韋瑋 方梓羽 馬艷群 張春蘭 陳萍 吳偉英

廣西醫(yī)科大學第四附屬醫(yī)院（柳州市工人醫(yī)院）婦產(chǎn)科（廣西柳州545005）

腹腔鏡手術因其創(chuàng)傷少、術后恢復快等優(yōu)勢，現(xiàn)已成為婦科手術的首選方式[1]。但術后易出現(xiàn)“疼痛綜合征”，如非切口痛，包括肩痛和膈下、肋間、上腹脹痛等。近年來，加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）在外科手術的疼痛管理方面取得了較大的進展，術后多模式鎮(zhèn)痛也在臨床受到不斷推崇[2-3]。對于婦科腔鏡手術，建議使用以非甾體類抗炎藥（nonsteroidal antiinflammatory drugs，NSAIDs）為基礎的多種聯(lián)合鎮(zhèn)痛方案[4-6]。但NSAIDs 存在起效時間慢、降低血小板和嚴重的胃腸道反應等問題，阿片類藥物的大量應用容易引起嘔吐、惡心、心動過緩、焦慮等。經(jīng)皮神經(jīng)電刺激（transcutaneous electrical nerve stimulation，TENS）主要通過皮膚將特定的低頻率脈沖電流作用于疼痛部位，在止痛方面顯示出一定效果。該技術在全髖關節(jié)置換術［7］、正中神經(jīng)有限松解結(jié)核術后［8］的疼痛管理方面取得了一定療效，但在婦科腔鏡手術后的疼痛管理方面報道較少?；诖?，本研究擬通過觀察TENS 聯(lián)合ERAS 多模式鎮(zhèn)痛在改善腹腔鏡全子宮切除術后疼痛的臨床療效，為TENS 的臨床應用提供更多的循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對象 采用前瞻性隨機對照研究，選取2020年1-10月間我科收治的因子宮肌瘤住院擬行腹腔鏡全子宮切除術患者60 例。入組前告知所有對象本研究目的，患者自愿選擇是否參與本研究，同意者按照入院順序進行編號。采用隨機信封法將患者分為ERAS 組和ERAS+TENS 組，每組30 例。本研究經(jīng)過我院倫理委員會批準，所有患者知情同意。

1.2 納入與排除標準 納入標準：（1）年齡40 ～60 歲；（2）臨床診斷子宮肌瘤，無生育要求，無保留子宮意愿患者；（3）擬行腹腔鏡全子宮切除術±輸卵管切除/附件切除術；（4）美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級Ⅰ或Ⅱ級；重要臟器功能正常。排除標準：（1）合并其他婦科疾病者，如生殖道炎癥、腫瘤等；（2）因嚴重內(nèi)科疾病不能耐受手術；（3）長期服用止痛藥或用抗抑郁藥物者。

1.3 方法 患者采用羅庫溴銨0.6 mg/kg、異丙酚、瑞芬太尼血漿靶控輸注，異丙酚選用Marsh 藥代動力學參數(shù)，瑞芬太尼選用Minto 藥代動力學參數(shù)。維持血壓、心率在基礎值±10%范圍。腦電雙頻指數(shù)（BIS）維持在40～60，根據(jù)BIS調(diào)整異丙酚和瑞芬太尼的用量。切皮前30 ～60 min 預防性使用抗生素。手術結(jié)束時停用異丙酚，縫皮結(jié)束時停用瑞芬太尼，并靜脈注新斯的明1 mg及阿托品0.5 mg。

ERAS 組：患者術前6 h 禁食固體食物，2 h 禁食清流質(zhì)，避免術前使用鎮(zhèn)靜藥物。術后多模式鎮(zhèn)痛方案：可以口服者使用氟比洛芬酯口服q12 h，1 ～2 d，不能口服者靜脈注射氟比洛芬酯50 mg/5 mL，補救鎮(zhèn)痛加用阿片類藥物及曲馬多。ERAS+TENS 組：術前處理同ERAS 組，麻醉誘導開始時即應用電刺激儀持續(xù)至手術結(jié)束，選取雙側(cè)足三里、內(nèi)關穴位，連接經(jīng)皮穴位電刺激儀，刺激參數(shù)2/100 Hz，脈沖間隔0.2 ～0.6 ms，電流強度8 ～12 mA。術后每隔8 h 刺激30 min。術后前2 d 根據(jù)疼痛部位，改為低頻脈沖電刺激，刺激模式可根據(jù)疼痛部位進行調(diào)整，如腹脹時調(diào)整刺激參數(shù)85 Hz、脈沖間隔250 μs，刺激15 min，早晚各1 次；出現(xiàn)肩胛、膈肌痛時，脈沖頻率80 Hz，脈沖間隔120 μs，刺激30 min，早晚各1 次。

1.4 觀察指標 （1）術前一般情況：年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI），術前生命體征（血壓、脈搏、體溫、呼吸）；（2）手術時長、術中出血量和術中異丙酚、瑞芬太尼使用劑量；（3）患者麻醉誘導前、手術開始30 min、術后清醒、術后24 h 抽取靜脈血5 mL，檢測β-內(nèi)啡肽水平；（4）記錄患者術后4、8、16、24 h疼痛視覺模擬評分（VAS）[9]和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分[10]；（5）記錄術后48 h 內(nèi)惡心嘔吐發(fā)生率、麻醉藥物使用量、術后排氣時間、術后住院時間等。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 22.0 進行數(shù)據(jù)分析。所有計量資料均采用正態(tài)性檢驗，符合正態(tài)分布，組間比較采用獨立樣本t檢驗；計數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P ＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料比較 兩組患者年齡、BMI、ASA 分級、術前DBP、呼吸頻率、體溫等比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但ERAS+TENS 組患者術前SBP和心率較ERAS 組升高。見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups±s

表1 兩組患者基線資料比較Tab.1 Comparison of baseline data between the two groups±s

項目年齡（歲）BMI（kg/m2）ASA 分級（Ⅰ/Ⅱ）術前SBP（mmHg）術前DBP（mmHg）心率（次/min）呼吸（次/min）體溫（℃）ERAS 組（n=30）46.7±4.1 23.7±2.8 18/12 106.1±11.7 78.2±6.2 70.8±11.1 22.8±3.9 36.2±1.5 ERAS+TENS 組（n=30）45.7±5.0 24.0±3.1 17/13 118.3±12.5 81.2±7.3 80.3±7.1 22.0±5.4 35.9±0.6 χ2/t 值0.797-0.374 0.069 28.517-1.698-3.822 0.710 1.207 P 值0.429 0.710 0.793 0.001 0.095 0.001 0.480 0.232

2.2 兩組疼痛VAS 評分和Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較 術后16 h 內(nèi)，ERAS+TENS 組疼痛VAS 評分較ERAS 組下降，患者疼痛有所緩解（P ＜0.05）；術后24 h，兩組患者的疼痛VAS 評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。術后4 h時，ERAS+TENS組Ramsay鎮(zhèn)靜評分和ERAS組比較差異無統(tǒng)計學意義。術后8 h 和16 h 時，RAS + TENS 組Ramsay 鎮(zhèn)靜評分較ERAS組升高；術后24 h，兩組患者Ramsay鎮(zhèn)靜評分比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2-3。

表2 術后不同時間點兩組患者疼痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of pain VAS scores between two groups at different postoperative time points ±s

表2 術后不同時間點兩組患者疼痛VAS 評分比較Tab.2 Comparison of pain VAS scores between two groups at different postoperative time points ±s

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表3 術后不同時間點兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較Tab.3 Comparison of Ramsay sedation score between two groups at different postoperative time points±s

表3 術后不同時間點兩組患者Ramsay 鎮(zhèn)靜評分比較Tab.3 Comparison of Ramsay sedation score between two groups at different postoperative time points±s

組別例數(shù)術后4 h 術后8 h 術后16 h 術后24 h ERAS 組ERAS+TENS 組t 值P 值30 30 1.9±0.3 1.8±0.2-2.112 0.039 2.3±0.7 2.9±0.5-4.060＜0.001 3.0±0.6 4.0±0.5-6.952＜0.001 3.1±1.3 3.2±0.7-0.371 0.712

2.3 β-內(nèi)啡肽水平比較 麻醉誘導前，兩組患者β-內(nèi)啡肽水平比較差異無統(tǒng)計學意義，手術開始30 min 和術后清醒時，ERAS+TENS 組β-內(nèi)啡肽水平較ERAS 組明顯升高（P＜0.01），見表4。

表4 兩組患者不同時間點血清β-內(nèi)啡肽比較Tab.4 Comparison of serum β-endorphin between two groups at different time points ±s

表4 兩組患者不同時間點血清β-內(nèi)啡肽比較Tab.4 Comparison of serum β-endorphin between two groups at different time points ±s

組別ERAS 組ERAS+TENS 組t 值P 值例數(shù)30 30麻醉誘導前69.99±16.87 68.73±15.34 0.079 0.938手術開始30 min 85.74±25.93 95.85±14.26-1.872 0.066術后清醒93.08±26.77 114.88±18.63-3.661 0.001

2.4 圍術期相關指標、麻醉藥物用量及不良反應比較 兩組患者術中出血量、手術時間、術后住院時間及術后排氣時間、異丙酚和瑞芬太尼用量、惡心嘔吐發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），與ERAS 組相比，ERAS+TENS 組非切口痛發(fā)生率明顯下降（P ＜0.05），見表5。

表5 兩組圍術期相關指標、麻醉藥物用量及不良反應發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of perioperative related indicators,anesthetic dosage and incidence of adverse reactions between the two groups ±s

表5 兩組圍術期相關指標、麻醉藥物用量及不良反應發(fā)生情況比較Tab.5 Comparison of perioperative related indicators,anesthetic dosage and incidence of adverse reactions between the two groups ±s

組別出血量（mL）手術時間（min）術后住院時間（d）術后排氣時間（h）異丙酚（mg）瑞芬太尼（μg）惡心嘔吐［例（%）］非切口痛［例（%）］ERAS 組（n=30）61.5±9.8 110.0±16.2 5.6±1.9 18.00±1.98 493.1±82.3 1 120.1±113.1 8（26.6）12（40.0）ERAS+TENS 組（n=30）58.4±9.3 103.0±17.9 4.8±1.2 18.17±1.53 457.5±82.9 1 083.1±134.8 7（23.3）5（13.3）χ2/t 值1.226 1.594 1.966-0.364 1.667 1.153 0.089 5.455 P 值0.225 0.116 0.054 0.717 0.101 0.254 0.766 0.020

3 討論

作為一種物理治療方法，TENS 最初在康復醫(yī)學中獲得了廣泛的應用，在控制疼痛、降低痙攣、恢復運動功能方面取得了一定的效果，具有成本低、無不良反應的優(yōu)點［11-12］。手針、電針等傳統(tǒng)的針刺刺激方法一方面對操作者的專業(yè)要求較高，另一方面為有創(chuàng)操作，患者不易接受。而TENS 可以給予持續(xù)、穩(wěn)定的刺激，操作頻率和強度易掌握、簡單、安全。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，TENS 聯(lián)合ERAS 多模式鎮(zhèn)痛可明顯降低腹腔鏡全子宮切除術患者術后的疼痛評分，提高鎮(zhèn)靜舒適度，對于該類患者的術后疼痛管理具有積極的意義。

目前TENS 在患者術中及術后疼痛管理中的應用效果尚存爭議。一項Meta 分析結(jié)果證實，TENS 能減少分娩期疼痛，母親和新生兒均未出現(xiàn)的不良 反 應[13]。而JOHNSON 等[14]認為TENS 對于截肢手術后的疼痛管理效果并不明顯。此外，RAMANATHAN 等[15]發(fā)現(xiàn)膝關節(jié)置換術后應用TENS 并未減少嗎啡的應用劑量，認為TENS 在膝關節(jié)置換術后疼痛的術后處理中沒有實用性。ASGARI 等[16]等比較了接受經(jīng)TENS 或50 mg 芬太尼對腹腔鏡婦科手術后患者鎮(zhèn)痛效果的差異，發(fā)現(xiàn)兩組患者術后疼痛VAS 評分無明顯差異，但TENS 組術后惡心嘔吐發(fā)生率有所下降（22.5%vs.33.5%）；他們認為在腹腔鏡手術中，TENS 在止痛方面并不優(yōu)于芬太尼。許莉莉等[17]認為TENS 對疼痛治療效果安全確切，有可能成為治療宮腔鏡檢查手術后疼痛的主要方法。同時ZHU 等［18］認為TENS 補充干預顯著降低髖關節(jié)置換術患者術后疼痛VAS 評分和術后24 h 嗎啡總劑量，并促進功能恢復。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，在ERAS+多模式鎮(zhèn)痛基礎上，聯(lián)合TENS 可減輕術后16 h 內(nèi)的疼痛感，提高鎮(zhèn)靜評分，降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，但并不能減少阿片類藥物的使用量，同時也不能降低惡心、嘔吐的發(fā)生率，與上述結(jié)果基本一致。

除了手術操作過程中的刺激因素外，患者自身的個體差異也會影響患者術中和術后生命體征的穩(wěn)定，術前的血壓和心率波動多是由于對手術的畏懼和入手術室時的情緒緊張等引起［19-20］。本研究中ERAS + TENS 組患者術前SBP 和心率雖然高于ERAS組，但是基本處于正常范圍內(nèi)，且術中維持在小范圍的波動水平，并未對手術產(chǎn)生較大影響。

目前認為，TENS 的鎮(zhèn)痛作用機制主要是通過高低頻率TENS 激活了A-δ 或C 痛覺纖維來減弱疼痛，在低頻率的神經(jīng)電刺激下，可促使中樞神經(jīng)系統(tǒng)釋放內(nèi)源性內(nèi)啡肽和腦啡肽，而在高頻刺激時則會引起強啡肽釋放增加，高低頻率交替刺激，進一步增加3 種阿片肽藥物的釋放，從而引起全身性鎮(zhèn)痛作用［19，21］。本研究中TENS 術中應用時采用了2/100 Hz 的交替頻率刺激，患者手術開始30 min和術后清醒時的內(nèi)啡肽水平較ERAS 組明顯升高，筆者認為TENS 可能通過激活患者內(nèi)源性內(nèi)啡肽的釋放，從而減輕了疼痛感。

綜上所述，ERAS 多模式鎮(zhèn)痛聯(lián)合TENS 可明顯降低腹腔鏡全子宮切除術患者術后的疼痛評分，提高鎮(zhèn)靜舒適度，但無法減少阿片類藥物用量。本研究也存在一些缺點，首先納入樣本量較?。黄浯卧谂R床應用時，刺激部位以及穴位的組合，刺激參數(shù)的選擇，刺激時機以及時長的選擇，都會影響鎮(zhèn)痛效果，臨床治療過程應根據(jù)患者的個體特點和鎮(zhèn)痛要求來選擇，以期達到更好的治療效果。今后需要進一步加大樣本量，選取不同強度的刺激強度，以明確TENS 的具體療效。