張淼淼 潘曉峰 劉坤 王培培 于文淵

中國人民解放軍陸軍第七十一集團軍醫(yī)院（江蘇徐州221000）

腋窩瘢痕攣縮畸形是燒傷患者傷后早期考慮需維持其生命體征穩(wěn)定，且存在不同程度的肢體疼痛，無法進行功能鍛煉，以至于后期創(chuàng)面瘢痕愈合后，腋窩長期處在內旋及內收狀態(tài)有關，瘢痕易出現(xiàn)皸裂、破潰，誘發(fā)攣縮畸形［1-2］。目前，皮瓣修復等可用于治療嚴重攣縮畸形，其中旋肩胛動脈穿支皮瓣具有受區(qū)外形理想且供區(qū)損害小等優(yōu)勢［3］。但該術式目前在腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形中的應用不多，相關報道少見。本研究回顧性分析我院背闊肌皮瓣與旋肩胛動脈穿支皮瓣在治療腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形中的應用效果，為臨床治療提供參考數(shù)據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2016年1月-2019年1月于七十一集團軍醫(yī)院接受治療的78 例腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形患者的臨床資料，并根據(jù)其治療方法進行分組，其中A 組40 例，B 組38 例。納入標準：（1）上肢、胸部、腋部等部位大面積燒傷致腋部瘢痕攣縮，伴肩關節(jié)功能障礙者；（2）瘢痕攣縮中度或重度；（3）意識及溝通無障礙者。排除標準：（1）燒傷部位傷口未完全愈合者；（2）臨床病歷資料不完整者；（3）上肢合并有神經(jīng)、肌腱嚴重損傷或骨折。所有患者瘢痕攣縮畸形處無感染及殘留創(chuàng)面，供區(qū)組織無瘢痕或伴輕度瘢痕。本研究通過醫(yī)院倫理委員會審批（審批號：2016E23），并征得患者知情同意。兩組一般臨床資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05，表1）。

表1 兩組臨床資料比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups 例（%）

1.2 治療方法 A 組行瘢痕松解聯(lián)合旋肩胛動脈穿支皮瓣治療：取患者健側臥位，于氣管插管全麻下手術，常規(guī)給予抗生素抗感染治療，充分松解腋部攣縮瘢痕，使肩關節(jié)外展達110°以上，接著使用多普勒血流探測儀（上海聚慕醫(yī)療器械有限公司，型號：LGT-2100）探測旋肩胛動脈—三邊間隙皮穿支的升支、橫行支、降支等分支血管走行，在肩胛標記部位，依次劃皮至深筋膜，間斷縫合皮緣與深筋膜，以免撕脫對肌皮穿支血管造成損傷；在肌膜表面掀起皮瓣，見旋肩胛動脈—三邊間隙皮穿支，以該動脈穿出點為旋轉軸心，設計為島狀（螺旋槳）皮瓣；供區(qū)徹底止血后，皮下置硅膠半管和橡膠片引流，帶有部分瘢痕的旋肩胛皮瓣可直接轉移修復創(chuàng)面，皮瓣寬度不足10 cm 時，可拉攏原位縫合，張力太大時行減張縫合；供區(qū)皮瓣切除過多或張力太大而不能直接拉攏縫合時，可在大腿內側或腹部取中厚皮片，移植修復；術后肩關節(jié)固定于外展位，腋窩部位懸空，防止瘢痕增生，及時觀察皮瓣血運，局部外涂藥物。B 組行瘢痕松解聯(lián)合背闊肌皮瓣治療：瘢痕松解同上述A 組；先確定胸背動脈穿出點及走形，將背闊肌從外向內掀起，分離胸背神經(jīng)及血管束，保留胸背神經(jīng)內側支，從下向上游離背闊肌皮瓣，結扎旋肩胛動脈分支，將胸背動靜脈游離至腋動靜脈分支處，取得血管蒂，將帶蒂皮瓣轉移覆蓋腋部創(chuàng)面并縫合；供區(qū)拉攏原位縫合或減張縫合等，同上述A 組操作。兩組術后7 ～10 d 給予敷料拆除，并觀察皮瓣顏色，術后14 d 可拆線，開始康復鍛煉，由被動運動逐漸過渡至主動運動；兩組康復訓練方案相同，康復訓練均至少持續(xù)6 個月。

1.3 觀察項目 （1）兩組植皮存活率及瘢痕攣縮復發(fā)率；（2）肩功能：Constant-Murley 肩關節(jié)評分量表（Constant-Murley Shoulder Function Score Scale，CMS）［4］、Neer 評分［5］，得分越高表明其肩關節(jié)功能越好；（3）瘢痕狀態(tài)：溫哥華瘢痕量表（Vancouver Scar Scale，VSS）［6］，得分越高，瘢痕恢復越差。（4）生活質量：中文版精簡燒傷健康量表（Chinese version of Burn Specific Health Scale-Brief，BSHS-B）［7］，得分越高，患者生活質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 23.0 軟件對數(shù)據(jù)作分析處理，計量資料以（）形式表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以例（%）形式表示，采用χ2檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療效果比較 兩組植皮存活率比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），而A 組瘢痕攣縮復發(fā)率明顯低于B 組（P＜0.05），見表2。典型病例圖片見圖1。

表2 兩組植皮存活率與瘢痕攣縮復發(fā)率比較Tab.2 Comparison of survival rate of skin grafts and recurrence rate of cicatricial contracture between the two groups 例（%）

圖1 典型病例1Fig.1 Typical case 1

2.2 肩功能比較 術后12 個月，兩組CMS 及Neer評分均較術前升高（P＜0.05），且A 組評分變化幅度更大（P＜0.05），見表3，典型病例術后12 個月隨訪圖片見圖2。

圖2 典型病例2Fig.2 Typical case 2

表3 兩組患者CMS、Neer 評分比較Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s，分

表3 兩組患者CMS、Neer 評分比較Tab.3 Comparison of scores of CMS and Neer between the two groups ±s，分

注：與組內比較，*P ＜0.05；與B 組組間比較，ΔP ＜0.05

組別A 組（n=40）B 組（n=38）時間術前術后術前術后CMS 15.24±7.16 42.12±9.58*Δ 17.13±8.24 33.44±8.47*Neer 評分14.71±6.37 39.12±10.46*Δ 15.60±5.38 27.48±9.25*

2.3 瘢痕狀況比較 術后12 個月，兩組患者VSS評分均較術前顯著下降（均P＜0.05），且A 組評分變化幅度更大（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者VSS 量表評分比較Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s，分

表4 兩組患者VSS 量表評分比較Tab.4 Comparison of scores of VSS scale between the two groups ±s，分

注：與組內比較，*P ＜0.05；與B 組組間比較，△P ＜0.05

組別A 組（n=40）B 組（n=38）時間術前術后術前術后柔軟度3.86±0.68 1.20±0.34*Δ 3.87±0.81 2.04±0.43*血管分布1.94±0.53 1.01±0.28*Δ 1.96±0.61 1.41±0.38*厚度3.41±0.58 1.34±0.27*Δ 3.40±0.61 1.87±0.34*色澤2.31±0.61 0.86±0.31*Δ 2.30±0.53 1.10±0.32*總分11.52±0.56 4.41±0.30*Δ 11.53±0.62 6.42±0.37*

2.4 生活質量比較 術后12 個月，兩組患者BSHS-B 評分均較術前顯著升高（均P＜0.05），且A組評分變化幅度更大（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者BSHS-B 量表評分比較Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s，分

表5 兩組患者BSHS-B 量表評分比較Tab.5 Comparison of scores of BSHS-B scale between the two groups ±s，分

注：與組內比較，*P ＜0.05；與B 組組間比較，△P ＜0.05

組別A 組（n=40）B 組（n=38）時間術前術后術前術后一般健康43.42±4.14 69.62±4.65*Δ 44.15±3.24 55.45±4.82*社會功能55.65±5.44 75.26±4.95*Δ 54.71±4.83 66.44±6.96*心理健康95.51±14.04 115.17±12.43*Δ 95.51±15.24 106.84±14.53*軀體功能54.43±14.25 79.66±12.43*Δ 54.41±6.54 67.16±10.32*總分249.01±19.44 339.71±20.91*Δ 248.78±24.65 295.89±23.39*

2.5 并發(fā)癥比較 B組患者出現(xiàn)2例切口感染，3例血腫，A 組患者出現(xiàn)1 例血管危象，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.797，P=0.180）。

3 討論

腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形于臨床多發(fā)生于深Ⅲ度燒傷后，為胸、腋、背等部位瘢痕粘連攣縮畸形，影響其外形美觀的同時可導致肩關節(jié)活動受限［8-9］。燒傷創(chuàng)面愈合后形成病理性瘢痕，又由于瘢痕位于關節(jié)周圍，愈合過程中可產(chǎn)生局部攣縮［10］。肩胛部皮瓣在腋下、頸部、面頜部等創(chuàng)面缺損修復中常用，具有多源性的營養(yǎng)血管［11-12］。本研究結果顯示，兩組植皮存活率比較差異無統(tǒng)計學意義，而A 組瘢痕攣縮復發(fā)率明顯低于B 組，表明我院腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形應用旋肩胛動脈穿支皮瓣治療遠期療效更好，復發(fā)率更低。針對腋窩創(chuàng)面，旋肩胛動脈穿支皮瓣是帶血管蒂軸型皮瓣，具有組織浪費小、術后管理簡單等優(yōu)勢，還可一次性修復創(chuàng)面，與吳攀峰等［13］研究結果相似?？紤]腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形患者均伴有不同程度的功能障礙及形態(tài)改變，臨床建議以手術治療為首選［14-15］?，F(xiàn)臨床較為常見的手術方式包括直接切除后縫合、“Z”成形術、五瓣成形術、皮片移植術等［16］。穿支皮瓣去除肌肉及深筋膜的同時保留供區(qū)肌肉的功能特性，一方面可修復患者關節(jié)功能，另一方面在最大程度上減輕皮瓣切取對供區(qū)肌肉功能的影響［17］。本研究結果顯示，A組術后12個月肩功能及生活質量改善更為明顯?？赡苁且驗樵撈ぐ旯B(yǎng)血管為旋肩胛血管的皮支，術后具有局部皮膚柔軟、彈性好，配合早日康復訓練康復更快；而背闊肌皮瓣較厚，不利于患者康復訓練，術后恢復慢［18］。綜合臨床實踐總結對兩種術式的了解，認為皮瓣手術術中分離時應注意避免損傷深入皮瓣的血管，影響血運，本研究A 組出現(xiàn)1 例血管危象，系與術中損傷有關，但兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義，表明兩種皮瓣移植修復方法均具有較為理想的安全性。對于背闊肌皮瓣移植修復，趙洪順等［19］指出，背闊肌皮瓣切取后供區(qū)易發(fā)生血腫，術后應充分引流。本研究B 組見3 例術后血腫，系與術后引流不充分有關，適當延長引流管放置時間可能對減少血腫發(fā)生率有利［20-21］。由于本文為回顧性分析，收集資料有限，典型病例的圖片不多，是本文存在缺陷，為保證結論的科學性和嚴謹性，還需后續(xù)長期隨訪的前瞻性研究的論證。

綜上，旋肩胛動脈穿支皮瓣治療腋窩嚴重瘢痕攣縮畸形效果更佳。