錢芳 劉芳

武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院 430064

重癥監(jiān)護(hù)病房(ICU)是醫(yī)院收治重癥、危急患者并進(jìn)行多學(xué)科與多功能監(jiān)護(hù)的醫(yī)療單元，往往ICU重癥患者由于病情重且變化快，生命體征不穩(wěn)定及存在器官功能受累等因素普遍主張臥床休息，因此導(dǎo)致靜脈血栓(DVT)與重癥肌無力(ICU-AW)、關(guān)節(jié)攣縮等并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加〔1-2〕。隨著重癥醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，患者的生存率持續(xù)提高，但諸多患者在出院后仍因長期臥床，限制活動，存在不同程度的功能性障礙，對患者認(rèn)知、心理及生理方面遭到功能性損害，嚴(yán)重影響其生活質(zhì)量〔3〕。近年來，有大量研究表明，對ICU重癥患者進(jìn)行早期的運(yùn)動訓(xùn)練、適當(dāng)?shù)脑黾庸δ芑顒訒r(shí)間不僅能減少機(jī)械通氣并發(fā)癥、縮短通氣時(shí)間，還能促進(jìn)機(jī)體的功能恢復(fù)、改善患者短期或長期的預(yù)后，從而提高患者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量〔4〕。早期運(yùn)動訓(xùn)練是指為重癥患者提供積極、有效的物理性治療，幫助身體各系統(tǒng)盡早正常運(yùn)轉(zhuǎn)和調(diào)理，從而保持功能位〔5〕。其主要包括主動運(yùn)動和被動運(yùn)動，坐床邊、站立、桌椅轉(zhuǎn)移、行走、踱步等依靠患者自身肌力所進(jìn)行的運(yùn)動為主動運(yùn)動，側(cè)翻、移位、傾斜體位等由對人體某部分給于外力所引起的動作即為被動運(yùn)動〔6〕。本文擬探討對ICU重癥患者實(shí)施早期運(yùn)動訓(xùn)練后，觀察對其徒手肌力、自理能力、ICU-AW與DVT發(fā)生率的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取武漢科技大學(xué)附屬天佑醫(yī)院2018年11月至2019年11月ICU重癥患者160例作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其等分為常規(guī)組和干預(yù)組各80例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18周歲，②無其他既往病史，③ICU住院時(shí)間≥48 h，④配合治療并簽署手術(shù)同意書，⑤具備正常的溝通能力。排除標(biāo)準(zhǔn)：①神經(jīng)系統(tǒng)疾病者，②既往日常活動受限者，③肢體缺陷者，④原發(fā)性疾病未得到有效控制者。常規(guī)組患者男43例，女37例；年齡20～56歲，平均(30.58±8.34)歲；婚姻狀況：已婚46例，未婚24例，離異或喪偶10例；身高150～170 cm；疾病分類：心功能不全25例，腎功能不全16例，胰腺炎5例，重癥肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性34例。干預(yù)組患者男42例，女38例；年齡21～75歲，平均(56.87±9.56)歲；婚姻狀況：已婚50例，未婚18例，離異或喪偶12例；身高154～168 cm；疾病分類：心功能不全22例，腎功能不全19例，胰腺炎7例，重癥肺炎和慢性阻塞性肺疾病急性32例。兩組患者的基本資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

常規(guī)組患者在入ICU后給予常規(guī)護(hù)理：①持續(xù)24 h進(jìn)行心電監(jiān)測，密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征狀況；②保持呼吸道通暢，定時(shí)為患者翻身拍背更換姿勢，預(yù)防壓瘡；③為患者排除禁忌后，將床頭調(diào)節(jié)至30°～45°的舒適角度；④保持病房內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，溫濕度均在合理范圍內(nèi)；⑤為患者做好各項(xiàng)抗感染預(yù)防措施，包括PICC護(hù)理、動脈置管及疼痛護(hù)理工作；⑥腸胃內(nèi)外給予科學(xué)的營養(yǎng)支持。干預(yù)組患者在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上給予早期運(yùn)動訓(xùn)練干預(yù)，具體措施如下。

1.2.1成立康復(fù)小組 成立由康復(fù)醫(yī)師1名、護(hù)士長1名、物理護(hù)理師3名的康復(fù)小組，組內(nèi)成員均具有3年以上的疾病康復(fù)治療經(jīng)驗(yàn)與臨床護(hù)理經(jīng)驗(yàn)，具有充分的耐心與良好的溝通能力，且都統(tǒng)一經(jīng)過專業(yè)知識培訓(xùn)，通過小組討論、專家咨詢與查閱文獻(xiàn)后，共同制定ICU重癥患者早期運(yùn)動訓(xùn)練的具體方案。

1.2.2早期運(yùn)動訓(xùn)練 在每天訓(xùn)練之前首先由康復(fù)治療師為每例患者神志、生命體征、肌力情況進(jìn)行評估，從而確定患者能否進(jìn)行相關(guān)訓(xùn)練，并根據(jù)評估結(jié)果為其選擇合適的訓(xùn)練等級，對于開展過早期運(yùn)動訓(xùn)練的患者，積極詢問活動過后有無相關(guān)不適，再為其重新評級。訓(xùn)練在身體狀況良好下應(yīng)堅(jiān)持每天完成相關(guān)活動，直至轉(zhuǎn)入普通病房，同時(shí)根據(jù)患者完成情況適當(dāng)為其調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度，若無法完成，則退至上一級訓(xùn)練。整個(gè)早期運(yùn)動訓(xùn)練根據(jù)患者恢復(fù)情況將分為五級，具體訓(xùn)練計(jì)劃如下。見表1。

表1 早期運(yùn)動訓(xùn)練計(jì)劃

1.3 觀察指標(biāo)

①徒手肌力：在患者意識清除下對其采用醫(yī)學(xué)研究委員會(MRC)〔7〕對各肌群的肌力分級量表，在患者治療前與離開ICU時(shí)進(jìn)行兩側(cè)肩外展、伸腕、屈肘、伸膝、屈髖、踝關(guān)節(jié)背屈活動的評定。量表范圍為0～5分，總分60分，結(jié)果分值越高則表示肌力越強(qiáng)。②自理能力：采用日常生活獨(dú)立能力指數(shù)量表(Barthel)〔8〕對患者自理能力進(jìn)行評估，該表包括10個(gè)條目，每個(gè)條目根據(jù)是否需要幫助及其幫助程度分為0分(完全依賴)、5分(需大量幫助)、10分(需少量幫助)、15分(完全自理)4個(gè)等級，總分為100分，結(jié)果分?jǐn)?shù)越高，表示獨(dú)立能力越強(qiáng)。③ICU-AW與DVT：對兩組患者在ICU內(nèi)發(fā)生并發(fā)癥ICU-AW與DVT發(fā)生率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)比較，ICU-AW診斷標(biāo)準(zhǔn)為：平均MRC評分<4分或MRC總評分<48分超過兩次，并排除其他身體原因或神經(jīng)肌肉疾病，可診斷為ICU-AW；下肢DVT的診斷標(biāo)準(zhǔn)：在患者入ICU 48 h內(nèi)行下肢彩超篩查排除后，于轉(zhuǎn)出ICU之前復(fù)查，彩色多普勒超聲篩查確診為下肢DVT。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者徒手肌力評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的徒手肌力評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者徒手肌力評分比較(分，

2.2 兩組患者Barthel評分比較

干預(yù)后，干預(yù)組的Barthel評分高于常規(guī)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者Barthel評分比較(分，

2.3 兩組患者ICU-AW與DVT比較

干預(yù)后，干預(yù)組ICU-AW與DVT明顯低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者ICU-AW與DVT比較(n)，〔n(%)〕

3 討論

近年來，隨著社會經(jīng)濟(jì)和醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，重癥患者的生存率已得到明顯的提升，而“改善患者轉(zhuǎn)歸和預(yù)后”已成為重癥監(jiān)護(hù)(ICU)治療理念的新觀察終點(diǎn)〔9〕。因ICU患者病情危重和臥床限制活動導(dǎo)致如譫妄、獲得性衰弱、ICU-AW、靜脈血栓等ICU并發(fā)癥出現(xiàn)的重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，使家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)也明顯增加〔10〕。據(jù)相關(guān)研究表明，ICU臥床者肌力每日將以1%～1.5%的程度逐漸降低，存活中的危重疾病患者在日后生活中，有近一半的患者無法恢復(fù)正常的工作，這對患者及其家庭和社會產(chǎn)生了重大影響〔11〕。另有研究顯示，早期的活動和康復(fù)訓(xùn)練對危重疾病后恢復(fù)起到至關(guān)重要的作用，不僅可以改善患者的運(yùn)動功能狀態(tài)，使患者肌力盡量維持正常范圍〔12〕，還可促進(jìn)機(jī)體的正常恢復(fù)，對功能障礙能起到預(yù)防作用，有效改善患者的預(yù)后，從而幫助患者以更好的狀態(tài)回歸家庭及社會〔13〕。在以往的康復(fù)理念中認(rèn)為，對患者的康復(fù)治療僅對于康復(fù)后期能有所改善，主要通過制定標(biāo)準(zhǔn)的康復(fù)流程、教育培訓(xùn)等策略進(jìn)行干預(yù)，隨著人們對康復(fù)的需求越來越高，該康復(fù)理論的滿意度與臨床運(yùn)用效果一直欠佳〔14〕。

早期運(yùn)動訓(xùn)練是綜合康復(fù)治療中的重要一項(xiàng)，可以提高患者的肌肉力量及心肺的耐受力，改善機(jī)體血管內(nèi)皮功能，減少鎮(zhèn)靜劑對呼吸中樞驅(qū)動的抑制，有助于各器官功能晝夜節(jié)律的重建〔15〕。ICU患者早期運(yùn)動內(nèi)容包括被動運(yùn)動和主動運(yùn)動，被動運(yùn)動有助于ICU 患者活動能力及認(rèn)知功能的改善，而主動運(yùn)動有助于患者肌力和各肢功能保持功能位，最大限度地改善或加強(qiáng)患者的生理、心理和社會功能，促進(jìn)其重返家庭及社會為該干預(yù)的最終目標(biāo)〔16〕。因此，首先結(jié)合患者的功能情況為其制定針對性且個(gè)體化的運(yùn)動訓(xùn)練方案，同時(shí)在制定方案時(shí)對患者可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的功能障礙，提前做好預(yù)防和治療措施，才可使康復(fù)達(dá)到最佳效果。本次研究結(jié)果顯示，干預(yù)組的徒手肌力顯著高于常規(guī)組、干預(yù)組Barthel明顯優(yōu)于常規(guī)組、干預(yù)組的ICU-AE、DVT發(fā)生率顯著低于常規(guī)組。分析可能原因有：本研究中的主要根據(jù)患者的功能狀態(tài)及病情程度，為其制定了循序漸進(jìn)的針對化訓(xùn)練流程，整個(gè)訓(xùn)練流程主要分為了5個(gè)階段。第一階段主要以全范圍關(guān)節(jié)的被動活動為主，在患者無意識下為其關(guān)節(jié)進(jìn)行相關(guān)活動，恢復(fù)關(guān)節(jié)的認(rèn)知功能；第二階段是針對配合度較高且意識清楚的患者開展主動關(guān)節(jié)全范圍活動，如在床上靠坐、臥位移動等床上活動；第三階段到第五階段主要為從床邊訓(xùn)練逐漸過渡站立、原地踏步至步行訓(xùn)練。整個(gè)流程循序漸進(jìn)，使患者適用性良好、完成度也較高，同時(shí)護(hù)理人員全程跟進(jìn)，嚴(yán)密觀察患者有無出現(xiàn)不良反應(yīng)并及時(shí)進(jìn)行計(jì)劃調(diào)整及新計(jì)劃的制定，因此干預(yù)組患者的徒手肌力與自理能力在干預(yù)后得到了有效的提高，同時(shí)也使ICU-AE、DVT發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)得到最大程度的降低。

綜上所述，對ICU重癥患者實(shí)施早期運(yùn)動訓(xùn)練后，能有效提高患者徒手肌力，增強(qiáng)患者的自理能力，同時(shí)有效減少ICU-AE、DVT發(fā)生率，從而使患者更快更好的回歸生活和社會。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突