蔣向榮 嚴(yán)功宇

(1.漢中市中心醫(yī)院麻醉科,陜西 漢中 723000；2.漢中市中醫(yī)醫(yī)院麻醉科,陜西 漢中 723000)

股骨骨折作為比較常見的一種骨折形式[1-2]，目前對(duì)于股骨骨折患者主要采用手術(shù)治療，盡管手術(shù)具有良好的效果，但經(jīng)治療患者會(huì)出現(xiàn)不同的不良反應(yīng)或者并發(fā)癥[3]。且老年患者大多伴有不同程度的糖尿病和心血管疾病，對(duì)循環(huán)波動(dòng)的耐受能力比較差。因此，本文研究術(shù)前神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉對(duì)老年股骨骨折患者的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年6月至2020年6月我院的老年股骨骨折患者68例，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各34例。觀察組中男19例，女15例；年齡60～92歲，平均年齡(71.34 ± 5.29)歲；體質(zhì)量42～117 kg，平均體質(zhì)量(60.48 ± 7.24) kg。對(duì)照組34例，男18例，女16例；年齡60～92歲，平均年齡(70.93 ± 6.34)歲；體質(zhì)量42～117 kg，平均體質(zhì)量(59.73 ± 6.31)kg。納入標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能正常；均確診股骨粗隆骨折或股骨頸骨折；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：患有惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管病變、血管外科手術(shù)史、高血壓Ⅲ級(jí)者； 嚴(yán)重聽力或視覺障礙者；有明顯的循環(huán)、呼吸系統(tǒng)疾病者；意識(shí)模糊者。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組行股骨近端髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)或者人工股骨頭置換術(shù)。對(duì)照組：靜脈注射利多卡因0.5 mg/kg，咪達(dá)唑侖0.05 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，順式阿曲庫銨0.2 mg/kg，丙泊酚1.5～2.0 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，然后氣管插管采用呼吸機(jī)進(jìn)行輔助通氣。術(shù)中持續(xù)輸注丙泊酚3～6 mg/(kg·min)及瑞芬太尼0.05～0.20 μg/(kg·min)，間斷采用順式阿曲庫銨進(jìn)行麻醉維持。觀察組采用術(shù)前神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉：取仰臥位，將超聲探頭放在老年股骨骨折患者恥骨聯(lián)合和髂前上棘之間，髂筋膜位于機(jī)體的闊筋膜下方部位，覆蓋于股神經(jīng)的表面，往外延續(xù)，與機(jī)體的髂肌表面之間可以形成髂筋膜間隙，主要呈高回聲帶，采取平面內(nèi)進(jìn)針技術(shù)，往不同方向突破老年股骨骨折患者的髂筋膜后，注射30 mL的l%鹽酸利多卡因，在超聲下可觀察到局麻藥物在老年股骨骨折患者的髂筋膜后方擴(kuò)散。麻醉誘導(dǎo)和維持方法同對(duì)照組。

1.3觀察指標(biāo) 觀察兩組的麻醉效果；記錄兩組的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間；監(jiān)測(cè)兩組誘導(dǎo)麻醉前(T1)、麻醉后10 min (T2)、麻醉后30 min(T3)、術(shù)畢(T4)的平均動(dòng)脈壓和心率；記錄兩組蘇醒后躁動(dòng)的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉效果優(yōu)良率對(duì)比 觀察組的麻醉效果優(yōu)19例，良14例，差1例，優(yōu)良率97.06%；對(duì)照組的麻醉效果優(yōu)15例，良11例，差8例，優(yōu)良率76.47%。觀察組麻醉效果優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2兩組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間對(duì)比 觀察組的瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間明顯更低(P<0.05)。見表1。

表1 兩組瑞芬太尼用量、丙泊酚用量、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間對(duì)比

2.3兩組平均動(dòng)脈壓和心率對(duì)比 兩組T1時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓和心率無明顯差異(P>0.05)，兩組T2、T3和T4時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓和心率明顯高于T1時(shí)刻(P<0.05)，觀察組T2、T3和T4時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓和心率低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組平均動(dòng)脈壓和心率對(duì)比

2.4兩組蘇醒后躁動(dòng)的發(fā)生率對(duì)比 觀察組蘇醒后躁動(dòng)的發(fā)生率為5.89%(2/34)，明顯低于對(duì)照組的26.47%(9/34)(P<0.05)。

3 討 論

隨著目前超聲技術(shù)在麻醉中的廣泛應(yīng)用，神經(jīng)阻滯的置管成功率以及安全性均明顯升高。超聲引導(dǎo)下可以清晰地顯示目標(biāo)神經(jīng)結(jié)構(gòu)、局麻藥物的擴(kuò)散情況和穿刺針走位，減輕機(jī)體損傷，提高阻滯效果。有研究發(fā)現(xiàn)，與常規(guī)的盲探神經(jīng)阻滯法相比，超聲引導(dǎo)下定位病灶及股神經(jīng)阻滯麻醉能明顯降低患者術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)骨折手術(shù)的順利完成[4-6]。

本文結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組T2時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓和心率明顯低于T1時(shí)刻，觀察組T3和T4時(shí)刻的平均動(dòng)脈壓和心率優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。表明術(shù)前神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉可以維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，有助于老年股骨骨折患者手術(shù)的操作。分析原因，一方面，全身麻醉能抑制老年股骨骨折患者大腦皮質(zhì)、邊緣系統(tǒng)和下丘腦對(duì)機(jī)體大腦皮質(zhì)的投射系統(tǒng)，另一方面，神經(jīng)阻滯可以精確地將局麻藥物注入髂筋膜，抑制手術(shù)傷害刺激傳導(dǎo)至機(jī)體中樞神經(jīng)系統(tǒng)，明顯減輕術(shù)中的應(yīng)激反應(yīng)。觀察組的芬太尼用量和丙泊酚用量更低、拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間更短(P<0.05)。其原因?yàn)?，單純靜脈全身麻醉不能有效抑制術(shù)中應(yīng)激的交感神經(jīng)轉(zhuǎn)導(dǎo)，造成老年股骨骨折患者交感-腎上腺髓質(zhì)異常興奮，在蘇醒期患者會(huì)發(fā)生鎮(zhèn)痛不良及蘇醒不全，因而麻醉藥物的用量較大，拔管時(shí)間和蘇醒時(shí)間較長(zhǎng)，與張曉琳等[7]研究結(jié)果一致。

綜上所述，術(shù)前神經(jīng)阻滯聯(lián)合靜脈全身麻醉對(duì)老年股骨骨折患者的效果較佳，且對(duì)平均動(dòng)脈壓和心率的影響較小，可減少芬太尼和丙泊酚的用量。