王嫄 杜兆江 王甜甜 李梅

(1.西安市中心醫(yī)院眼科，陜西 西安 710000；2.延安市人民醫(yī)院眼科，陜西 延安 716000)

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的臨床特征為視網(wǎng)膜水腫、出血、靜脈擴(kuò)張迂曲、視網(wǎng)膜灌注血流量降低，是臨床長(zhǎng)效血管性眼底病變類(lèi)型之一[1]。研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞視力降低甚至失明的主要因素為黃斑水腫，其主要治療方式包括視神經(jīng)切開(kāi)術(shù)(臨床上此類(lèi)治療方法甚少)、玻璃體內(nèi)注射曲安奈德、視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)等，可在一定程度上緩解黃斑水腫[2]。視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞的病情進(jìn)展和相關(guān)并發(fā)癥與血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子指標(biāo)異常密切相關(guān)，可予以抗血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子藥物雷珠單抗治療，同時(shí)聯(lián)合激光光凝術(shù)可獲得最佳矯正視力，提高臨床治療的安全性。本文觀(guān)察視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫進(jìn)行激光光凝術(shù)與雷珠單抗聯(lián)合治療的臨床效果和安全性研究。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2018年5月至2021年1月我院收治的視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫患者80例，隨機(jī)分為對(duì)照組和研究組，各40例。研究組伴有黃斑拱環(huán)破壞11例，其中缺血型31例，非缺血型9例；病程1～3個(gè)月，平均病程(1.7±0.3)個(gè)月；年齡44～56歲，平均年齡(49.3±0.6)歲，男23例，女17例；對(duì)照組伴有黃斑拱環(huán)破壞11例，其中缺血型31例，非缺血型9例；病程1～3個(gè)月，平均病程(1.6±0.4)個(gè)月；年齡44～56歲，平均年齡(49.2±0.7)歲，男23例，女17例。納入標(biāo)準(zhǔn)：CMT超過(guò)250 um；病程低于3個(gè)月；視力低于0.5；經(jīng)光學(xué)相干斷層掃描(OCT)及熒光眼底血管造影(FFA)檢查確診為視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫；OCT檢查發(fā)現(xiàn)黃斑中心凹隆起或消失，黃斑區(qū)視網(wǎng)膜厚度提高，F(xiàn)FA檢查發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)熒光素彌漫性滲漏；視力驟然降低，且低于0.5。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料缺失、精神系統(tǒng)病變、既往腦血管病史或心肌梗死病史；舒張壓超過(guò)110 mmHg或收縮壓超過(guò)180 mmHg；青光眼、其他因素引發(fā)的黃斑水腫、玻璃體內(nèi)注射既往史、激光光凝術(shù)既往史。兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 研究組予以激光光凝術(shù)與玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合治療，術(shù)前予以托吡卡胺滴眼液2.5 g/L散瞳，同時(shí)予以鹽酸奧布卡因滴眼液5 g/L予以眼表面麻醉；全視網(wǎng)膜鏡下經(jīng)瞳孔攝入激光波長(zhǎng)532 nm，和黃斑中心凹超過(guò)500 um處完成光凝操作，設(shè)置光斑能量為100～150 mW、曝光時(shí)間為0.1 ms，光斑直徑為100～200 um，II～I(xiàn)II級(jí)光斑，光斑為灰白色、灰色，光斑間隔為100～200 um；術(shù)后1個(gè)月予以玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗，在顳下方角鞏膜緣后3.5 mm處進(jìn)針，將0.5 mL(0.5 mg)雷珠單抗與鞏膜面呈90°角緩慢向玻璃體內(nèi)注射，注射點(diǎn)予以棉簽輕壓1 min后予以抗生素眼膏涂抹包扎，每個(gè)月平均用藥1次，連續(xù)應(yīng)用三次。

1.3儀器與藥物 日本拓普康公司生產(chǎn)的非接觸式眼壓測(cè)量?jī)x；德國(guó)蔡司公司提供的CIRRUS HD 5000 OCT儀。雷珠單抗注射液(商品名：諾適得；生產(chǎn)企業(yè)：Novartis Pharma Schweiz AG；國(guó)藥準(zhǔn)字：S20170003)；復(fù)方托吡卡胺滴眼液(商品名：美多麗；生產(chǎn)企業(yè)：日本參天制藥(中國(guó))制藥有限公司；國(guó)藥準(zhǔn)字：H20171350)；鹽酸丙美卡因滴眼液(商品名：愛(ài)爾凱因；生產(chǎn)企業(yè):s.a.ALCON-COUVREUR n.v.Riiksweg 14,2870Puurs,比利時(shí)；批準(zhǔn)文號(hào)：H20160133)，美國(guó)科醫(yī)人醫(yī)療公司生產(chǎn)的532 nm半導(dǎo)體激光器，型號(hào)：Gas818100。

1.4觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察兩組在治療前、治療后3個(gè)月、治療后半年、治療后1年的眼壓改變、黃斑中心凹厚度(CMT)、最佳矯正視力(BCVA)；分析兩組治療后的并發(fā)癥發(fā)生情況[3]。

2 結(jié) 果

2.1兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均眼壓、CMT、BCVA指標(biāo)變化分析 與對(duì)照組相比，研究組在治療后3個(gè)月、治療后半年、治療后1年的眼壓、黃斑中心凹厚度(CMT)均顯著減低，而最佳矯正視力(BCVA)顯著增高(P<0.05)。見(jiàn)表1、表2、表3。

表1 兩組不同時(shí)間點(diǎn)平均眼壓變化分析

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)黃斑中心凹厚度分析

表3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)最佳矯正視力(BCVA)分析

2.2兩組發(fā)生不良反應(yīng)情況比較 研究組發(fā)生一過(guò)性玻璃體混濁2例、一過(guò)性眼壓升高1例與對(duì)照組的3例、2例比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討 論

視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞可誘發(fā)多種眼部病變，臨床最常見(jiàn)者為黃斑水腫，病人因黃斑部細(xì)胞功能失衡損傷視網(wǎng)膜光感受器功能，若不能有效及時(shí)控制，可出現(xiàn)視力進(jìn)展性下降，嚴(yán)重者可出現(xiàn)失明[4]。對(duì)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫的臨床治療原則為促進(jìn)黃斑水腫加速吸收，對(duì)視網(wǎng)膜缺氧缺血程度進(jìn)行有效緩解[5]。研究發(fā)現(xiàn)，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫可因血液回流受阻，增加血管的通透性，促使局部靜脈壓升高，滲出液顯著增多，視網(wǎng)膜灌注血流量下降，可對(duì)血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的表達(dá)刺激性增高，血管的液體滲出量和血管通透性進(jìn)一步提高，最終出現(xiàn)惡性循環(huán)[6]。

本研究對(duì)于視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫予以激光光凝術(shù)與玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合治療，結(jié)果顯示：經(jīng)激光光凝術(shù)與玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗聯(lián)合治療，明顯提高了患者的最佳矯正視力，減低黃斑中心凹厚度、平均眼壓值，且發(fā)生一過(guò)性玻璃體混濁、一過(guò)性眼壓升高等不良反應(yīng)較低，與馬麗等[7]的研究結(jié)果大體一致，激光光凝術(shù)可對(duì)微血管瘤、擴(kuò)張的毛細(xì)血管滲漏進(jìn)行直接封閉，刺激再生視網(wǎng)膜色素上皮細(xì)胞，進(jìn)而可消退水腫[8]；而雷珠單抗屬于一種人源化鼠抗VEGF單克隆抗體，具有小分子特征，經(jīng)視網(wǎng)膜進(jìn)入病變部位，靶向抑制VEGF相關(guān)受體，對(duì)血管滲漏進(jìn)行強(qiáng)效抑制，進(jìn)而提高視力，改善癥狀[9]。玻璃體內(nèi)注射雷珠單抗可防止血-眼屏障的干擾，VEGF-A受體長(zhǎng)期處于封閉狀態(tài)，可有效減低黃斑水腫厚度和血管閉塞程度[10]。綜上所述，視網(wǎng)膜分支靜脈阻塞繼發(fā)黃斑水腫進(jìn)行激光光凝術(shù)與雷珠單抗聯(lián)合治療，可明顯提高患者的最佳矯正視力，減低平均眼壓和黃斑中心凹厚度，安全性較高，值得臨床推廣。