郭建茹 高志強(qiáng) 馮妍 龔連喜 查建鑫

[摘要]目的：探討富血小板纖維蛋白（Platelet-rich fibrin，PRF）聯(lián)合引導(dǎo)組織再生術(shù)（Guided tissue regeneration，GTR）治療慢性牙周炎對(duì)牙槽骨垂直吸收患牙的牙周袋深度、骨密度、骨高度和組織修復(fù)再生的影響。方法：選取2018年6月-2020年6月筆者醫(yī)院就診的126例慢性牙周炎患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法將其分為研究組和對(duì)照組，每組63例。研究組采用PFR聯(lián)合GTR治療，對(duì)照組單純采用GTR治療。觀察分析兩組治療后的臨床療效，治療前后血清炎癥因子水平、牙周袋深度、牙槽骨密度和牙槽骨高度，術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月骨缺損處位點(diǎn)的牙周探診深度（Probing depth，PD）、臨床附著水平（Attachment level，AL）和Mazza出血指數(shù)（Bleeding index，BI）。結(jié)果：治療后，兩組患者血清白細(xì)胞介素-6（Including interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Including interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平明顯低于治療前，且研究組低于對(duì)照組，治療后兩組牙周袋深度均明顯小于治療前，且研究組小于對(duì)照組，治療后牙槽骨密度明顯高于治療前，且研究組高于對(duì)照組，術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月兩組PD、AL及BI指標(biāo)明顯低于術(shù)前，且研究組PD和AL指標(biāo)明顯低于對(duì)照組，研究組的治療總有效率明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：PFR聯(lián)合GTR治療慢性牙周炎可以有效促進(jìn)組織再生，提高臨床療效，降低血清炎癥因子水平，提高牙槽骨密度，減小牙周袋深度，改善牙周情況。

[關(guān)鍵詞]富血小板纖維蛋白;引導(dǎo)組織再生術(shù);慢性牙周炎;炎性因子;臨床療效

[中圖分類號(hào)]R781.4+2? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2022）05-0137-04

Effect of Platelet Rich Fibrin Combined with GTR on Periodontal Soft and Hard Tissue in Patients with Vertical Alveolar Bone Resorption in Chronic Periodontitis

GUO Jianru1，GAO Zhiqiang2，F(xiàn)ENG Yan2，GONG Lianxi1，CHA Jianxin1

（1.Department of Periodontology; 2.Department of Rehabilitation， Tangshan Union Medical College Hospital， Tangshan 063000，Hebei，China）

Abstract： Objective? To investigate the effects of platelet-rich fibrin （PRF） combined with guided tissue regeneration （GTR） in the treatment of chronic periodontitis on periodontal pocket depth， bone mineral density， bone height and tissue repair and regeneration of teeth with vertical absorption of alveolar bone. Methods? 126 patients with chronic periodontitis were selected from June 2018 to June 2020. According to random table number， patients were divided into study group and control group， 63 cases each group. PFR combined GTR therapy was performed in study group and simple GTR therapy was performed in control group. After treatment， serum inflammatory factor levels， periodontal pocket depth， alveolar bone density and alveolar height were observed before and after treatment. Probing depth （PD）， attachment level （AL） and Mazza hemorrhage index （BI） were observed before and 6 months postoperatively. Results? Two groups after treatment in patients with serum IL-6， IL-8 and TNF-α alpha level significantly lower than before the treatment， and the team is lower than the control group， two groups after treatment were significantly less than before the treatment， periodontal pocket depth is less than the control group， and group alveolar bone mineral density were significantly higher than those before treatment， after treatment and the team is higher than the control group， two groups of PD after 1 month， 3 months， and 6 months， and BI index was lower than that before the operation， and the team of PD and AL index significantly lower than the control group， treatment group total effective rate is significantly higher than the control group， the difference is statistically significant （P<0.05）. Conclusion PFR combined with GTR in the treatment of chronic periodontitis can effectively promote tissue regeneration， improve clinical efficacy， reduce the level of serum inflammatory factors， improve alveolar bone density， reduce the depth of periodontal pocket， and improve the periodontal condition.

Key words： platelet-rich fibrin; guided tissue regeneration; chronic periodontitis; inflammatory factors; clinical efficacy

慢性牙周炎是一種感染性疾病，其發(fā)病原因有很多，其中最主要的是微生物感染[1]。除此之外，慢性牙周炎也可由牙齦炎引起，患者長期患有牙齦炎導(dǎo)致其炎癥部位細(xì)菌向深部牙周組織蔓延，造成牙周組織慢性炎癥[2]。臨床上，慢性牙周炎患者若未能采取適當(dāng)方法及時(shí)治療可能會(huì)導(dǎo)致其牙齒錯(cuò)位或缺失。既往臨床采用單一植骨術(shù)治療牙周炎療效欠佳，經(jīng)治療后患者雖然出現(xiàn)骨增高現(xiàn)象，但經(jīng)組織學(xué)檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)牙周組織并未出現(xiàn)再生。GTR作為近年來在牙周炎患者中的常用治療技術(shù)，可以通過放置屏障膜，使牙周膜細(xì)胞在牙根處生長分化，促進(jìn)牙周組織再生[3-4]。但GTR在慢性牙周炎中僅能發(fā)揮隔離作用，本身無法對(duì)組織再生修復(fù)起進(jìn)一步誘導(dǎo)作用。有研究表明，PRF在牙周組織缺損中具有較好的治療效果，可以促進(jìn)牙周組織再生修復(fù)[5-6]。PRF是血小板濃縮制品，可由自體全血離心獲得，其最早被應(yīng)用于外科手術(shù)中促進(jìn)骨組織的愈合，PRF中含有大量血小板、白細(xì)胞和多肽生長因子等物質(zhì)，可以促進(jìn)骨組織和軟組織進(jìn)行再生活動(dòng)[7-8]。本文旨在觀察PFR聯(lián)合GTR在慢性牙周炎患者治療中對(duì)其牙槽骨垂直吸收患牙的牙周袋深度、骨密度、骨高度的影響以及組織修復(fù)再生的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取2018年6月-2020年6月筆者醫(yī)院就診的126例慢性牙周炎患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為研究組和對(duì)照組，每組63例。對(duì)照組中男29例，女34例，年齡34～59歲，平均（41.55±2.79）歲，平均病程（1.51±0.43）年，嚴(yán)重程度參照Armitage標(biāo)準(zhǔn)：輕度（0.60.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者均符合Armitage牙周炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[9];②入組前3個(gè)月內(nèi)無免疫調(diào)節(jié)劑、非甾體類以及抗生素治療史;③口腔內(nèi)牙齒數(shù)≥18顆，且健康牙齒（無修復(fù)體、不良充填體、齲病等）數(shù)目≥4顆;④牙周探診深度大于4 mm的患牙≥2顆;⑤根尖X線檢查示牙頸部無任何牙體病變;⑥入組前半年內(nèi)未接受過任何牙周治療;⑦肝腎功能、心肺功能及心電圖檢查均正常;⑧患者及其家屬對(duì)本次研究知情，并自愿簽訂知情同意書。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①目前正在接受其他慢性牙周炎治療方案或CBCT投照區(qū)域內(nèi)顯示有金屬冠或銀汞充填體患者;②伴血液病、糖尿病及自身免疫性疾病等嚴(yán)重系統(tǒng)疾病;③孕婦及哺乳期女性;④患有精神疾病者;⑤超過10個(gè)牙齒有牙槽骨吸收和牙齒明顯松動(dòng)的重度牙周炎患者;⑥牙髓炎、急性牙周炎或侵襲性牙周炎患者;⑦不能按照要求戒煙、戒酒者;⑧有抗生素過敏史。

1.3 方法

1.3.1 PRF的分離和制備：研究組患者于手術(shù)前30 min抽取自身靜脈血20 ml，置于無菌離心管中，且管內(nèi)無抗凝劑。在5 min內(nèi)使用纖維蛋白離心制造機(jī)以1 730 r/min的速度離心20 min，離心后血液自上而下分層為血漿、PRF凝集塊和血細(xì)胞層。在無菌操作下取出PRF凝集塊并放置于使用生理鹽水浸潤過的無菌紗布上，再將紗布折疊包裹住PRF凝膠，緩緩施壓將凝膠中液體排出后將其壓制成膜。

1.3.2 手術(shù)方法：手術(shù)前兩組患者均使用濃度為12%的醋酸氯已定溶液（國藥準(zhǔn)字H11021862，北京市非凡制藥廠）漱口1 min進(jìn)行口腔清潔，手術(shù)區(qū)域常規(guī)消毒，按順序鋪放手術(shù)單，局麻后實(shí)施手術(shù)。根據(jù)患者個(gè)人情況在手術(shù)區(qū)齦緣做內(nèi)斜切口，其中包括患處鄰近的1～2顆牙齒，最大程度保留患者角化齦。將全厚瓣翻起后暴露缺損鄰近骨皮質(zhì)3～4 cm，以便GTR膜可以將缺損部位完整覆蓋。將缺損區(qū)域徹底清創(chuàng)，去除多余肉芽組織，部分患者可使用超聲潔治將殘余齦下牙石進(jìn)行清除，使牙根面保持平整。去除扶壁骨時(shí)注意保持牙槽高度，進(jìn)行牙槽修整，使用鹽酸米諾環(huán)素軟膏（派力奧，進(jìn)口藥品注冊(cè)號(hào)：H20150106，日本SUNSTAR株式會(huì)社）處理牙根面，3 min后使用生理鹽水沖洗。

研究組患者術(shù)中使用無菌剪將PRF膜剪成兩塊，其中一塊剪為碎片后填充于缺損處，并保持于骨袋口平齊，適當(dāng)施力壓緊填充物，根據(jù)缺損口大小，將GTR膜剪成適當(dāng)形狀后覆蓋骨缺損部位，GTR膜的邊緣要超出缺損邊緣至少2 cm，避免出現(xiàn)膜折疊，并與根面和缺損周圍骨質(zhì)貼合，使用懸吊縫合方法將其固定在牙齒上，再使用另一塊PRF膜覆蓋于GTR膜的表面，最后將齦瓣拉攏縫合后使用塞治劑外敷。

對(duì)照組患者手術(shù)部位常規(guī)處理后，在骨缺損處完整覆蓋GTR膜，將其固定后縫合切口并外敷塞治劑。兩組患者術(shù)后均予以抗生素治療，避免切口感染，指導(dǎo)患者保持口腔清潔，術(shù)后1個(gè)月內(nèi)避免使用治療部位咀嚼硬質(zhì)食物，術(shù)后半年內(nèi)禁止齦下探查。

1.3.3 實(shí)驗(yàn)室血清檢測：所有患者均于手術(shù)前后1 d采集清晨空腹靜脈血5 ml，置于抗凝管中，于室溫下靜置至分層后，將其置于離心機(jī)中，以3 000 r/min的速度離心10 min后，取上層血清，-80℃冷藏待測。實(shí)驗(yàn)過程中所有操作均由專業(yè)檢驗(yàn)人員嚴(yán)格按照使用儀器及配套試劑盒說明書完成[10]。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清白細(xì)胞介素-6（Including interleukin-6，IL-6）、白細(xì)胞介素-8（Including interleukin-8，IL-8）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平，采用BIOBASE-EL10A全自動(dòng)多功能酶標(biāo)儀及其配套試劑盒（博科生物有限公司）。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 治療前后血清炎癥因子水平：包括IL-6、IL-8及TNF-α，牙周情況變化，包括牙周袋深度、牙槽骨密度和牙槽骨高度變化;手術(shù)前及術(shù)后6個(gè)月患齒骨缺損處位點(diǎn)的牙周探診深度（Probing depth，PD）、臨床附著水平（Attachment level，AL）和Mazza出血指數(shù)（Bleeding index， BI）。

1.4.2 手術(shù)效果及判定標(biāo)準(zhǔn)：顯效為患者經(jīng)治療后，牙周紅腫、疼痛等臨床癥狀基本消失，牙周外觀及患者主觀感受基本恢復(fù)正常;有效為患者經(jīng)治療后，牙周紅腫、疼痛等癥狀有所緩解，牙周外觀及患者主觀感受有一定改善;無效為患者經(jīng)治療后，牙周紅腫、疼痛等癥狀未緩解，甚至病情加重，各項(xiàng)檢查指標(biāo)均無明顯改變?？傆行室燥@效+有效計(jì)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，其中計(jì)數(shù)資料用（%）或（n）表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用（xˉ±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較：治療后，兩組血清IL-6、IL-8和TNF-α水平均顯著低于治療前，研究組IL-6、IL-8和TNF-α水平顯著低于對(duì)照組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

2.2 兩組治療前后牙周情況比較：治療后，兩組牙周袋深度顯著小于治療前，牙槽骨密度明顯高于治療前，研究組牙周袋深度明顯小于對(duì)照組，牙槽骨密度明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），治療后兩組牙槽骨高度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.3 兩組治療前后臨床指標(biāo)比較：兩組術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月，PD、AL及BI指標(biāo)均顯著低于術(shù)前，研究組PD和AL指標(biāo)顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），術(shù)后兩組BI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.4 兩組療效比較：研究組患者治療總有效率100.00%，顯著高于對(duì)照組的83.33%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

3? 討論

慢性牙周炎是口腔科臨床常見疾病，也是引起牙組織缺損的主要原因。目前對(duì)于慢性牙周炎治療的主要目的是恢復(fù)缺損部位正常結(jié)構(gòu)及功能，若患者牙周感染情況可以通過藥物控制，并且解剖位置便于治療，存在三壁骨缺損骨下袋，則可以選擇手術(shù)治療，促進(jìn)缺損部位骨再生[11]。臨床治療牙組織缺損的主要方法包括植骨術(shù)、GTR等，常聯(lián)合其他可以促進(jìn)組織再生的生長因子進(jìn)行治療，例如：骨粉、PRF等。本次研究中對(duì)研究組患者采用了PRF聯(lián)合GTR治療。

PRF是在第二代血小板濃縮提取制品，與第一代富血小板血漿（Platelet rich plasma，PRP）相比，其制備方法得到了優(yōu)化，在制作過程中不需要添加外源性制劑，可以保證其具有良好的生物安全性。有研究表明，PRF的成分主要包含大量纖維蛋白原、相關(guān)生長因子和高濃度血小板，在臨床中可用于治療牙周組織缺損、牙齦退縮及拔牙窩位點(diǎn)保存等，也可用于骨移植手術(shù)中，促進(jìn)組織生長，提高移植體存活率[12-13]。同時(shí)研究發(fā)現(xiàn)，在Ⅱ度根分叉病變和垂直型骨缺損中使用PRF治療，可以改善患者PD、AL和BI等指標(biāo)[14]。本次研究結(jié)果顯示，兩組患者治療后6個(gè)月，PD、AL和BI指標(biāo)較治療前明顯降低，并且研究組患者PD和AL指標(biāo)較對(duì)照組更低，說明兩組患者經(jīng)手術(shù)治療后病情均出現(xiàn)明顯改善，采用PRF聯(lián)合GTR治療慢性牙周炎能夠更好改善患者牙周情況。除成分優(yōu)勢(shì)，PRF在結(jié)構(gòu)上與人類部分組織結(jié)構(gòu)類似，其纖維蛋白網(wǎng)狀組織通過聚合而成，可以聚集血小板和白細(xì)胞，推進(jìn)細(xì)胞增殖和移動(dòng)過程，從而促進(jìn)組織生長愈合。有相關(guān)研究表明，在部分軟組織和硬組織缺損中，通過單獨(dú)應(yīng)用PRF或與其他生物材料聯(lián)合應(yīng)用，可以有效促進(jìn)缺損部位組織生長，加快創(chuàng)面愈合[15-16]。除此之外，血清IL-6、IL-8和TNF-α水平變化可以反映慢性牙周炎患者炎癥反應(yīng)情況，可以協(xié)助對(duì)患者治療效果進(jìn)行評(píng)估。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者血清IL-6、IL-8和TNF-α水平明顯下降，且研究組炎癥因子水平明顯低于對(duì)照組，在療效方面，研究組患者治療的總有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組，說明采用PRF聯(lián)合GTR治療慢性牙周炎可以有效緩解炎癥反應(yīng)及臨床癥狀，提高治療效果。

GTR是治療慢性牙周炎患者牙齒缺損的第一代組織再生技術(shù)，在手術(shù)過程中可以利用模性材料作為屏障，將牙齦上皮與根面隔離，避免牙齦結(jié)締組織與根面連接，還可以為牙周組織再生提供一定空間，使具有新附著能力的牙周膜細(xì)胞在根面生長，并在牙周袋內(nèi)根面上形成新生牙骨質(zhì)，周圍伴有牙周膜纖維嵌入，形成新附著性愈合，促使牙周組織的再生[17-18]。故在慢性牙周炎患者的治療中，GTR膜的選擇對(duì)手術(shù)治療效果有重要影響。GTR膜分為可吸收膜和不可吸收膜兩種類型?？晌漳ぶ饕獮槟z原膜，這類膜具有較好的生物相容性，有助于細(xì)胞在其表面生長，促進(jìn)組織修復(fù)，但其力學(xué)性能欠佳，治療時(shí)常需要與其他材料聯(lián)合應(yīng)用[19]。可吸收膜在臨床主要用于垂直型骨缺損、根分叉病變等治療中。不可吸收膜主要以聚四氟乙烯為主，其同時(shí)兼?zhèn)淞己玫纳锵嗳菪院土W(xué)性能，在治療中可單獨(dú)應(yīng)用，但由于其無法被組織吸收，后期需要再次進(jìn)行手術(shù)將膜取出，增加了患者的手術(shù)次數(shù)，故不可吸收膜在臨床僅用于小部分病例。GTR治療慢性牙周炎常與其他方法聯(lián)合應(yīng)用，因其本身對(duì)組織只有引導(dǎo)再生的作用，無法直接作用于患處刺激牙周細(xì)胞增殖、生長，其與PRF聯(lián)合應(yīng)用可以彌補(bǔ)這一缺點(diǎn)。本次研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者的牙周袋深度明顯降低，且研究組低于對(duì)照組，治療后兩組牙槽骨密度明顯增高，且研究組高于對(duì)照組，兩組牙槽骨高度治療前后無明顯變化，說明采用PRF聯(lián)合GTR治療慢性牙周炎，可以有效減輕牙周袋病理變化，提高骨密度，改善牙周情況，與Lei[20]等研究結(jié)果類似。

綜上所述，采用PRF聯(lián)合GTR治療慢性牙周炎，可以有效緩解機(jī)體炎癥反應(yīng)及臨床癥狀，提高牙槽骨密度并減小牙周袋深度，促進(jìn)牙周組織再生，改善牙周情況，提高治療效果，值得臨床推廣應(yīng)用。

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[收稿日期]2020-11-02

本文引用格式：郭建茹，高志強(qiáng)，馮妍，等.富血小板纖維蛋白聯(lián)合GTR對(duì)慢性牙周炎牙槽骨垂直吸收患牙牙周軟硬組織的修復(fù)效果研究[J].中國美容醫(yī)學(xué)，2022，31（5）：137-141.