顧婷婷 田蕓

隨著醫(yī)療改革不斷深入，各大醫(yī)學(xué)院校及醫(yī)院都在不斷探索醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)模式，以期培養(yǎng)出既適應(yīng)臨床工作，又具有傳承及創(chuàng)新精神的優(yōu)秀中醫(yī)人才。臨床實(shí)際帶教中，我們發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)帶教模式存在一些問題。此次以我院十三五規(guī)劃中的“成為上海中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院”目標(biāo)為契機(jī)，內(nèi)科教研室積極參與臨床帶教改革，重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)同學(xué)臨床實(shí)踐技能，改變傳統(tǒng)實(shí)習(xí)生教學(xué)模式，制定了中醫(yī)版的Mini-CEX評分表，對實(shí)習(xí)同學(xué)進(jìn)行考核，希望通過考核反饋，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題，以完善規(guī)范我院實(shí)踐教學(xué)體系，進(jìn)一步提升教學(xué)質(zhì)量。

1 二級中醫(yī)醫(yī)院存在的臨床教學(xué)問題

不同于三級綜合性中醫(yī)醫(yī)院擁有較為完善的帶教體系、優(yōu)質(zhì)的臨床帶教老師及教學(xué)資源，對于二級中醫(yī)醫(yī)院來說，目前面臨的教學(xué)問題主要有以下幾方面。

1.1 實(shí)習(xí)生學(xué)習(xí)積極性不高 目前來我院實(shí)習(xí)的學(xué)生面對復(fù)雜的臨床工作不知從何學(xué)起，許多學(xué)生由于基礎(chǔ)知識較為薄弱，也不敢向帶教老師提問，很多時候?qū)嵙?xí)對他們而言只是走馬觀花，缺乏學(xué)習(xí)的積極性。

1.2 帶教形式單一 通常對于實(shí)習(xí)學(xué)生我們的授課形式以門診醫(yī)生帶教、PPT講課為主，而考核方式多以書面形式為主，以書寫門診病歷、住院病歷，常用方劑的組成、主治、功效等為主要考核模式。對于目前比較常用的迷你臨床評估訓(xùn)練（Mini-clinical evaluation exercise，Mini-CEX）、基于問題的學(xué)習(xí)教學(xué)模式（Problem-based learning，PBL）、以病例為基礎(chǔ)的教學(xué)模式（Case study based learning，CBL）等教學(xué)方式缺乏應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)。

1.3 中醫(yī)問診相對薄弱 通常實(shí)習(xí)學(xué)生對于西醫(yī)問診的流程相對熟悉，但是對于想要獲取中醫(yī)問診信息及中醫(yī)類證鑒別不知從何入手，導(dǎo)致問診過程雜亂無章。因此，針對目前我科臨床教學(xué)中存在的問題，如何因材施教，針對不同的教學(xué)內(nèi)容運(yùn)用有效的教學(xué)方法，不斷完善臨床帶教方式及教學(xué)內(nèi)容需要我們內(nèi)科教研室探討及研究。

2 形成性評價工具在臨床教學(xué)實(shí)踐中的意義

任何一個教育環(huán)節(jié)都離不開學(xué)習(xí)和評價，而評價主要由終結(jié)性和形成性組成。其中形成性評價主要是在學(xué)習(xí)過程中通過給予評價，繼而提供反饋，可以說形成性評價更具有試探性[1]。對于培養(yǎng)臨床醫(yī)生的教學(xué)能力而言，如何觀察醫(yī)學(xué)生直面真實(shí)患者時的臨場反應(yīng)及溝通能力十分必要。近期一項(xiàng)meta分析研究影響形成性評價教學(xué)效果的重要因素，包括實(shí)施背景、使用者（包括教師與學(xué)生）與實(shí)施過程[2]。有文獻(xiàn)總結(jié)了用于評價學(xué)生直面病患時所展現(xiàn)的臨床技能工具及其效度與效果，最終確定了55個工具，雖然大部分被應(yīng)用于形成性評價，但關(guān)于這些工具的效度與效果研究較少[3]。因此，面多眾多的形成性評價的工具，如何判斷各類工具的有效性與實(shí)用性，需要眾多教育者不斷探索與實(shí)踐。程潔等[4]在針灸學(xué)課程建設(shè)中應(yīng)用形成性評價體系，發(fā)現(xiàn)能幫助教師改善并調(diào)整教學(xué)，同時也能夠促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)活動，進(jìn)而提高教學(xué)質(zhì)量。遵義醫(yī)科大學(xué)的臨床帶教老師把Mini-CEX量表聯(lián)合DOPS量表作為評價泌尿內(nèi)科規(guī)培醫(yī)師形成性評價的工具，發(fā)現(xiàn)效果較好[5]。可見在不同的教學(xué)環(huán)境中選擇合適的評價工具對于指導(dǎo)臨床教學(xué)實(shí)踐具有重要的意義。

2.1 Mini-CEX在教學(xué)中的特點(diǎn) Mini-CEX作為目前使用最多、研究最多的形成性評價工具之一，最初是由美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展出的一套基于工作場所評估學(xué)生的臨床技能測評工具，其主要作用是觀察和評價住院醫(yī)師的知識、技能、態(tài)度并反饋[6]。近年來國內(nèi)各大醫(yī)學(xué)院校以Mini-CEX作為評估實(shí)習(xí)生、規(guī)培生臨床能力的新方法，因其具有即時反饋的效能，對于醫(yī)學(xué)生了解自身臨床知識、實(shí)踐技能、醫(yī)患溝通等方面存在的問題及帶教老師從反饋中如何更好地改進(jìn)教學(xué)內(nèi)容及方式都具有重要的意義。眾多的實(shí)踐研究發(fā)現(xiàn)，對于不同醫(yī)學(xué)專業(yè)、不同層次的醫(yī)師進(jìn)行Mini-CEX或改良Mini-CEX評估，在臨床教學(xué)中都取得了不錯的成效[7～9]。隨著形成性評價工具的不斷增多，也有臨床帶教老師應(yīng)用多種教學(xué)評價工具相結(jié)合的方式，也提示Mini-CEX無論對于提高學(xué)生相關(guān)學(xué)習(xí)能力還是優(yōu)化教學(xué)效果都能起到一定的作用[10～12]。

2.2 Mini-CEX在中醫(yī)臨床教學(xué)中的研究 隨著Mini-CEX在中醫(yī)臨床教學(xué)研究方面的不斷深入，如何在西醫(yī)Mini-CEX的基礎(chǔ)上，針對中醫(yī)臨床教學(xué)問題進(jìn)行有特色的改進(jìn)，從而在形成性評價中發(fā)揮其作用仍然需要我們不斷探索。張瑞杰[13]將Mini-CEX考核引入該醫(yī)院腦病科實(shí)習(xí)醫(yī)師的臨床教學(xué)中，發(fā)現(xiàn)具有可行性。倪金霞等[14]運(yùn)用改良TCM-Mini-CEX在針灸臨床研究生實(shí)踐教學(xué)中，雖然樣本量小，但是發(fā)現(xiàn)TCM-Mini-CEX無論是對于研究生還是教師都具有很好的推動作用。魏秋雨等[15]則在中醫(yī)學(xué)研究生的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)過程中應(yīng)用Mini-CEX，發(fā)現(xiàn)TCM-Mini-CEX不僅能發(fā)揮其中醫(yī)特色的臨床思維能力，而且對于研究生通過結(jié)業(yè)考核的比例也有提高。通過臨床帶教老師的實(shí)踐研究，適合中醫(yī)臨床教學(xué)評價的Mini-CEX也在不斷完善，相信對于未來培養(yǎng)更多優(yōu)秀的中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)人才具有重大的意義。

3 中醫(yī)版Mini-CEX在我院中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用與思考

3.1 中醫(yī)版Mini-CEX在我院中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)中的應(yīng)用 2019年，以我院十三五規(guī)劃中的“成為上海中醫(yī)藥大學(xué)教學(xué)醫(yī)院”目標(biāo)為契機(jī)，中醫(yī)內(nèi)科教研室積極參與臨床帶教改革工作，重視培養(yǎng)實(shí)習(xí)學(xué)生臨床實(shí)踐技能，改變傳統(tǒng)實(shí)習(xí)生教學(xué)模式，制定了中醫(yī)版Mini-CEX的評分表，對實(shí)習(xí)學(xué)生進(jìn)行考核，希望通過考核的反饋，發(fā)現(xiàn)教學(xué)中的問題，以及實(shí)習(xí)學(xué)生在臨床實(shí)踐中的薄弱環(huán)節(jié)，從而完善教學(xué)方式及內(nèi)容。為此，對于2020年在我科實(shí)習(xí)的學(xué)生，我們統(tǒng)一在入科一周內(nèi)進(jìn)行傳統(tǒng)的宣教、學(xué)習(xí)后進(jìn)行第一次Mini-CEX考核，對學(xué)生在第一次考核中出現(xiàn)的問題，有針對性的進(jìn)行培訓(xùn)，在出科前完成第二次Mini-CEX考核。通過觀察同一學(xué)生兩次考核成績來評價教學(xué)效果，以期完善規(guī)范我院實(shí)踐教學(xué)體系。

3.2 中醫(yī)版Mini-CEX應(yīng)用于我院中醫(yī)內(nèi)科教學(xué)實(shí)踐中的思考

3.2.1 以學(xué)生為臨床診治的主體 新進(jìn)臨床的實(shí)習(xí)學(xué)生對于臨床充滿好奇，但是由于其知識體系的不成熟，在實(shí)習(xí)過程中多缺乏主動性，或是不知道該問什么，在實(shí)習(xí)結(jié)束時可能僅了解了一些科室常見疾病，這些內(nèi)容在書本上就可以學(xué)習(xí)到，未體現(xiàn)臨床實(shí)踐的意義。而在Mini-CEX考核中，實(shí)習(xí)學(xué)生是臨床診治的主體，而臨床帶教老師作為旁觀者，在對學(xué)生進(jìn)行考評的過程中，發(fā)現(xiàn)其在臨床技能、診療思維方面的不足，及時糾正學(xué)生的問題，對既有的教學(xué)內(nèi)容及方法進(jìn)行不斷完善，如通過引用臨床實(shí)際案例的一部分，讓實(shí)習(xí)同學(xué)通過查找相關(guān)資料，自己解決問題，對于結(jié)果的評價多以夸獎、鼓勵為主，使學(xué)生能體驗(yàn)到成功的喜悅，增強(qiáng)自信心，進(jìn)而提高學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性、積極性。此外，我們也會讓學(xué)生自學(xué)心肺復(fù)蘇的視頻，在模擬人身上進(jìn)行實(shí)際操作訓(xùn)練，提高臨床實(shí)踐技能。

3.2.2 中醫(yī)思辨能力 實(shí)習(xí)學(xué)生中醫(yī)臨床思維能力欠缺一直是中醫(yī)醫(yī)院臨床帶教普遍存在的問題。此次我科在中醫(yī)版Mini-CEX的評分表中加入了中醫(yī)思維的考核模塊，但是在實(shí)施過程中發(fā)現(xiàn)，實(shí)習(xí)學(xué)生往往只是機(jī)械地照搬“十問歌”的內(nèi)容，有些學(xué)生問的不全面，缺乏中醫(yī)診療思維。為此，我們以臨床經(jīng)典醫(yī)案為主導(dǎo)引入中醫(yī)臨床思維，并且總結(jié)了我科常見疾病的問診程序，穿插于平時的小講課中，引導(dǎo)學(xué)生按照理法方藥的步驟逐步展開診療，在問診過程中搜集所需要的辨證依據(jù)。同時依托我科的基層名中醫(yī)專家工作室，以臨床跟師抄方為主，定期開展名中醫(yī)經(jīng)驗(yàn)分享、讀書討論會等活動，增加醫(yī)學(xué)生對于中醫(yī)的感悟，學(xué)習(xí)名中醫(yī)的臨床思維，進(jìn)而增強(qiáng)自己的中醫(yī)思維。后續(xù)我們也考慮將中醫(yī)經(jīng)典逐步引入到臨床帶教活動中，使醫(yī)學(xué)生可以識經(jīng)典、熟經(jīng)典、用經(jīng)典。

3.2.3 醫(yī)患溝通技巧 隨著醫(yī)療環(huán)境的不斷變化，醫(yī)患溝通在臨床診療中占據(jù)著十分重要的地位。醫(yī)生并不能治愈所有的疾病，更多的時候是“常常是幫助、總是去安慰”，這就意味著除了教會醫(yī)學(xué)生們?nèi)绾卧\斷、鑒別、治療疾病外，還要在臨床實(shí)踐中培養(yǎng)他們耐心的態(tài)度、親切的語言、在體格檢查時動作既規(guī)范又不會加重患者的不適、增加與患者的溝通，而這些正是醫(yī)學(xué)生們在醫(yī)學(xué)教科書上學(xué)不到，但是卻是在未來臨床工作中一定會遇到的，也是在Mini-CEX考核中實(shí)習(xí)學(xué)生普遍存在的問題，然而許多新進(jìn)臨床的同學(xué)都有些害羞，為此除了平時帶教老師在臨床實(shí)踐中言傳身教外，還鼓勵同學(xué)們跟隨護(hù)士對患者進(jìn)行入科宣教，尤其在新冠疫情下病區(qū)實(shí)行封閉管理，許多患者難免會有分離焦慮情緒，患者家屬對管控措施一開始也不易接受，常有埋怨甚至是抵觸情緒，這就需要我們進(jìn)行有效的醫(yī)患溝通。同學(xué)們在不斷觀察、體驗(yàn)的同時，逐漸了解醫(yī)患溝通在醫(yī)療工作中的重要性，在后續(xù)Mini-CEX考核中會逐漸增加人文關(guān)懷的意識。

3.2.4 及時問卷反饋 在教學(xué)的過程中反饋是一個總結(jié)反思的過程。我科教研室此次在中醫(yī)版Mini-CEX考核后加入了教師及學(xué)生的反饋問卷。通過分析問卷我們發(fā)現(xiàn)，帶教老師在考核過程中從學(xué)生的不足方面中發(fā)現(xiàn)教學(xué)中存在的問題并不斷改進(jìn)；而學(xué)生通過考核，在接觸真實(shí)患者的過程中，發(fā)現(xiàn)自己的不足，重新修正自己的學(xué)習(xí)方法，同時通過自學(xué)及典型病例的學(xué)習(xí)，提高臨床實(shí)踐技能，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)。

綜上，醫(yī)學(xué)教育不同于其他教育，不僅要求學(xué)生掌握扎實(shí)的理論知識，更需要培養(yǎng)他們解決實(shí)際問題的能力，而臨床實(shí)踐就是讓醫(yī)學(xué)生們成為合格臨床醫(yī)生的橋梁。此次是我科教研室首次使用Mini-CEX的教學(xué)方式，通過考核過程的評價、反饋，帶教老師“以評促教”，實(shí)習(xí)同學(xué)“以評促學(xué)”，實(shí)現(xiàn)共贏。未來我們將在結(jié)合醫(yī)院的實(shí)際診療活動的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步完善中醫(yī)版Mini-CEX的評估細(xì)則，提升我科教學(xué)內(nèi)涵，不斷完善我院醫(yī)教評價體系，以期最終為實(shí)現(xiàn)“健康2030”的目標(biāo)而培養(yǎng)出更多理論與實(shí)踐技能過硬的中醫(yī)醫(yī)學(xué)生。