王俊杰 王剛 楊東琴 陸志強(qiáng)

(上海市第八人民醫(yī)院，上海 200235)

壓瘡是長期臥床患者最常見的并發(fā)癥之一，在腦卒中、外傷等造成肢體活動(dòng)功能障礙或者因病情危重導(dǎo)致體位活動(dòng)受限的人群中具有較高的發(fā)病率[1]。壓瘡是身體局部軟組織在外部壓力或剪切力或兩者共同作用下導(dǎo)致的局部皮膚因長時(shí)間處于缺氧、缺血狀態(tài)失去原有功能形成的破損甚至壞死，其形成與機(jī)體中具有修復(fù)功能的自由基、細(xì)胞因子及生長因子等密切相關(guān)[2]。本研究旨在探討白及水凝膠敷料應(yīng)用于壓瘡的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2019年12月至2020年12月在我科住院治療的壓瘡患者80例，隨機(jī)分為研究組和對照組，各40例。對照組中，男21例，女19例；年齡50～89歲，平均年齡(64.53±10.71)歲；Ⅰ期壓瘡16處，骶尾部9處，髖部3處，其它4處，Ⅱ期壓瘡20處，骶尾部13處，髖部3處，其它4處，Ⅲ期壓瘡15處，骶尾部10處，其它5處；面積0.35～10 cm2。研究組中男18例，女22例；年齡55～87歲，平均年齡(65.25±11.29)歲；Ⅰ期壓瘡18處，骶尾部10處，髖部4處，其它4處，Ⅱ期壓瘡19處，骶尾部12處，髖部4處，其它3處，Ⅲ期壓瘡14處，骶尾部11處，其它3處；面積0.40～10 cm2。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合美國壓瘡咨詢委員會(NPUAP)2009年制定的壓瘡分期標(biāo)準(zhǔn)[3]；經(jīng)血常規(guī)、瘡面細(xì)菌培養(yǎng)等實(shí)驗(yàn)室檢查確診者；入院時(shí)已有壓瘡；對治療方法耐受且依從性好者；年齡50～90歲；患者及家屬均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并免疫、精神系統(tǒng)疾病者；合并嚴(yán)重的多臟器衰竭、影響代謝的疾病者；對敷料過敏者；拒不配合者；糖尿病血糖控制不佳者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：用藥后出現(xiàn)不良反應(yīng)無法耐受繼續(xù)治療；誤診、誤納；無檢測記錄者。本研究通過本醫(yī)院倫理審查委員會同意。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 所有患者治療前均囑加強(qiáng)營養(yǎng)攝入，并針對性給予家屬及患者進(jìn)行壓瘡知識宣教，取得患者及家屬的理解，同時(shí)積極配合患者進(jìn)行原發(fā)疾病的治療，加強(qiáng)針對性的護(hù)理措施。均給予氣墊床護(hù)理，床單保持干燥整潔，間隔2 h翻身一次，對壓瘡部位進(jìn)行例行檢查。對照組患者先給予碘伏消毒壓瘡面，由距離壓瘡面5 cm處由外向內(nèi)進(jìn)行消毒，運(yùn)用同樣的方法給予雙氧水和生理鹽水沖洗壓瘡面，在治療過程中，剪除壞死組織，待新鮮肉芽長出后，用干棉球進(jìn)行擦干，用凡士林紗布覆蓋在壓瘡面上，如果患者的壓瘡面有竇道或者膿腔形成，填充紗布棉條，留置引流。研究組患者：Ⅰ期壓瘡患者先用無菌生理鹽水局部沖洗，待干燥后給予自擬中藥散撒于創(chuàng)面，并應(yīng)用白及水凝膠敷料局部外敷，敷料覆蓋范圍以超過瘡面邊緣1 cm為合格，1次/d；Ⅱ期壓瘡患者先用無菌生理鹽水局部沖洗，如有水皰，在用聚維酮碘消毒之后無菌操作吸除泡內(nèi)液體，待創(chuàng)面干燥后給予自擬中藥散撒于創(chuàng)面，并用白及水凝膠敷料局部外敷，覆蓋范圍同Ⅰ期，1次/d；Ⅲ期壓瘡患者先用無菌生理鹽水局部沖洗，用聚維酮碘消毒創(chuàng)面周圍皮膚，注意避開創(chuàng)面，以避免影響細(xì)胞分裂和肉芽組織中毒，徹底清創(chuàng)，而后借助注射器利用無菌生理鹽水對創(chuàng)面進(jìn)行沖洗，直至創(chuàng)面新鮮，待創(chuàng)面及周圍皮膚干燥后給予自擬中藥散撒于創(chuàng)面，并用白及水凝膠敷料局部外敷，覆蓋范圍同Ⅰ期，2次/d。囑患者或家屬避免創(chuàng)面受壓，兩組患者均連續(xù)治療14 d。自擬中藥散組成如下：黃芪、赤芍、當(dāng)歸各30 g，乳香、沒藥各15 g，赤石脂25 g，苦參20 g，血竭、兒茶各12 g。

1.3觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 每日換藥前對患者的皮膚進(jìn)行評估并記錄；治療前后用視覺模擬評分(VAS)評估患者疼痛情況；Ⅰ期壓瘡患者療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照文獻(xiàn)[4]；Ⅱ、Ⅲ期壓瘡患者效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[5]；治療總有效率=(有效+好轉(zhuǎn))例數(shù)÷總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者Ⅰ期壓瘡治療總有效率比較 經(jīng)過14 d的治療，研究組壓瘡數(shù)20處，治療有效9例，好轉(zhuǎn)10例，無效1例，治療總有效率95.00%;對照組壓瘡數(shù)19處，治療有效5例，好轉(zhuǎn)9例，無效5例，治療總有效率73.68%。

2.2兩組患者Ⅱ期壓瘡治療總有效率比較 經(jīng)過14 d的治療，研究組壓瘡數(shù)20處，治療有效9例，好轉(zhuǎn)10例，無效1例，治療總有效率95.00%;對照組壓瘡數(shù)19處，治療有效5例，好轉(zhuǎn)9例，無效5例，治療總有效率73.68%。

2.3兩組患者Ⅲ期壓瘡治療總有效率比較 經(jīng)過14 d的治療，研究組壓瘡數(shù)15處，治療有效5例，好轉(zhuǎn)9例，無效1例，治療總有效率93.33%;對照組壓瘡數(shù)14處，治療有效3例，好轉(zhuǎn)5例，無效6例，治療總有效率42.86%。

2.4兩組患者不同時(shí)間段VAS評分比較 兩組患者治療前的VAS評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，經(jīng)過治療，VAS評分均較治療前減低，且研究組治療7 d、14 d的VAS評分均低于對照組，比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者不同時(shí)間段VAS評分比較分,n=40]

3 討 論

壓瘡多見于骶尾部、髖部及踝關(guān)節(jié)等骨突或摩擦部位，會引起患者局部疼痛，造成生活質(zhì)量下降，若不及時(shí)處置，創(chuàng)面會因反復(fù)感染而難以愈合，不僅會延長患者住院時(shí)間增加治療費(fèi)用，嚴(yán)重時(shí)甚至?xí)?dǎo)致患者死亡[6]。碘伏消毒、換藥仍是目前主要治療方法，但效果有限。

壓瘡的治療以預(yù)防為主，主要是緩解局部壓瘡的壓力，加強(qiáng)營養(yǎng)支持以及預(yù)防性的使用藥物等。水凝膠敷料是在濕性愈合理念指導(dǎo)下研發(fā)的一種新型創(chuàng)傷敷料，該理論認(rèn)為，濕潤條件會導(dǎo)致干燥或低水分環(huán)境中的細(xì)胞失去活性甚至死亡，進(jìn)而促進(jìn)創(chuàng)面的愈合[7]。白及具有消腫生肌、收斂止血的作用，可用于咯血、外傷出血等，白及中不僅含有多糖類物質(zhì)，還含有萜類及甾體物質(zhì)等，這些物質(zhì)對鏈球菌及金黃色葡萄球菌等均具有較強(qiáng)的抑制作用，同時(shí)可促進(jìn)創(chuàng)傷的愈合[8]。自擬中藥散由黃芪、赤芍、當(dāng)歸、乳香、沒藥、赤石脂、苦參、血竭、兒茶等藥物組成，具有活血祛瘀、生肌祛腐的作用。方中黃芪托毒生肌、斂瘡排膿，與當(dāng)歸配伍具有益氣活血之效，現(xiàn)代藥理研究顯示其不僅能夠調(diào)節(jié)能量代謝和機(jī)體免疫功能，還可抗炎、干預(yù)血管生成以及抗器官組織纖維化等[9]。當(dāng)歸、赤芍活血化瘀，研究顯示當(dāng)歸有效成分之一當(dāng)歸多糖具有顯著的抗炎作用[10]；赤芍不僅能夠改變血流狀態(tài)，還能通過降低炎癥因子水平緩解局部炎癥[11]。乳香、沒藥活血祛瘀、消腫止痛，具有抗炎、抑制血小板聚集等作用[12]。赤石脂能夠止血，生肌斂瘡，外用可治療瘡瘍久潰不斂，濕瘡膿水浸淫?？鄥⒛軌蚯鍩峤舛?、燥濕止癢，現(xiàn)代研究顯示其具有抗炎鎮(zhèn)痛、抗菌以及抗病毒的作用[13]。血竭和兒茶化瘀止血、斂瘡生肌，具有抗炎、抑菌以及促進(jìn)創(chuàng)面愈合的作用[14-15]。本文結(jié)果顯示，研究組治療7 d、14 d的VAS評分均低于對照組(P<0.05)。表明與傳統(tǒng)敷料相比，白及水凝膠能更好的促進(jìn)患者傷口愈合、減輕患者疼痛。傳統(tǒng)敷料易于傷口處的肉芽組織發(fā)生黏連，在換藥時(shí)極易破壞新生的上皮和肉芽組織，不僅造成出血不利于創(chuàng)口愈合，而且會增加患者痛苦，與黃銳娜[16]等研究結(jié)論相一致。白及水凝膠敷料應(yīng)用于壓瘡治療時(shí)，在不形成黏連的同時(shí)可以有效抑制細(xì)菌繁殖，防止感染。水凝膠是一種功能高分子材料，內(nèi)部含有親水基團(tuán)對水分有特殊的吸附作用，不僅可以吸收遠(yuǎn)超自身質(zhì)量的水分，而且能與水牢固結(jié)合，即使受外力擠壓，水分也不易流出。白及水凝膠在具備水凝膠優(yōu)點(diǎn)的同時(shí)，有效結(jié)合了中草藥白及、當(dāng)歸、白芷、姜黃、甘草等成分，白及、當(dāng)歸作為常用的中藥材，具有活血、消腫祛膿、生肌斂瘡等功效，在作用于創(chuàng)面時(shí)，能夠清楚皮膚表面自由基、發(fā)揮抗氧化促進(jìn)傷口愈合的作用。而其中的姜黃、白芷等成分具有活血、生肌和修補(bǔ)皮膚的作用[17]。當(dāng)應(yīng)用白及水凝膠覆蓋創(chuàng)面時(shí)，其可抑制創(chuàng)面及周圍皮膚的細(xì)菌繁殖，有利于炎癥和水腫的消退，進(jìn)而促進(jìn)肉芽組織生長和創(chuàng)面愈合。本文結(jié)果顯示，經(jīng)過14 d的治療，研究組Ⅲ期壓瘡治療總有效率高于對照組(P<0.05)。白及、當(dāng)歸能夠改善創(chuàng)面組織生態(tài)，促進(jìn)愈合，與曾躍紅[18]等研究結(jié)果相一致。本文結(jié)果顯示，白及水凝膠在Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡患者的治療中與傳統(tǒng)敷料比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。可能原因與樣本量少，觀察時(shí)間較短有關(guān)，也可能與Ⅰ期、Ⅱ期壓瘡患者無明顯破潰現(xiàn)象有關(guān)。

綜上，中藥外敷聯(lián)合白及水凝膠敷料應(yīng)用于壓瘡的治療效果確切，尤其在Ⅲ期壓瘡的治療中，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)敷料，值得推廣應(yīng)用。