李建芳 李杰 周祎

鄭州市第一人民醫(yī)院ICU 450000

ICU腦外傷患者由于患者長時間活動受限，降低患者神經(jīng)肌肉功能，導致咳嗽排痰能力下降及肌肉功能失調(diào)萎縮，從而引起肺部感染及ICU肌無力〔1-2〕。加之長時間臥床會導致下肢血液循環(huán)障礙，增加下肢靜脈血栓發(fā)生風險〔3〕。近年研究指出，對ICU機械通氣患者盡早實施康復訓練能有效降低肌肉萎縮速度，改善神經(jīng)肌肉功能，預防相關(guān)并發(fā)癥〔4〕。但當前ICU機械通氣患者早期康復訓練開展效果不理想，由誰主導、如何開展、如何提高患者的配合度及保障患者安全性等問題仍有待解決〔5〕。基于量化評估下的護理措施是建立在責任護士準確評估患者基本情況上，并通過合理制定干預措施，從而為患者實施個體化護理指導，最大限度提高患者護理配合度，確保護理措施能有效開展〔6〕。本文擬探討基于量化評估下的漸進性康復訓練對ICU腦外傷患者肺部感染及預后的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2020年10月鄭州市第一人民醫(yī)院ICU收治的腦外傷患者80例。納入標準：①患者有明確腦部外傷史，且經(jīng)CT或MRI確診；②急性生理與慢性健康評分表(APACHEⅡ)>15分；③患者無合并其他感染；④患者及其家屬對本次研究知情并愿意配合。排除標準：①合并神經(jīng)肌肉疾病者，②顱內(nèi)壓控制不理想者，③合并精神障礙、溝通障礙或聽力障礙者，④合并器官功能衰竭者，⑤臟器功能衰竭者，⑥臨床資料不全或中途轉(zhuǎn)院者。應用隨機數(shù)字表將患者分為觀察組及對照組各40例。觀察組男22例，女18例；年齡22～65歲，平均(48.5±2.9)歲；入院時APACHEⅡ評分12～20分，平均(17.86±1.22)分；文化程度：小學7例，初中10例，高中13例，大?；蛞陨?0例。對照組男21例，女19例；年齡23～68歲，平均(45.9±3.5)歲；APACHEⅡ評分13～21分，平均(18.02±1.32)分；文化程度：小學8例，初中9例，高中13例，大?；蛞陨?0例。兩組患者的臨床資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

兩組患者入院時行常規(guī)性護理，包括營養(yǎng)支持、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、抗感染及并發(fā)癥預防等。同時對照組病情穩(wěn)定后由康復治療師指導其進行康復訓練，即給予床上主動或被動訓練，包括內(nèi)旋、外旋、內(nèi)收、外展、前屈、后伸等訓練，30 min/次，2次/d。觀察組基于量化評估下實施漸進性康復訓練，具體措施如下：

1.2.1成立康復訓練小組 科室成立早期康復訓練小組，小組共7人，其中ICU護士長1名、主管護師2名、責任護士3名、康復治療師1名。ICU護士長全面負責該研究統(tǒng)籌安排，協(xié)調(diào)各人員間工作，以確?？祻陀柧毮茼樌_展；主管護師主管負責各種評估、干預方案確定及調(diào)整，協(xié)助康復訓練開展等；責任護士負責收集資料、實施方案及對患者進行心理干預。

1.2.2量化評估 康復訓練小組在患者入ICU 24 h內(nèi)對其進行評估，評估項目包括患者血流動力學狀態(tài)、呼吸功能、意識狀態(tài)、肌力及日常生活能力。主管護師根據(jù)評估項目判斷患者是否達到早期活動條件，并根據(jù)結(jié)果為患者制定個體化康復訓練方案。每天根據(jù)患者的意識狀態(tài)及肌力情況確定患者是進行被動運動還是主動運動。主動運動由ICU醫(yī)生及護士長根據(jù)患者病情及活動能力再次評估，以確?；颊哂柧毎踩?。被動運動由康復治療師完成，由ICU責任護士全程協(xié)助，訓練期間密切觀察患者生命體征及反應，以保障訓練舒適性及安全性。

1.2.3漸進性康復內(nèi)容 康復訓練小組對患者進行訓練時，由ICU醫(yī)生及護士長定時復評，并根據(jù)復評結(jié)果及時調(diào)整訓練方案?？祻瓦M程取決于患者病情及運動耐受性，應循序漸進開展，并貫徹于患者入住ICU期間。漸進性康復方案共分為4級：①第1級：該階段患者對外界感知能力差，由康復治療師為患者實施床旁被動關(guān)節(jié)活動，每個肢體關(guān)節(jié)向主要方向活動10次，如肩關(guān)節(jié)進行屈伸、外展、內(nèi)旋、外旋；肘關(guān)節(jié)進行屈曲、內(nèi)收、伸展、外展；膝關(guān)節(jié)進行屈曲、伸展、尺偏、橈偏；手指進行伸展及屈曲，每2 h翻身1次，每天進行2次。②第2級：該階段患者能配合相關(guān)指令，由康復治療師于床旁對患者進行被動關(guān)節(jié)活動，每個關(guān)節(jié)主要方向(包括屈伸、外展、內(nèi)旋、外旋)活動5次。然后協(xié)助患者進行被動關(guān)節(jié)活動，鼓勵患者不做阻力或?qū)怪亓Φ闹鲃雨P(guān)節(jié)運動，責任護士協(xié)助患者行直立坐位訓練，時間為20 min。從被動關(guān)節(jié)活動至坐姿，每天進行2次，每2 h翻身1次。③第3級：能對抗重力并舉起至臂膀。在第2階段活動基礎(chǔ)上，協(xié)助患者坐于床沿進行訓練。訓練前，由責任護士吸干凈患者氣道痰液，分離呼吸機，固定好各種管道，避免意外脫管。將與床旁高度相當?shù)淖雷又迷诖才裕笇Щ颊唠p手抱胸，雙肘支撐桌子，并在肘關(guān)節(jié)下墊上軟枕。雙腿垂下，在腳下墊上軟枕，讓雙腳自然垂直置在軟枕上，同時注意保暖，2次/d，訓練時間不超過60 min。④第4級：該階段患者能對抗重力抬腿，訓練前吸凈患者呼吸道痰液。在第3級訓練基礎(chǔ)上協(xié)助患者離床，垂直坐在床旁椅上，2次/d，時間以患者不感到氣喘為宜，最長不超過60 min。評估患者肌力，當肌力達到Ⅲ級以上可脫機。

1.3 觀察指標

比較兩組干預前后運動功能、并發(fā)癥及預后情況。①運動功能：應用Fugl-Meyer運動功能評分(FMA)量表〔7〕進行評價，共50個條目，每個條目采用0～2級評分， <50分為嚴重運動障礙，總評分0～100分，分值越高提示患者的運動功能越好。Barthel指數(shù)共10個條目，包括進食、洗澡、如廁、穿衣、上下樓梯、平地行走、排便控制、排尿控制、修飾、轉(zhuǎn)移餐椅等，每個條目賦值0～10分，總評分0～100分，分值越高提示患者日常生活自理能力越好〔8〕。②肌力評分：采用英國醫(yī)學研究委員會(MRC)肌力評定法〔9〕進行評定，總評分范圍0～60分，分值<48分提示患者肌無力。③并發(fā)癥：包括下肢靜脈血栓、壓瘡、ICU獲得性肌無力、肺部感染。④預后情況：記錄兩組機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者干預前后運動功能及肌無力評分比較

兩組患者干預前FMA評分、Barthel指數(shù)、肌無力評分比較差異均無統(tǒng)計學意義(均P>0.05)，干預后觀察組FMA評分、Barthel指數(shù)、肌無力評分較對照組明顯提高，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后運動功能及肌無力評分比較(分，

2.2 兩組患者預后情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

觀察組機械通氣時間、ICU入住時間、總住院時間短于對照組，而ICU獲得性肌無力、肺部感染低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者預后情況及并發(fā)癥發(fā)生率比較

3 討論

3.1 基于量化評估下的漸進性早期康復對患者肺部感染的影響

腦外傷患者由于呼吸肌收縮能力下降，降低患者咳嗽排痰能力，增加患者呼吸機相關(guān)性肺炎發(fā)生風險〔10〕。對腦外傷患者實施早期康復能在不同程度上改善患者呼吸肌功能，提高患者咳嗽排痰能力〔11〕?；诹炕u估策略下的早期康復是根據(jù)患者病情及意識而制訂的循序漸進性護理措施〔12〕。漸進性早期康復將患者康復訓練分為4級進行，患者只有順利完成上一級訓練后方能進行下一級。若患者無法完成則重新對其進行評估，繼續(xù)對患者進行訓練，直接改級訓練完成后方能進入下一級訓練，從而提高為了患者訓練安全性〔13-14〕。本研究結(jié)果表明，量化評估下的漸進性早期康復能有效改善患者呼吸功能。膈肌作為主要的呼吸肌，長時間機械通氣會導致膈肌不活動，引起膈肌萎縮〔15〕。運動療法能明顯增加患者胸廓及呼吸肌群運動，增加患者肺活量，促進肺部通氣，改善肺功能〔16〕。同時通過量化評估康復訓練內(nèi)容能確?；颊哌\動安全性，避免過度運動或運動不當而加重病情〔17〕。

3.2 基于量化評估下的漸進性早期康復對患者運動功能的影響

腦外傷機械通氣患者長時間臥床會導致下肢肌肉群萎縮，從而影響患者運動功能〔18〕。本研究結(jié)果表明，基于量化評估下的漸進性早期康復能有效改善患者運動功能。這是由于基于量化評估下的漸進性康復訓練將訓練內(nèi)容分為4級，針對每級患者身體狀況及病情為其制訂符合當前身體狀況的訓練內(nèi)容，在確保患者訓練安全性的前提下，能夠刺激肌肉神經(jīng)元興奮性，抑制肌肉分解，促進代償性循環(huán)中軸生長，從而恢復神經(jīng)肌肉功能，改善患者運動能力〔19〕。

3.3 基于量化評估下的漸進性早期康復對患者預后的影響

本研究結(jié)果表明，基于量化評估下的漸進性早期康復能有效促進ICU腦外傷患者康復。這是由于基于量化評估下的漸進性早期康復符合腦外傷機械通氣患者生理運動規(guī)律，可增強患者對康復訓練的耐受性，提高患者康復訓練依從行為。同時這種層級管理可提高患者肺部順應性，增加患者有效通氣，改善患者的肺功能〔17〕。

4 小結(jié)

基于量化評估下的漸進性康復訓練能有效改善ICU腦外傷機械通氣患者肺功能及運動功能，有效降低相關(guān)并發(fā)癥，改善患者預后。但本研究量化評估方案較簡單，尚未將患者日常生活能力、認知能力及血流動力學指標涵蓋進去，如何建立一個涵蓋呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)、運動系統(tǒng)的規(guī)范化評估體系以便更好地服務(wù)腦外傷機械通氣患者早期康復訓練，將是日后研究的方向。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突