王權(quán) 王洪江 姜路

外傷性關(guān)節(jié)炎又稱為創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎或損傷性關(guān)節(jié)炎，在臨床上是一種關(guān)節(jié)軟骨退行性改變疾病，通常由關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和距下關(guān)節(jié)不穩(wěn)定引起[1]。常表現(xiàn)為繼發(fā)的軟骨增生，患者主要表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)活動障礙，甚至影響患者的日?；顒覽2]。目前臨床上主要采取保守治療和手術(shù)治療，其中保守治療主要為藥物治療，如塞來昔布、阿司匹林等抗炎鎮(zhèn)痛藥物，緩解患者炎癥反應(yīng)帶來的疼痛[3]。傳統(tǒng)的開放性手術(shù)，雖然關(guān)節(jié)面暴露清楚，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易發(fā)生感染、壞死、骨不連、植骨區(qū)域延遲愈合等多種并發(fā)癥[4]。Oesman等[5]國外學(xué)者研究顯示關(guān)節(jié)鏡下輔助關(guān)節(jié)固定術(shù)具有手術(shù)創(chuàng)傷小、融合率高、術(shù)中出血量少、踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)。目前對于關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)固定術(shù)融合術(shù)中自體、異體和人工骨移植治療距下關(guān)節(jié)外傷性關(guān)節(jié)炎的比較較少。現(xiàn)對我院2019年12月～2020年12月收治的45例距下關(guān)節(jié)外傷性關(guān)節(jié)炎的患者進(jìn)行臨床研究，旨在探討自體骨移植、異體骨移植和人工骨移植治療距下關(guān)節(jié)外傷性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，以此為距下關(guān)節(jié)損傷關(guān)節(jié)炎的未來研究提供臨床基礎(chǔ)。

1 材料與方法

1.1 一般資料 回顧性選取我院收治的45例距下關(guān)節(jié)外傷性關(guān)節(jié)炎患者作為研究對象，分為3組，各15例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料完整者；②確診為距下關(guān)節(jié)外傷性關(guān)節(jié)炎患者；③有明確的距下關(guān)節(jié)骨折史者；④影像學(xué)檢查顯示距下關(guān)節(jié)退行性改變者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并肝腎等重要臟器疾病及嚴(yán)重心腦血管疾病者；②不能配合完成研究者；③合并惡性腫瘤且有凝血功能障礙者；④存在其他原因引起的關(guān)節(jié)炎者；⑤同側(cè)肢體其他關(guān)節(jié)存在明顯病變者。患者及家屬對本研究均知情，并簽署知情同意書，且本研究經(jīng)我院倫理委員會認(rèn)可。根據(jù)手術(shù)方式分為自體植骨組、異體植骨組和人工植骨組。45例患者中男29例，女16例，年齡18～50歲，平均（22.75±6.31）歲；病程1.1～5.6年，平均（2.54±1.21）年，平均BMI為（20.12±1.17）kg/m2。各組患者年齡、性別、病程和BMI對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者在術(shù)前通過X線片或者CT進(jìn)行評估。所有患者術(shù)前30min靜脈注射抗生素，患者仰臥位，并在手術(shù)期間常規(guī)使用止血帶，然后進(jìn)行全身麻醉。

1.2.2 手術(shù)方法 所有患者在關(guān)節(jié)鏡輔助下對距下關(guān)節(jié)進(jìn)行固定。術(shù)前標(biāo)記腓腸神經(jīng)體表和腓淺神經(jīng)位置。常規(guī)踝關(guān)節(jié)鏡下通過外側(cè)入路清除距下關(guān)節(jié)面并松解。嚴(yán)重磨損的距下關(guān)節(jié)面逐漸磨平，直到露出新鮮松質(zhì)骨床。分別建立前內(nèi)側(cè)、前外側(cè)和后外側(cè)入路。觀察患者關(guān)節(jié)表面受損情況，采用刨削刀和探鉤，在關(guān)節(jié)鏡下清理關(guān)節(jié)表面損傷，確保關(guān)節(jié)面光滑。關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)包括清除增生滑膜和退化軟骨，研磨距下關(guān)節(jié)軟骨，直到暴露軟骨下松質(zhì)骨。兩個空心加壓螺釘?shù)膶?dǎo)針從跟骨引入距骨頸，以確保距下關(guān)節(jié)緊密接觸。用椎板牽張器增加骨移植中的關(guān)節(jié)間隙。分別植入自體骨移植物、異體骨移植物和人工骨移植物。所有病例均采用兩枚空心加壓螺釘固定距下關(guān)節(jié)。手術(shù)過程中注意被動活動距下關(guān)節(jié)，檢查關(guān)節(jié)活動度，并使殘余粘連纖維維持張力以便于清理。術(shù)后用生理鹽水沖洗傷口后縫合皮膚，并用無菌傷口敷料覆蓋手術(shù)區(qū)域。

1.2.3 術(shù)后管理 術(shù)后連續(xù)兩天靜脈滴注抗生素，同時注重對關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，如注意進(jìn)行足底屈曲和背屈的非負(fù)重運(yùn)動。術(shù)后8周，開始負(fù)重行走。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄各組患者手術(shù)有效率、手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨融合時間以及住院時間。同時統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)前后VAS、AOFAS評分、骨代謝指標(biāo)：如酸性磷酸酶（ACP）、降鈣素（CT）、堿性磷酸酶（ALP）、骨鈣素（BGP）及甲狀旁腺激素（PTH）水平變化。

1.4 評價指標(biāo) 使用視覺模擬疼痛評分（VAS）評估各組患者手術(shù)后的臨床療效，VAS總分為10分，分?jǐn)?shù)越高患者的疼痛感越強(qiáng)；采用美國矯形足踝協(xié)會（AOFAS）的踝-后足評分[6]評價踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，具體包括疼痛、自主活動、步行距離、地面步行、反常步態(tài)、前后活動、后足活動、踝后足穩(wěn)定性以及足部對線9個項(xiàng)目?？偡譃?00分，分?jǐn)?shù)越高提示患者足踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)效果越佳，其中90～100分表示優(yōu)，75～89分為良，50～74分為一般，＜50分為差。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 全部數(shù)據(jù)均應(yīng)用SPSS 19.0軟件進(jìn)行處理和分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，計(jì)數(shù)資料用%表示，計(jì)數(shù)和計(jì)量資料分別進(jìn)行χ2檢驗(yàn)和t/F檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者術(shù)后臨床有效率比較 自體植骨、異體植骨、人工植骨和不植骨治療后臨床有效率均為93.33%，不同組間治療后效果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.537,P＞0.05）。見表2。

表2 患者術(shù)后臨床有效率比較（n）

2.2 患者骨融合時間、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、住院時間比較 各組患者骨融合時間、術(shù)中出血量、住院時間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但手術(shù)時間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 患者骨融合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較（±s）

表3 患者骨融合時間、手術(shù)時間、術(shù)中出血量和住院時間比較（±s）

組別 n 骨融合時間（周）手術(shù)時間（min）術(shù)中出血量（ml）住院時間（天）自體植骨組 15 13.1±1.5 75.1±1.2 26.7±3.4 9.6±2.4異體植骨組 15 13.2±1.4 58.6±4.7 24.5±2.9 9.5±2.3人工植骨組 15 12.7±1.4 59.3±3.6 25.5±2.3 9.7±2.1 t/F 1.038 8.976 1.027 0.924 P＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 患者VAS和AOFAS評分比較 各組患者術(shù)前和術(shù)后AOFAS、VAS評分組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）,組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

2.4 患者術(shù)后骨代謝指標(biāo)比較 術(shù)后3個月各組患者ACP、PTH水平低于術(shù)前，CT、ALP、BGP水平高于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；各組各個指標(biāo)術(shù)前和術(shù)后比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表5。

表4 患者VAS和AOFAS評分比較（±s，分）

表4 患者VAS和AOFAS評分比較（±s，分）

組別 n AOFAS評分 VAS評分術(shù)前 術(shù)后 P 術(shù)前 術(shù)后 P自體植骨組 15 51.43±8.61 74.02±7.89 ＜0.05 6.14±0.92 1.52±0.75 ＜0.05異體植骨組 15 50.28±8.62 74.14±9.29 ＜0.05 6.16±0.87 1.55±0.73 ＜0.05人工植骨組 15 51.24±8.59 74.18±10.29 ＜0.05 6.19±0.93 1.56±0.64 ＜0.05 t/F 0.981 0.991 0.994 0995 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

表5 患者術(shù)后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

表5 患者術(shù)后骨代謝指標(biāo)比較（±s）

注：A組為自體植骨組，B組為異體植骨組，C組為人工植骨組；與術(shù)前相比，*P＜0.05

組別（n） ACP（U/L） CT（ng/L） ALP（U/L） BGP（ng/L） PTH（ng/L）術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月 術(shù)前 術(shù)后3個月A組（15）6.83±0.694.45±0.53* 50.36±6.2559.69±6.32*93.11±10.23103.25±9.87* 7.41±7.3210.02±8.35* 61.31±6.7242.42±2.38*B組（15）6.73±0.644.35±0.48* 51.35±6.1558.79±6.52* 94.01±9.23 102.95±7.87* 7.41±6.3210.02±7.05* 63.31±6.7243.52±2.38*C組（15）7.03±0.544.41±0.58* 51.46±6.0558.67±5.32* 95.01±8.73 103.25±8.87* 7.41±7.52 9.52±8.05* 61.31±6.7143.42±3.38*t/F 0.738 0.858 0.993 0.714 0.742 0.713 0.997 0.764 0.873 0.906 P＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.5 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 各組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表6。

表6 患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較（n）

3 討論

距下關(guān)節(jié)是人體足部重要的承重關(guān)節(jié)之一，其在控制和支撐體重、保持足部穩(wěn)定性、協(xié)調(diào)腳踝運(yùn)動以及影響下肢活動等方面起著重要作用，所以對人體至關(guān)重要[7]。距下關(guān)節(jié)與跗骨竇內(nèi)的距關(guān)節(jié)間韌帶相互維持穩(wěn)定，如果距下關(guān)節(jié)發(fā)生損傷就容易出現(xiàn)創(chuàng)傷性或損傷性關(guān)節(jié)炎。距關(guān)節(jié)損傷是比較常見的一種骨折類型[8]。由于距關(guān)節(jié)功能的重要性，對患者的日常生活會造成很大影響。嚴(yán)重?fù)p傷時，主要臨床表現(xiàn)為足部疼痛腫脹、活動受限、僵硬麻木，保守治療效果欠佳，需要采取手術(shù)治療才能恢復(fù)距下關(guān)節(jié)的功能。隨著臨床上關(guān)節(jié)鏡技術(shù)和設(shè)備的不斷發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)固定術(shù)在臨床上的應(yīng)用越來越多[9]。有學(xué)者表示植骨術(shù)和關(guān)節(jié)面清創(chuàng)術(shù)能顯著提高骨融合的成功率，有研究表示自體骨移植融骨成功概率更大[10，11]。自體骨移植能夠使大量的移植細(xì)胞得以存活，但易造成供體部位的病損。異體植骨作為從他人處獲得骨骼成分，然后植入患者體內(nèi)的治療手段，能夠避免從患者自身體內(nèi)取骨，減少患者的痛苦，隨著時間的延長，異體骨會被自體骨所替代，發(fā)揮出移植骨的最大效能，但異體骨存在著一定程度的排斥反應(yīng)以及感染風(fēng)險。人工植骨雖然有著較好的近期效果，但填充到身體之后，可能會出現(xiàn)身體排異及感染。

植骨對創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行治療能夠降低關(guān)節(jié)面的磨損程度，減少患者住院時間，改善患者的臨床癥狀，如麻木疼痛，恢復(fù)患者的距下關(guān)節(jié)功能。本研究中，關(guān)節(jié)鏡輔助關(guān)節(jié)固定術(shù)與自體植骨、異體植骨和人工植骨治療后臨床有效率均為93.33%，不同組間治療后效果對比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明采用關(guān)節(jié)鏡下不同骨移植治療后患者的臨床效果相似。本研究顯示自體骨移植的手術(shù)時間為（75.1±1.2）min，其他組的手術(shù)時間分別為（58.6±4.7）min、（59.3±3.6）min，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；各組的術(shù)中出血量、差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。自體植骨組手術(shù)時間較長的可能原因是髂骨的獲取和植入延長了手術(shù)時間。各組患者手術(shù)前后AOFAS、VAS評分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），術(shù)后AOFAS、VAS評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。三種治療方式均能促進(jìn)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

成骨細(xì)胞、破骨細(xì)胞平衡狀態(tài)影響著骨折預(yù)后效果。CT、PTH對破骨細(xì)胞分別產(chǎn)生抑制及促進(jìn)作用，CT水平升高、PTH水平降低能夠有效地促進(jìn)骨吸收，減緩骨鈣流失。而ALP與BGP水平與骨形成速度成正比，可加快骨轉(zhuǎn)換速度，增強(qiáng)破骨細(xì)胞的活性。本次試驗(yàn)中，各組患者術(shù)后3個月ACP、PTH水平低于術(shù)前，CT、ALP、BGP水平高于術(shù)前，且各組術(shù)前和術(shù)后各個指標(biāo)之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），提示各種手術(shù)都能夠有效抑制破骨細(xì)胞水平，提升成骨細(xì)胞活性，促進(jìn)成骨過程，加速骨折愈合，更利于維持機(jī)體內(nèi)骨代謝正常狀態(tài)[12，13]。有研究顯示關(guān)節(jié)鏡輔助下關(guān)節(jié)固定術(shù)能夠縮小切口長度，避免感染，減少麻木疼痛、跛行、組織水腫等副反應(yīng)的發(fā)生[14，15]。另外本研究發(fā)現(xiàn)三組患者術(shù)后各出現(xiàn)雙下肢麻木1例、感染1例、切口感染1例，并發(fā)癥發(fā)生率均為6.7%，說明自體植骨、異體植骨和人工植骨治療距下關(guān)節(jié)外傷性關(guān)節(jié)炎療效較好、安全性好、不良反應(yīng)少。

綜上所述，自體植骨、異體植骨和人工植骨治療距下關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎總體效果較好、手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛感較輕、住院治療時間較短，可以改善關(guān)節(jié)功能、促進(jìn)關(guān)節(jié)融合，且術(shù)后不良反應(yīng)少，不同植骨方式各有利弊，臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)及具體病例來選擇。