者生理彈性各維度得分與總分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)；干預(yù)后，兩組堅(jiān)韌、自強(qiáng)、樂觀得分以及總分比較均升高，且與對(duì)照組比較，研究組得分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者干預(yù)前后心理彈性得分的比較(分，

2.3 兩組患者干預(yù)前正念水平比較

干預(yù)前，兩組患者正念水平得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，研究組與對(duì)照組正念水平得分比較明顯升高，且與對(duì)照組比較，研究組得分更高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表4。

表4 兩組干預(yù)前后正念水平的比較(分，

2.4 兩組患者干預(yù)前后睡眠質(zhì)量得分比較

干預(yù)前，兩組患者睡眠質(zhì)量得分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后，兩組睡眠質(zhì)量得分明顯降低，且與對(duì)照組比較，研究組得分更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表5。

表5 兩組干預(yù)前后睡眠質(zhì)量得分的比較(分，

3 討論

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展與人們生活水平、生活方式的改變，肺癌發(fā)生率逐年升高，已嚴(yán)重嚴(yán)重威脅到人類的身體健康和生活質(zhì)量。癌癥復(fù)發(fā)恐懼(FCR)是肺癌患者化療期間常見的一種心理問題，對(duì)患者治療效果和生活質(zhì)量有著嚴(yán)重影響。因此，在治療期間對(duì)患者采取有效的心理干預(yù)措施具有重要意義。敘事療法是心理干預(yù)的一種新模式，主要是通過“外化、解構(gòu)、改寫、治療文件、外部見證人”五大敘事技巧將心理學(xué)與人文醫(yī)學(xué)巧妙融合，使醫(yī)護(hù)人員不僅能關(guān)注患者疾病，更能關(guān)注由病引發(fā)的心靈之痛〔13〕。研究表明：敘事護(hù)理可有效改善患者的焦慮抑郁水平，提高心理彈性和自我效能感〔14〕。

癌癥復(fù)發(fā)恐懼是指癌癥患者對(duì)癌癥在原發(fā)部位或其他部位復(fù)發(fā)、進(jìn)展或轉(zhuǎn)移的恐懼心理狀態(tài)〔15〕。既往研究發(fā)現(xiàn)，49%癌癥患者存在不同程度的FCR〔16〕。本研究結(jié)果表明，敘事療法有效緩解患者對(duì)癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度。與李細(xì)珍等〔17〕研究結(jié)果相似?？赡苁怯捎跀⑹炉煼◤耐饣?、解構(gòu)、改寫、治療文件、外部見證方面幫助患者拼接生活美好片段，使其感受到自己的價(jià)值感，提高對(duì)疾病治療的信心，進(jìn)而緩解患者內(nèi)心痛苦和恐懼。

心理韌性主要是指?jìng)€(gè)體在面對(duì)困難、逆境時(shí)的心理適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力〔18〕。本研究結(jié)果表明，敘事療法能夠有效提高患者心理適應(yīng)能力，與吳俊等〔19〕研究敘事護(hù)理于首診白血病患者心理彈性狀況的應(yīng)用結(jié)果相似?？赡苁怯捎谕ㄟ^敘事療法鼓勵(lì)患者說出內(nèi)心想法，再為其提供有效引導(dǎo)，使患者正視癌癥及治療后的不良反應(yīng)，進(jìn)而提高患者對(duì)抗疾病的信心與對(duì)疾病的適應(yīng)能力以及接受程度。正念是一種不被干擾的、平衡的、清晰和警覺的清醒意識(shí)狀態(tài)〔20〕。本研究結(jié)果還表明敘事療法有效提高患者正念水平?？赡苁怯捎谕ㄟ^敘事療法能夠幫助患者更客觀地面對(duì)問題以及應(yīng)對(duì)問題的勇氣，同時(shí)形成新的自我認(rèn)同，使患者看到自身力量，提高其對(duì)抗疾病的信心。睡眠障礙是癌癥最常見的并發(fā)癥之一，疼痛、放化療不良反應(yīng)等都會(huì)不同程度的導(dǎo)致患者睡眠質(zhì)量降低。而本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，干預(yù)后研究組患者睡眠質(zhì)量得分均明顯低于對(duì)照組，可能是由于敘事療法有效改善患者恐懼心理，提高自身對(duì)疾病接受程度，通過積極配合治療，有效提高患者治療效果，因此患者睡眠質(zhì)量明顯得到改善。與徐鋆卉等〔21〕研究結(jié)果基本一致。

綜上所述，應(yīng)用敘事療法能夠有效緩解肺癌化療患者癌癥復(fù)發(fā)恐懼程度，提高患者心理彈性及正念水平，進(jìn)而有效改善患者睡眠質(zhì)量。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突