許海琴 朱雁

深圳市第二人民醫(yī)院腫瘤科 518000

腸內(nèi)營養(yǎng)是經(jīng)過腸道途徑為營養(yǎng)不良患者實施營養(yǎng)治療的方式，其路徑包括口服、腸內(nèi)營養(yǎng)管飼〔1〕。其中，腸內(nèi)營養(yǎng)是一種安全的營養(yǎng)供給形式，較腸外營養(yǎng)供給可以盡可能保護腸道結(jié)構(gòu)與功能〔2〕。腸道功能健康者建議實施腸內(nèi)營養(yǎng)供給，但腸內(nèi)營養(yǎng)供給時需對患者加強監(jiān)督管理，否則患者容易出現(xiàn)喂養(yǎng)不耐受〔3〕。腫瘤患者大部分術(shù)前均存在不同程度的營養(yǎng)不良及免疫功能低下，加之手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后放化療會進一步影響患者的營養(yǎng)吸收，加劇患者營養(yǎng)不良，影響患者預(yù)后，因此對大部分腫瘤患者而言，需要給予患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持以維持機體營養(yǎng)需求〔4-5〕。這需要護士對患者做好監(jiān)督管理，并運用專業(yè)知識對腫瘤患者做好腸內(nèi)營養(yǎng)支持。護理人員對腸內(nèi)營養(yǎng)知識掌握情況可直接影響腫瘤患者的治療效果，腫瘤科護士護理理念、行為實施能有效降低腫瘤患者腸內(nèi)喂養(yǎng)不耐受的發(fā)生，改善患者的營養(yǎng)狀況〔6〕。本文擬探討腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)對腫瘤科護士營養(yǎng)支持知信行的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2020年1～12月采取方便抽樣法選取本地區(qū)3所甲級醫(yī)院共85名腫瘤科護士為研究對象。納入標準：①在腫瘤科工作年限≥3年的注冊護士；②參與過腫瘤科入職培訓(xùn)；③入組護士對本次研究內(nèi)容知曉，并愿意配合。排除標準：①規(guī)培護士或進修護士，②3個月內(nèi)不能完成腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)的培訓(xùn)，③培訓(xùn)期間休產(chǎn)假或病假的護士。其中男12名，女73名；年齡25～52歲，平均(33.78±3.98)歲；工作年限3～28年，平均(8.96±1.02)年；文化程度：大專48例，本科或以上37例；職稱：初級42例，中級28例，高級15例。分別于培訓(xùn)前、培訓(xùn)后從3所甲級醫(yī)院腫瘤科中隨機抽取150名腫瘤患者進行調(diào)查，所選患者均接受腸內(nèi)營養(yǎng)支持，同時排除胃腸道損傷、消化道感染、各種外傷引起的胃腸道應(yīng)激反應(yīng)者。培訓(xùn)前所選患者在性別、年齡、腸內(nèi)營養(yǎng)支持時間、疾病類型、臨床分期、營養(yǎng)支持方案等方面比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對入選對象實施多模式營養(yǎng)知識培訓(xùn)，具體措施如下。

1.2.1創(chuàng)建培訓(xùn)小組 由腫瘤主任醫(yī)師1名、副主任醫(yī)師2名、主治醫(yī)師2名、主任護師1名、主管護師5名組成培訓(xùn)小組。小組主要工作職責(zé)是協(xié)調(diào)聯(lián)絡(luò)人員、確定課題、質(zhì)量管理，培訓(xùn)小組成員均有5年以上工作經(jīng)驗，成員全部進行統(tǒng)一培訓(xùn)教育，確定研究的目的、內(nèi)容、執(zhí)行方法，保證培訓(xùn)小組成員培訓(xùn)同質(zhì)性。另外組建課題搜集小組，小組包括主管護師2名及護師2名。以《臨床診療指南-腸外腸內(nèi)營養(yǎng)學(xué)分冊》作為基礎(chǔ)，通過文獻資料搜集并設(shè)計培訓(xùn)內(nèi)容，包括腸內(nèi)營養(yǎng)概念、護理方法、內(nèi)容，完成培訓(xùn)。

1.2.2多模式培訓(xùn)方法 ①理論講解：集中式現(xiàn)場培訓(xùn)，2次/w，1.5 h/次，共6次。其中包含：腹瀉誘發(fā)原因、辨別、營養(yǎng)方案、輸注形式及營養(yǎng)制劑儲存等。②線上培訓(xùn)：心理醫(yī)生創(chuàng)建QQ群或微信群，在線上展開培訓(xùn)教學(xué)，共2次。與理論培訓(xùn)交替進行。③角色互換：在各醫(yī)院腫瘤病區(qū)進行，5名護理人員為1組，分別扮演護理人員和患者，制定病歷資料，各小組按照順利在規(guī)定時間完成病史搜集、護理評價、提出腸內(nèi)營養(yǎng)存在的不足、護理計劃。對治療期間存在的問題，及時分析原因并制定處理方案。小組成員通過微信、電話、現(xiàn)場的形式對培訓(xùn)護理人員提出腸內(nèi)營養(yǎng)計劃和建議。④情景教學(xué)：營養(yǎng)科醫(yī)生與腫瘤科醫(yī)護小組在各腫瘤科病區(qū)展開，一所醫(yī)院腫瘤科病區(qū)培訓(xùn)護理人員為一小組，選擇能覆蓋多數(shù)知識點的喂養(yǎng)不耐受患者創(chuàng)建情景。鼓勵患者主訴、詢問病史、分析檢查結(jié)果，由護理人員給出護理診斷、存在的問題、護理方法。教學(xué)后，培訓(xùn)小組對腫瘤科護理人員展開集中營養(yǎng)治療管理監(jiān)督，提高培訓(xùn)效果。⑤聯(lián)合查房：營養(yǎng)科醫(yī)生與腫瘤科護理隊伍對培訓(xùn)護士病區(qū)典型病歷展開教學(xué)查房，通過啟發(fā)式、討論式多元化交流方式展開。查房主要根據(jù)針對性問題進行，對治療方案、腸內(nèi)營養(yǎng)護理方法、專業(yè)知識展開效果固化。搜集患者基本資料后以敘事的方式鞏固培訓(xùn)效果。⑥提高護理人員無菌意識、操作環(huán)節(jié)、患者管理方法、血糖監(jiān)測、安全標識管理，確保護理操作規(guī)范性、合理性。護理人員根據(jù)休息時間，自行預(yù)約授課教師，由課題培訓(xùn)小組安排開課、考核并簽字。培訓(xùn)學(xué)員需要按要求完成以上6種方式的培訓(xùn)，考核合格后統(tǒng)一頒發(fā)合格證書。

1.3 觀察指標

比較培訓(xùn)前后腫瘤科護士營養(yǎng)支持知信行評分、腸內(nèi)營養(yǎng)知識知曉率、腫瘤患者營養(yǎng)不良發(fā)生率、喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況。①營養(yǎng)支持知信行：研究小組以知信行模式為理論框架并結(jié)合腫瘤科護士培訓(xùn)特點自行編制《營養(yǎng)支持知信行調(diào)查問卷》，問卷采用德爾菲法構(gòu)建，并經(jīng)3名營養(yǎng)學(xué)專家經(jīng)3輪修訂。問卷包括知識、信念和行為3部分，其中知識維度包含6個條目，每個條目采用兩分制計分法，即回答正確得“1分”，回答錯誤得“0分”，總評分0～6分；信念維度包括6個條目，每個條目采用Likert 5級評分法，從1分(完全不同意)～5分(完全同意)，總評分6～30分；行為維度包括6個條目，采用Likert 5級評分法，從1分(從不)到5分(總是)，總評分6～30分。②腸內(nèi)營養(yǎng)知識：采用自擬的《腸內(nèi)營養(yǎng)支持患者營養(yǎng)知識調(diào)查問卷》進行評價，問卷包括營養(yǎng)配方選擇、營養(yǎng)素輸注方式、鼻飼給藥注意事項、營養(yǎng)劑保存方法、喂養(yǎng)不耐受評估及識別、喂養(yǎng)不耐受影響因素等方面，患者回答正確則為“知曉”，該問卷經(jīng)3位腸內(nèi)營養(yǎng)專家共同審核修訂。③喂養(yǎng)不耐受：記錄培訓(xùn)前后患者營養(yǎng)腹脹、腹瀉及胃潴留發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 培訓(xùn)前后腫瘤護士知信行評分比較

培訓(xùn)后護士腸內(nèi)營養(yǎng)支持知識、信念、行為評分較培訓(xùn)前明顯提高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表1。

表1 培訓(xùn)前后腫瘤護士知信行評分比較(分，

2.2 培訓(xùn)前后腫瘤護士對營養(yǎng)知識知曉率比較

培訓(xùn)后腫瘤科護士腸內(nèi)營養(yǎng)知識知曉率(包括營養(yǎng)配方選擇、營養(yǎng)素輸注方式、鼻飼給藥注意事項、營養(yǎng)劑保存方法、喂養(yǎng)不耐受評估及識別、喂養(yǎng)不耐受影響因素等方面)高于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表2。

表2 培訓(xùn)前后腫瘤護士對營養(yǎng)知識知曉率比較〔n(%)〕

2.3 培訓(xùn)前后腫瘤科患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較

培訓(xùn)后腫瘤科患者腹脹、腹瀉及胃潴留發(fā)生率低于培訓(xùn)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05)，見表3。

表3 培訓(xùn)前后腫瘤科患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生情況比較〔n(%)〕

3 討論

3.1 腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)能有效提高腫瘤護士知信行的影響

腫瘤患者由于大部分存在營養(yǎng)不良的情況，加之手術(shù)治療及放化療治療會進一步加重機體營養(yǎng)不良現(xiàn)象，從而影響患者預(yù)后〔7〕。腸內(nèi)營養(yǎng)支持能在一定程度上改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況，增加腫瘤患者機體免疫功能，改善患者預(yù)后〔8〕。在營養(yǎng)支持過程,腫瘤科護士營養(yǎng)支持知識水平、信念及行為可影響患者營養(yǎng)支持效果〔9〕。護士作為與患者直接接觸人員和腸內(nèi)營養(yǎng)風(fēng)險評價執(zhí)行人及責(zé)任人，其知識水平、態(tài)度及行為可直接影響腸內(nèi)營養(yǎng)治療效果〔10〕。護士專業(yè)水平、護理理念、操作行為對腫瘤科患者腸內(nèi)營養(yǎng)有重要作用，體現(xiàn)了護理工作在患者治療康復(fù)中的重要性，每一位護士的一言一行都時刻影響著患者〔11〕。然而，目前腫瘤科護士營養(yǎng)支持相關(guān)知識學(xué)習(xí)多在臨床實踐中積累，集中系統(tǒng)培訓(xùn)的機會少。為了使臨床護士掌握腸內(nèi)營養(yǎng)支持技術(shù)要點，為患者實施更規(guī)范、安全、高效的營養(yǎng)支持。本研究結(jié)果說明，多模式培訓(xùn)能讓腫瘤科護士在培訓(xùn)中掌握更多營養(yǎng)治療知識、創(chuàng)新了服務(wù)理念、提高護士行為能力，使腸道營養(yǎng)風(fēng)險篩查更加成熟、規(guī)范。這是因為多模式培訓(xùn)通過理論知識培訓(xùn)，讓腫瘤科護士進一步掌握了營養(yǎng)配方的選擇、鼻飼用藥、營養(yǎng)制劑儲存形式、輸注，鞏固了理論知識〔12〕。而線上展開人文培訓(xùn)，讓護士對腸內(nèi)營養(yǎng)工作更加主動。角色扮演、情景模擬、教學(xué)查房、實踐操作均圍繞腸內(nèi)營養(yǎng)案例進行，在臨床實踐中，鞏固腸內(nèi)營養(yǎng)護理方案，讓護理操作更加規(guī)范化、標準化，可提高腫瘤科護士腸內(nèi)營養(yǎng)行為能力〔13〕。

3.2 腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)可效提高腫瘤護士對腸內(nèi)營養(yǎng)知識的認知

本研究結(jié)果說明，腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)可提高腫瘤科護士對腸內(nèi)營養(yǎng)支持相關(guān)技能、知識及注意事項的認知。這是因為多模式培訓(xùn)通過角色扮演、情景模擬、教學(xué)查房、實踐操作等多種方式對腫瘤護士實施培訓(xùn)，提高了護士學(xué)習(xí)積極性，充分調(diào)動護士學(xué)習(xí)熱情，使護士能更好地掌握腸內(nèi)營養(yǎng)知識〔14〕。

3.3 腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)能降低腫瘤患者喂養(yǎng)不耐受

本研究結(jié)果說明，腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)能有效降低腫瘤患者喂養(yǎng)不耐受。這是因為多模式培訓(xùn)教學(xué)過程更加多元化，護理人員參與積極性高，便于鞏固極易，學(xué)以致用。護理人員專業(yè)水平的提高、理念創(chuàng)新、行為規(guī)范有效降低了患者喂養(yǎng)不耐受現(xiàn)象〔15〕。另外，腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)深化“一切以患者為中心”的服務(wù)理念，充分調(diào)動臨床護士的工作積極性，為腫瘤科患者提供全程、全面、優(yōu)質(zhì)的護理服務(wù)，保障醫(yī)療安全〔16〕。

4 小結(jié)

改善腫瘤患者營養(yǎng)狀況將有助于提高患者自身抵抗力，改善患者預(yù)后，而腸內(nèi)營養(yǎng)支持是目前腫瘤患者獲取營養(yǎng)的有效途徑，但腸內(nèi)營養(yǎng)支持效果受護士護理技能的影響。通過對護士實施腸內(nèi)營養(yǎng)多模式培訓(xùn)能有效提高腫瘤科護士營養(yǎng)知識、信念及行為能力，從而給予腫瘤患者科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)，降低患者喂養(yǎng)不耐受發(fā)生率，改善患者的營養(yǎng)狀況。

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