曾江華，胡明君，冉漢清，趙 陽，楊友銀，張 勇，鄧中華,劉月明

(1.遂寧市第一人民醫(yī)院創(chuàng)傷顯微外科，四川 遂寧 629000；2.深圳市龍華區(qū)中心醫(yī)院燒傷整形科，廣東 深圳 518110)

足背皮膚由于軟組織菲薄，一旦缺損常伴肌腱及骨組織外露，皮瓣移植修復是這類損傷的主要治療方式。傳統(tǒng)的脛后動脈穿支皮瓣、腓動脈穿支皮瓣及腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣由于蒂較短、旋轉(zhuǎn)點較高等特點，僅適用于修復踝關節(jié)周圍及后足創(chuàng)面[1-2]，且這些皮瓣局部臃腫，大部分需要二期修薄，增加了患者住院次數(shù)和經(jīng)濟負擔。游離皮瓣不受蒂部限制，可修復任何足部創(chuàng)面，但存在手術時間長、顯微技術要求高、操作復雜、風險高等缺點，很難在基層醫(yī)院開展[3-5]。近年來，隨著顯微外科技術的發(fā)展、對解剖認識的深入，低位旋轉(zhuǎn)點外踝上穿支皮瓣由于穿支血管恒定、轉(zhuǎn)移靈活等特點，日漸受到臨床醫(yī)生的青睞，成為踝周及足部皮膚軟組織缺損的理想供應皮瓣。本研究探討低位旋轉(zhuǎn)點外踝上穿支皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損創(chuàng)面的效果，旨在為足背皮膚軟組織缺損的修復提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2018年10月至2020年10月在我院應用低位旋轉(zhuǎn)點外踝上穿支皮瓣修復足背皮膚軟組織缺損的患者15例，其中男11例，女4例；年齡40～72歲，平均52歲；致傷原因：車禍傷8例，重物砸傷4例，慢性感染3例。皮膚軟組織缺損面積為3 cm×4 cm～5 cm×8 cm，皮瓣面積為4 cm×5 cm～6 cm×9 cm。

1.2 方法

創(chuàng)面準備：通過清創(chuàng)、換藥、負壓吸引等局部治療控制感染，待創(chuàng)基條件改善后采用低位旋轉(zhuǎn)點外踝上穿支皮瓣進行修復。

皮瓣設計：術前采用多普勒超聲血流探測儀在下脛腓聯(lián)合中點與腓骨頭前緣的連線探測腓動脈各前穿支發(fā)出的位置并進行標記。一般在外踝尖上4～5 cm處可探測到腓動脈外踝上穿支，以該穿支作為皮瓣的供血源，兩穿支的連線為皮瓣中軸線，旋轉(zhuǎn)點設計在跗骨竇附近，旋轉(zhuǎn)點至創(chuàng)緣近側(cè)緣的距離為皮瓣蒂的長度，根據(jù)受區(qū)創(chuàng)面布樣形狀設計皮瓣。蒂部根據(jù)足背腫脹情況設計1～1.5 cm寬的皮條，旋轉(zhuǎn)點遠端皮條在皮下分離，形成類似螺旋槳皮瓣的小槳。皮瓣均通過明道轉(zhuǎn)移。

皮瓣切取：沿設計線切開皮瓣前側(cè)緣，于深筋膜下向后掀起皮瓣，將趾長伸肌向內(nèi)牽開，暴露穿支，觀察其走行、管徑及與周圍血管的吻合情況，根據(jù)具體情況適當調(diào)整皮瓣位置。在解剖皮瓣遠端時可根據(jù)皮瓣大小或是否重建受區(qū)感覺等情況切取或保留腓淺神經(jīng)。切開皮瓣后緣時需緊貼腓骨骨膜銳性剝離，以免損傷穿支。皮瓣前后緣及蒂部游離會師完成后使用血管夾夾閉腓動脈終末穿支發(fā)出升支和降支的近端(穿支干部)，松開止血帶，觀察皮瓣血運良好后結(jié)扎穿支。所有患者均沿設計線切開明道，并適當游離以增加隧道容積，將皮瓣經(jīng)明道轉(zhuǎn)移至受區(qū)，皮瓣小槳覆蓋蒂部，避免術后形成貓耳，影響美觀。供區(qū)直接關閉或游離植皮修復。

術后處理：術后患者臥床休息1周，適當抬高患肢促進靜脈回流，常規(guī)抗感染、預防血栓、紅外線烤燈照射及換藥等治療，術后2周拆線。

1.3 觀察指標

出院后通過門診、電話及微信隨訪6個月，觀察患者術后創(chuàng)面愈合時間、皮瓣外觀、皮瓣質(zhì)地及滿意度等指標，并評價臨床療效。

2 結(jié)果

2.1 患者術后情況

本組15例患者術后皮瓣均存活，血管位置恒定，皮瓣色澤紅潤無青紫；術后3 d傷口少量滲血，術后2周傷口愈合拆線。其中1例患者傷口感染，經(jīng)換藥后愈合，術后1周拆除植皮加壓包，植皮均存活。隨訪期間皮瓣均存活，供區(qū)完全愈合，外觀色澤與周圍皮膚相近，不臃腫，彈性好，質(zhì)地好，患者滿意度高。

2.2 典型病例

患者,男，56歲，因車禍傷致足背皮膚軟組織缺損伴骨肌腱外露(圖1a)，經(jīng)清創(chuàng)及負壓吸引覆蓋創(chuàng)面，1周后拆除負壓引流裝置，待創(chuàng)基新鮮后行皮瓣修復。根據(jù)創(chuàng)面大小及形狀，于小腿前外側(cè)設計面積為4 cm×6 cm的皮瓣，供區(qū)取全厚游離皮片移植(圖1b、c)；術后1周皮瓣及供區(qū)植皮完全存活(圖1d)；術后6個月皮瓣無臃腫，質(zhì)地及彈性與足部皮膚相近，皮瓣及供區(qū)外觀良好(圖1e)。

a：足背皮膚軟組織缺損創(chuàng)面；b：皮瓣設計；c：皮瓣切取游離；d：術后1周皮瓣存活良好；e：術后6個月皮瓣及供區(qū)外觀良好圖1 典型病例

3 討論

外踝上穿支皮瓣目前已被廣泛用于足踝部創(chuàng)面的修復。隨著對穿支皮瓣技術及解剖基礎的深入研究發(fā)現(xiàn)，腓動脈終末穿支于外踝上4～5 cm發(fā)出，其穿過骨間膜后分為上行支(淺支)和下行支(深支)。上行支在趾長伸肌與腓骨短肌的肌間隔中上行一段距離后即穿出深筋膜至皮下，供應小腿前外側(cè)下1/2的皮膚；下行支則沿腓骨短肌的前緣向外踝前方下行，與跗外側(cè)動脈、跟外側(cè)動脈、足底外側(cè)動脈之間形成豐富的血管交通吻合[6-7]。這是將傳統(tǒng)外踝上皮瓣旋轉(zhuǎn)點下移的解剖學基礎，使其成為修復前足、中足創(chuàng)面的理想皮瓣。近年來，不少學者在皮瓣切取、蒂部處理等方面進行改良，取得了較好的臨床療效[8-10]。帶蒂皮瓣旋轉(zhuǎn)點扭曲、卡壓是影響皮瓣存活的關鍵因素，我們受到螺旋槳皮瓣的啟發(fā)，對皮瓣旋轉(zhuǎn)點進行改良，將皮瓣旋轉(zhuǎn)點遠端皮膚自皮下游離，形成1～2 cm長的小槳，將小槳旋轉(zhuǎn)覆蓋蒂部可明顯增加蒂部容積，減少卡壓的發(fā)生，且可避免術后蒂部形成貓耳，影響美觀。傳統(tǒng)外踝上穿支皮瓣由于旋轉(zhuǎn)點在外踝上5 cm附近，逆行修復足踝創(chuàng)面后需常規(guī)使用石膏制動，以避免血管蒂受到牽拉影響血供。即使低位旋轉(zhuǎn)點外踝上穿支皮瓣旋轉(zhuǎn)點下移至跗骨竇附近，仍有學者術后常規(guī)使用石膏托將踝關節(jié)固定在背伸外翻位[11]。我們認為旋轉(zhuǎn)點下移至跗骨竇附近已過踝關節(jié)水平，踝關節(jié)活動不會造成蒂部牽拉，無需石膏制動。因此，本組病例均未采取石膏制動，術后次日患者即開始進行踝關節(jié)功能鍛煉。

目前對于血管蒂部是否攜帶皮條仍存在爭議。有研究認為，根據(jù)穿支皮瓣理論將血管蒂裸化并不影響皮瓣血供，且通過暗道轉(zhuǎn)移瘢痕更小，符合現(xiàn)代美學要求[10-12]。也有研究認為，外踝上穿支血管下行支管徑纖細，攜帶皮條不僅可防止血管蒂受到牽拉，還可增加皮瓣靜脈回流，且經(jīng)明道轉(zhuǎn)移后可以大大增加隧道寬松度，防止血管蒂卡壓[13]。我們認為根據(jù)穿支皮瓣理論，穿支伴行靜脈完全可以滿足皮瓣靜脈回流，攜帶皮條與否取決于受區(qū)足背周圍皮膚儲備情況。多數(shù)患者足背損傷后都會存在足背腫脹情況，對于此類足背皮膚儲備量少的患者，推薦攜帶1～1.5 cm寬的皮條，以增加隧道寬松度。

腓淺神經(jīng)起源于腓總神經(jīng)，沿小腿外側(cè)肌間隙向下方跨踝關節(jié)至足背為足正中神經(jīng)，沿途發(fā)出返支、前內(nèi)側(cè)支和后外側(cè)支，分布于小腿中、下1/3外側(cè)皮膚。而小腿中、下1/3外側(cè)皮膚營養(yǎng)血管來源于腓淺動脈、腓動脈肌間隙穿支、足背動脈皮支。這些血管于皮下與皮神經(jīng)營養(yǎng)血管在神經(jīng)內(nèi)外形成豐富的節(jié)段鏈式血管網(wǎng)，是皮神經(jīng)營養(yǎng)皮瓣的解剖學基礎。研究表明，在切取皮瓣時攜帶腓淺神經(jīng)可以明顯增加皮瓣血供，形成跨區(qū)供血，擴大皮瓣切取面積[14-15]。也有學者主張將腓淺神經(jīng)與受區(qū)皮神經(jīng)吻合重建感覺功能[16]。切取腓淺神經(jīng)后會造成神經(jīng)支配區(qū)域感覺麻痹，但足背為非負重區(qū)域，是否重建感覺無明顯實際臨床意義[12]。有研究表明，吻合神經(jīng)的皮瓣僅是提高了兩點辨別覺，對痛溫覺及觸覺的恢復無實際意義[17]。因此，我們認為皮瓣面積較大時，推薦切取腓淺神經(jīng)。

綜上，低位旋轉(zhuǎn)點外踝上穿支皮瓣雖可能因損傷腓淺神經(jīng)而造成支配區(qū)域感覺麻痹，但其具有血供可靠、不損傷主干血管、成活率高、操作簡單、供受區(qū)質(zhì)地相近、皮瓣不臃腫等優(yōu)點，仍不失為修復足背皮膚軟組織缺損的理想皮瓣。