劉聰敏 喬英芹 姜華

甲狀旁腺屬于人體內分泌器官，93%以上的人有4個甲狀旁腺，少數(shù)人存在5個或2個甲狀旁腺，其主要位于甲狀腺側葉背側上下極，主要呈扁平狀或卵圓形[1]。甲狀旁腺增生主要是由于患者存在低血鈣、磷潴留等導致甲狀旁腺主要細胞數(shù)量顯著增加，增大腺體體積，出現(xiàn)甲狀旁腺增生。甲狀旁腺增生的治療主要以手術切除為主，但需要與甲狀旁腺腺瘤相鑒別，二者手術方案存在明顯差異。因此，選擇合適的檢查方式明確甲狀旁腺具體情況，是制定手術方案的前提。目前臨床診斷甲狀旁腺增生主要通過高頻彩超（High frequency color doppler ultrasound，HFUS）進行檢查，可明確甲狀旁腺內部結構及周圍組織情況，對較小的病變組織有較高檢出率，是甲狀旁腺增生首選檢查方案。但由于二維超聲圖像診斷甲狀旁腺增生與甲狀旁腺腺瘤結果存在一定交叉現(xiàn)象，導致HFUS檢查存在一定的誤診和漏診風險。隨著超聲檢查的不斷發(fā)展，彈性成像（Ultrasound elastography，UE）技術逐漸廣泛地應用于臨床檢查，其可通過反映組織硬度對病灶性質進行鑒別診斷，有助于彌補HFUS檢查的不足?；诖?，本研究選取我院疑似甲狀旁腺增生患者，均行HFUS、UE檢查，以分析其臨床價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料 選取2019年10月～2021年6月我院疑似甲狀旁腺增生患者162例，其中男91例，女71例；年齡43～69歲，平均（56.08±6.13）歲；體質指數(shù)18.9～25.7 kg/m2，平均（22.54±1.46）kg/m2。

1.2 選取標準 納入標準：初診疑似甲狀旁腺增生；行甲狀旁腺切除術，并行手術病理學檢查確診；術前均行HFUS、UE檢查；臨床資料完善。排除標準：合并甲狀旁腺功能亢進、減退者；甲狀腺或甲狀旁腺手術史者；超聲檢查顯示甲狀旁腺解剖異常者；圖像采集不清晰或采集過程較困難者；多發(fā)性甲狀腺結節(jié)者；合并甲狀腺腫瘤、糖尿病、心血管疾病者；原發(fā)性甲狀腺疾病者；合并特發(fā)性高血鈣、多發(fā)性骨髓瘤、腎小管性酸中毒者。

1.3 方法

1.3.1 檢查方法 檢查前1天禁止食用高脂肪食物，術前8h禁食，空腹檢查；儀器選擇法國Supersonic Imagine公司型號SuperSonic Imaging AirPlor超聲診斷儀，常規(guī)超聲探頭頻率為3～4.5MHz，HFUS探頭頻率為7～10MHz，患者取仰臥位，暴露頸部，檢查范圍包括甲狀旁腺區(qū)、雙側甲狀腺、雙側頸部淋巴區(qū)，找到甲狀旁腺，明確具體位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、血供情況、內部回聲，行常規(guī)多角度、多切面滑動掃查，調整顯像范圍，確保圖像清晰；轉換為UE模式，觀察灰階圖像及彈性圖像，固定探頭位置，縱向掃查，注意取樣框超過病灶范圍，手持探頭于病灶位置進行振動，控制壓力，確保用力均勻，截取圖像保存。

1.3.2 診斷標準 UE技術診斷病灶分級標準：1級，圖像紅藍相間，病灶未見實性成分，皆為囊性；2級，病灶及周圍組織為均勻綠色；3級，病灶綠色面積＞90%；4級，病灶藍色面積50%～90%，藍綠相間；5級，病灶藍色面積＞90%。病灶硬度分級1～2級為甲狀旁腺增生診斷標準，3級及以上為腺瘤診斷標準。

1.4 觀察指標 統(tǒng)計手術病理學診斷結果；統(tǒng)計HFUS、UE檢查結果與病理學結果差異；比較HFUS、UE單獨及聯(lián)合檢查診斷效能，包括準確度、靈敏度、特異性、漏診率、誤診率。

1.5 統(tǒng)計學分析 通過SPSS 22.0處理數(shù)據(jù)，計量資料以±s表示，行t檢驗，計數(shù)資料以n（%）表示，行χ2檢驗，檢驗標準α=0.05。

2 結果

2.1 手術病理學診斷結果 經(jīng)手術病理學檢查證實，162例疑似甲狀旁腺增生患者中陰性55例，陽性107例。

2.2 HFUS、UE檢查結果與病理學結果比較 HFUS檢出陽性87例，陰性75例；UE檢出陽性90例，陰性72例；HFUS+UE檢出陽性106例，陰性56例。見表1。

表1 HFUS、UE檢查結果與病理學結果比較（n）

2.3 HFUS、UE單獨及聯(lián)合檢查診斷效能 HFUS+UE診斷準確度、靈敏度高于HFUS、UE單獨檢查，漏診率低于單獨檢查（P＜0.05）。見表2。

表2 HFUS、UE單獨及聯(lián)合檢查診斷效能比較（%）

2.4 甲狀旁腺增生聲像圖特征 甲狀旁腺增生主要為低回聲，形態(tài)主要為類圓形，大小不一，可多發(fā)也可單發(fā)；107例甲狀旁腺增生患者中，邊緣光滑、低回聲91例，周圍可見半環(huán)狀或星點狀血流信號；10例伴有鈣化灶邊緣粗糙，周圍可見少許點狀血流信號；6例為不規(guī)則低回聲，邊緣為淺分葉狀，低回聲內部及周圍可見豐富血流信號。

3 討論

甲狀旁腺體積較小，正常情況下，一般為5mm×3mm×2mm，共4個，上下兩對，周圍包括神經(jīng)及結締組織、血管、食管、脂肪、肌肉、筋膜等，解剖關系復雜，是內分泌腺體中較小腺體[2]。甲狀旁腺位于甲狀腺兩側葉后及甲狀腺囊間，分為上下極甲狀旁腺，其中上極甲狀旁腺較穩(wěn)定，位移發(fā)生較少，發(fā)生率約為2%；下極甲狀旁腺位置變化較大，一般位于甲狀腺動脈上方，移位發(fā)生率為15%～20%[3，4]。明確甲狀旁腺解剖結構是進行甲狀旁腺切除術的重要前提，尤其是甲狀旁腺具體位置，若不了解甲狀旁腺正常位置及移位情況，則可能導致嚴重術后并發(fā)癥。甲狀旁腺增生是甲狀旁腺疾病中最常見病理類型，其主要與甲狀旁腺腺瘤相鑒別，且二者手術方式存在一定差異。甲狀旁腺增生主要采用甲狀旁腺次全切除術聯(lián)合自體移植術，甲狀旁腺腺瘤主要采用單個腺體切除術[5～7]。因此，對于甲狀旁腺增生患者術前應進行嚴格超聲檢查，明確甲狀旁腺增生情況，以便制定手術方案。

與磁共振成像、CT檢查相比，超聲檢查具有方便快捷、價格低廉、成像模式豐富等特點，臨床應用廣泛。近年來超聲技術發(fā)展迅速，HFUS逐漸成為甲狀旁腺功能檢查的首選方案，其對于直徑5mm以內的甲狀旁腺組織可清晰顯示[8，9]。甲狀旁腺增生超聲圖像較復雜，且位置存在可變性，導致存在一定誤診、漏診風險。本研究中HFUS檢查誤診1例，其病理結果為陽性淋巴結；漏診21例，其中位于甲狀腺內12例，位于上縱隔7例，位于前縱隔2例。甲狀旁腺移位后多存在與食管或氣管后方、甲狀腺內，HFUS檢查對移位的甲狀旁腺增生難以檢出，存在一定局限性。另外，HFUS誤診、漏診除與甲狀旁腺增生解剖關系復雜有關外，還與人為因素有關，要求檢查者對甲狀旁腺病變熟悉程度較高、需掌握甲狀旁腺解剖關系。

UE是常規(guī)超聲檢查的重要補充方法，可反映組織硬度差別，對甲狀旁腺疾病鑒別診斷有重要價值。UE技術作為半定量檢查方法，通過檢查組織硬度可進行診斷，主要是由于增生組織軟硬程度與病理改變、組織構成存在直接關系。甲狀旁腺病變硬度與內部成分及外部結構密切相關，相關報道表明，與甲狀旁腺腺瘤相比，甲狀旁腺增生間質脂肪更多，且無完整纖維包膜，硬度較低[10]。甲狀旁腺增生主要以透明細胞、嗜酸性細胞、主細胞混合增生為主，間質內存在脂肪，大體質軟，硬度較低，但繼發(fā)鈣化時硬度有所提高。甲狀旁腺腺瘤主要為主細胞，間質脂肪含量少，有完整纖維包膜，可見纖維間隔，大體質中，硬度較高[11，12]。因此，甲狀旁腺增生與甲狀腺瘤在臨床檢查時存在一定交叉。本研究中UE技術檢查甲狀旁腺增生存在2例誤診，即是誤診為甲狀旁腺腺瘤。本研究結果顯示，HFUS+UE診斷準確度、靈敏度高于HFUS、UE單獨檢查，漏診率低于單獨檢查（P＜0.05），說明通過HFUS+UE聯(lián)合檢查有助于提高甲狀旁腺增生診斷準確度和靈敏度、對提高診斷效能有積極作用。另外，UE技術需注意以下方面：檢查時需要圖像壓力曲線呈均勻鋸齒狀，保持圖像質量反饋柱標持續(xù)為綠色，確保檢查結構可靠、客觀；臨床診斷主要參數(shù)為病灶與正常甲狀旁腺腺體的彈性指數(shù)比，可直接在圖像上勾畫出感興趣區(qū)域得出相應參數(shù)，避免主觀評分。

綜上，HFUS+UE技術檢查應用于甲狀旁腺增生診斷具有較高價值，可明顯提高診斷準確度、靈敏度，降低漏診率，對提高診斷效能有積極作用，且可為臨床提供病灶詳細信息，有助于臨床手術方案制定，值得推廣應用。